化工危险化学品泄漏事故应急演练方案附化工事故案例汇编.docx

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化工危险化学品泄漏事故应急演练方案附化工事故案例汇编

化工危险化学品泄漏事故应急演练方案

1、演练组织

组长：

（）

副组长：

（）

组员：

（司机）

2、演练方案

A、按照要求我公司人员、车辆在东部待命区待命，演练开始按照区负责人的指令，向核心事故区快速行驶，距离罐车约100米左右（警戒点）停下，两名应急处理人员穿防化服、戴氧气呼吸器进入事故现场对倾斜罐车查看，并报告查看结果：

无罐体泄漏现象（返回到停车点向组长报告）。

B、当吊车在起吊罐车时有大量白烟喷出，氨罐车发生泄漏，消防人员及时赶到，利用消防车、雾化水枪对泄漏气氨实施喷淋雾化吸收，阻止气氨的扩散蔓延。

与此同时，我公司两名应急处理人员穿防化服，、氧气呼吸器，携带梯子、专业堵漏工具，对罐车顶部泄漏点进行堵漏，经过和消防部门的协作配合，泄漏点被成功封堵，并及时将结果报告组长、核心事故区负责人。

C、堵漏成功。

在核心事故区负责人的指令下，撤离至西部待命区等待演练结束后的检阅。

D、说明：

由于氨罐车还没有到位，泄漏点位置还不能确定，暂假定在安全阀与罐体短接处。

可采用木塞、也可做模具利用堵漏器封堵。

如用堵漏器，需要对管道尺寸确定，并做好模具。

化工有限责任公司

事故案例汇编

1、1981年事故………………………………………………1

2、1983年事故……………………………………………1-3

3、1985年事故……………………………………………4

4、1988年事故……………………………………………7-8

5、1989年事故……………………………………………8

6、1990年事故…………………………………………9-11

7、1991年事故…………………………………………11-13

8、1992年事故…………………………………………13-14

9、1993年事故…………………………………………15-16

10、1994年事故………………………………………17-20

11、1995年事故………………………………………20-22

12、1996年事故………………………………………23-26

13、1997年事故………………………………………27-36

14、1998年事故………………………………………37-42

15、1999年事故………………………………………42

16、2000年事故………………………………………43-45

17、2001年事故………………………………………46-47

18、2002年事故………………………………………48

19、2003年事故………………………………………49-50

20、2004年事故………………………………………51

21、2005年事故………………………………………52-59

22、2006年事故………………………………………59-63

23、2007年事故………………………………………64-65

24、2008年事故………………………………………66-67

25、2009年事故………………………………………68-69

26、2010年事故………………………………………71-74

“12.23”煤气倒流鼓风机爆炸事故

一、事故经过

1981年12月23日一班小夜班，接班后气量一直较充足，一直是3台炉子生产。

晚9：

20分，开始清1＃炉，9：

45分清炉结束。

由于气柜富余（400m3）H2含量较高，一直在做回收工作，所以1＃炉没开。

约9：

50分，听到鼓风机爆炸，就打了停车铃。

当时气柜在390m3，王某到鼓风机房检查回来讲鼓风机房烟大，随后陆某来到鼓风机房检查发现1＃、2＃风机损毁严重，3＃、4＃风机正常，就告诉马某不要停车，当开4＃炉时，发现风管冒白烟，便停掉3＃风机，造成全厂停车。

二、原因分析

由于系统阻力大，造成煤气倒入空气总管，形成混合性爆炸气体。

因风叶运转形成静电摩擦而引发爆炸。

三、事故教训及防范措施

1、首先控制系统阻力不使超高；

2、每班要检查坐板阀位动作并加以记录；

3、每天测量阻力并加以记录；

4、每小时排放一次气柜水封。

错加添加剂全厂停车事故

一、事故经过

1983年8月30日三班上小夜班，调度员曹某在班前会上讲了白班合成升温情况，并安排了小夜班开车要注意的事项。

本次接班因白班压缩机严重缺水而处于停车状态。

接班后，主操袁某安排副操张某和陈某去仓库领冰醋酸。

领酸时由于仓库管理人员工作失职，开好票据后，告诉他们冰醋酸就在铁水缸旁边，而自己没亲临现场发货，结果拉错了货。

回去打开后，也产生过怀疑，怎么没闻到醋酸味？

由于当时冰机在排污，现场氨味很浓，闻不到醋酸味也没在意，就这样稀里糊涂地加了进去。

过了两个小时，张某发现液位看不住，且液位计内有沫，与以往加酸反应不同，便再次去看桶内剩余的溶液，才发现不是冰醋酸，而是一种添加剂，但为时已晚。

精炼气把泡沫带入合成系统，被迫全厂停车。

二、事故原因

1、仓库管理工作不到位。

仓库保管员张某工作失职，发货时没有亲临现场进行校对；

2、操作人员工作不精心。

尽管产生怀疑，但还是稀里糊涂的加了进去，没能控制事故的发生；

3、车间在现场管理方面也存在一定的疏忽。

三、事故教训及防范措施

1、加强仓库管理人员工作的培训，努力提高其敬业精神；

2、严格仓库管理制度，进出物品要认真校对；

3、加强操作工的业务学习，提高工作责任心。

因煤气发生炉爆炸而造成的伤害事故

一、事故经过

1983年元月2日晚23时18分左右，在停炉给3＃煤气炉加煤时，煤斗刚离开炉口，炉口便发生爆炸。

在没检查其他部件是否被炸坏的情况下，便盖炉恢复正常制气。

刚送风，便发现3＃炉下面过热器灰门被炸开，漏气严重，便急忙通知三楼停炉。

停炉后，班长钱某、维修工孙某、操作工栗某来到过热器旁检查，这时调度员袁某也来到现场。

看后，便组织人员抓紧时间把灰门焊好，避免停机减量，同时他亲自下手帮助盖灰门，未等盖好，便再次发生爆炸，当场造成四人不同程度的烧伤，其中袁某、栗某伤势严重。

二、原因分析

1、煤气发生倒流，倒入高温炉内，是此次爆炸事故的原因分析。

2、对设备存在的问题检查不到位。

在炉口发生爆炸后，为避免影产，在没仔细检查引发爆炸原因的情况下，便盖灰门，急于恢复生产。

三、事故教训及防范措施

1、针对倒气问题，经研究不采用蒸汽引爆方法，而采取点明火在炉口引爆，等炉口煤气点着后再加煤，加完煤后，再引着炉子，最后将炉盖盖好，即可恢复正常生产。

此方法经过一段时间的试行，非常可取。

2、加强现场漏点检查，发现隐患要及时消除。

“8.22”死亡事故

一、事故经过

1983年8月22日上午7：

00左右，煤场领导安排葛某负责用机械筛筛小块煤堆高（因当时进的煤较多，煤场较小，不堆高，就无法堆放其它煤），工作一个小时后，煤堆高度已达到皮带输送机高度，不能再继续堆高，葛某想把输送机伸臂再提高一些好继续筛。

于是他用B型三角皮带拴在机子升降器的活动点上，用葫芦提升，当伸臂又升一米多高即停止再升，正准备离开机架时，突然三角皮带被拉断，伸臂落到煤堆上，葛某被夹在机械中，腹部受伤，当即抢救出来，送医院治疗，一周后有所好转，不料泌尿系统发生病变，这时经医院同意转蚌埠医院治疗，不幸于9月2日死亡。

二、原因分析

1、葛某用三角带代替钢丝绳，违反起重吊装有关规定要求，是事故发生的原因分析。

2、个人安全意识和防护意识不强，缺乏必要的危险有害因素辨识能力。

三、预防措施

1、加强安全意识和技术素质教育，提高危险有害因素的辨识能力；

2、严禁用三角带代替钢丝绳等违反起重作业规定的行为等有关要求，对起重人员进行相应的安全操作培训。

移动电风扇而造成的伤害事故

一、事故经过

1983年8月7日上午，原机修车间张某接车间安排给河南夏邑修解放牌柴油汽车。

全车已基本修好，还有离合器没有修。

送修人员心情急躁，想早点修好，便恳求他们星期天加班修。

经车间研究后答应了他的要求。

于是决定让张某、燕某、刘某、胡某四同志星期天正常上班，并争取当天修好。

干到中午11时许，由于又累又热，便打开风扇乘凉，因风向不对，张某在没切断电源的情况下，便用右手移动风扇架，左手握住风扇罩进行移动调整，在调整的过程中，左手的无名指和小指被风扇叶切伤。

在几个人的搀扶下，及时送县医院进行了缝合包扎处理，由于是星期天，再加上当时的医疗水平有限，无法接指，随后便急忙护送去蚌埠市医院救治。

二、原因分析

1、违章作业。

在电源没切掉的情况下，调整风扇；

2、个人的安全意识淡薄，工作中粗心大意；

3、车间平时对职工的安全教育不够。

三、事故教训及防范措施

1、严格现场管理，杜绝违章作业；

2、加强员工的安全知识教育，提高员工的自我保护能力。

“7.22”造气5#炉爆炸事故

一、事故经过

1985年7月22日，全厂进行有计划地停车小修，停车后，几台炉子均处于热备用状态，关汽包出口阀，开放空阀卸压。

下午准备开5#炉，就把放空阀关上，却忘记了打开汽包出口阀，致使夹套锅炉产生的蒸汽送不出去，加上安全阀失灵，压力不断升高，约16：

50夹套锅炉发生爆炸，大量热水和炽热的煤块喷出，将操作工程某、秦某、盛某等四人烫伤。

其中程某经抢救无效死亡。

二、原因分析

1、在开炉准备阶段，按正常操作程序关闭放空阀，没有打开出口阀，致使夹套锅炉憋压，违章操作是该事故发生的原因分析；

2、安全附件不完好，夹套超压不能及时排泄，安全阀起不到应有的作用；

3、当夹套发生爆炸时，大量的水蒸气与炽热的炭发生化学反应，生成水煤气，继而发生化学性爆炸，增强了爆炸的威力，致使事故扩大，是致人伤害的直接原因。

三、预防措施

1、加强操作管理，严格执行安全操作规程，杜绝违章作业。

2、加强设备管理，定期对安全附件校验，确保安全附件起到应有的作用。

3、定期对在用的夹套进行检测，发现腐蚀、减薄、鼓包问题及时处理。

4、加强安全知识、安全意识教育，提高安全生产的自觉性和良好的安全生产意识。

“7.17”灼烫事故

一、事故经过

1987年7月17日，原锅炉车间准备开1#锅炉、停2#锅炉进行清理水垢和测厚，13：

40左右1#炉开始供汽，正式停2#炉并关闭主汽阀，打开一个安全阀卸压。

14：

40将炉排上的余火走净，约17：

00车间副主任（分管设备）的赵某带领3名维修工拿着工具到炉顶拆人孔螺丝。

这时又把另一只安全阀打开排放，发现无汽，但温度较高，随采取边进水、边排污降温，经几次拆卸人孔盖仍未打开，这时炉上只有赵某一人，他把绳子拴好开始捣人孔盖，只听一声响，蒸汽和热水从人孔盖喷出，将赵某烫伤，赵被烫伤后，下梯子时因看不见而掉下来，造成右小腿骨折。

二、原因分析

1、卸压后，采取了边进水、边排污降温的方法，由于炉内温度较高，进水迅速汽化，产生大量蒸汽。

在捣人孔大盖时大量热水和蒸汽外喷是造成赵某烫伤的直接原因。

2、赵某在没采取安全措施，又无人监护的情况下，用捣击的方式开启人孔大盖，属严重违章行为，在大量蒸汽外喷烫伤后，下梯子时又被梯子卡住造成腿骨骨折，是事故发生的原因分析。

三、预防措施

1、拆卸人孔大盖时，严禁带压；

2、对高温炉进行冷却，应将排污阀、卸压阀打开，严禁炉内外产生较大的压差；

3、严禁违章捣击人孔大盖，工作中要有人安全监护，要有抢救后备措施。

杜绝违章指挥和违章作业。

4、加强安全教育，提高遵章守纪的自觉性和对危险性因素的辨识能力。

“3.11”高处坠落事故

一、事故经过

1988年3月11日，电气车间在改配电室锅炉线路时，16：

00左右，为了抢时间、争速度，在没有办证、没有采取措施和无人监护的情况下，电工曹某爬梯子登电线杆作业，曹本人也未系安全带，期间梯子突然下滑，曹随即坠落在水泥地上，致使其左腿膝盖骨粉碎性骨折和面部受伤。

二、原因分析

1、登高作业未系安全带，作业过程中梯子突然下滑是造成事故的原因分析；

2、本人在施工作业中未能严格按制度办理登高作业证，又无人监护帮助扶梯子，属严重违章作业行为。

三、预防措施

1、严格落实检修、登高作业等有关安全规程，登电线杆作业必须系好安全带，梯子要有人安全监护。

2、加强员工安全意识、安全法规的培训，提高安全意识和遵章守纪的自觉性。

“7.23”烧伤事故

一、事故经过

1988年7月23日，联合车间对精炼再生器进行大修工作，在没有办理进入容器许可证又未采取必要的安全措施的情况下，操作工谢某就带铁质工具进入再生器内进行作业，约9：

00左右因铁质工具撞击器壁产生火花，引起爆燃，致使作业人员谢某全身大面积烧伤。

二、原因分析

1、检修设备时，对存在的危险性因素认识不足，不知道原料气中的乙炔、乙烷可以和铜液反应产生易燃易爆物质乙炔亚铜，当乙炔亚铜干燥时遇明火、撞击极易发生爆燃。

2、没有办理进入容器安全许可证，没有采取相应的防护措施。

三、预防措施

1、严格进入容器检修的审批手续；

2、检修设备时要对存在的危险性因素进行分析，并制定相应的措施；

3、加强业务和安全知识的培训，提高辨识危险性因素的能力。

“12.25”硫酸灼伤事故

一、事故经过

1989年12月25日，热电车间在用卸酸泵把槽车罐内的浓硫酸向硫酸贮槽内卸酸时，由于抽不到酸，就判断槽车罐的出口阀堵了。

再生工何某和一名维修工就用氧气瓶的气压进行吹堵。

在阀门吹通拔下氧气带的瞬间，残余的气压连同硫酸一同喷了出来。

浓硫酸喷到了何某的脸上和脖子上，造成伤害。

二、原因分析

1、硫酸具有强腐蚀性，处理堵塞时，应考虑用相应的捅堵器材进行捅堵；用氧气直接吹堵，应考虑进行氧气的安全卸压，防止硫酸向外喷泻。

2、自我安全保护意识差，在进行危险作业时，应采用耐酸碱手套和相应的防护面罩，防止有害物质外溅，造成烧伤。

三、事故教训及防范措施

1、现场操作时，要严格执行操作规程，杜绝违章操作；

2、操作有毒及强腐蚀介质时，要严格执行劳保穿戴规定；

3、加强安全教育，提高员工的安全意识和自我防护意识。

“2.5”窒息死亡事故

一、事故经过

1990年2月5日凌晨，热电车间1＃锅炉（现为5＃锅炉）因煤湿且天气寒冷，致使煤上冻，在煤仓中形成棚仓现象。

操作工在给煤机处始终找不到合适的处理办法。

后工段因蒸汽跟不上将面临减负荷生产。

当班主操作蔡某随即向锅炉班长汇报，班长邓某接到汇报后未向当班值长汇报便安排操作工秦某带三名临时工前去煤仓处理。

他们进入煤仓，忙用钢钎及铁棍进行捣煤。

此时，蔡某觉得不妥，又向值长汇报。

值长张某急忙到煤仓处查看。

为安全起见，张某要求秦某等人系上安全带，而当时岗位未配安全带。

张某随即从配电室里找来废旧的电缆线和麻绳系在他们的腰上。

此时煤仓至给煤机处已形成较大的悬空，当秦某等人正在努力向下捅煤时，煤仓突然坍塌，两名正在捅煤的临时工随之下坠，由于惯性大，系在身上的电缆线被拉断，两临时工被埋入煤榴子中，调度及车间领导急忙掉来值班电焊工用气割将煤溜子割开，将两人从煤榴子救出，经抢救无效，窒息死亡。

二、原因分析

1、经现场调查取证分析，这是一起因严重违章造成的死亡事故；

2、煤棚仓后，班长邓某安排他人处理，而自己却没到现场，对存在隐患认识不足，缺乏对危险、危害因素的辨识能力。

属于严重的违章指挥行为；

3、值长张某在查看现场后，在没有安全带的情况下，用旧的电缆线充当安全带，张某虽有一定的安全意识，但对隐患的认识不足，没有考虑到麻绳及旧电线的安全可靠性；

4、员工的安全意识差，经验不足。

在处理问题中，只考虑到生产，忽视了安全，认识不到这样处理蓬煤存在着潜在的危险。

三、事故教训及防范措施

1、加强对临时工的安全教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，提高危险、有害因素的辨识能力和自我保护能力；

2、加强对管理人员的安全培训，提高管理人员的安全管理技能，杜绝生产中的违章指挥和违章作业；

3、劳保用具使用要规范，不可随意替换。

4、对煤仓进行技术改造，采取在煤仓上部布置花篦子，可防止人员与棚煤一同滑落，杜绝此类事故的发生。

“洗网”作业造成一人轻伤

一、事故经过

1990年3月24日9：

30左右，2#碳化离心机操作工周某，在分离完2#离心机的化肥后，进行“洗网”作业。

她停掉主机电源后，未等转动部件停稳，便随即拿来铲子进行洗网作业。

当她把铲子伸入离心机的虑网上清除化肥时，铲子随即被甩出并碰到她的右前额处，造成轻伤。

二、事故原因

1、旋转设备转动易发生机械伤害，离心机没有停稳即开始洗网作业；

2、个人安全防护意识不强，凭经验操作，违反离心机岗位安全操作规程；

3、同岗人员没有及时制止其违章行为。

三、预防措施

1、严格执行离心机的安全操作规程；

2、离心机没有停稳严禁进行“洗网”作业；

3、加强安全教育，增强安全意识，落实“三不伤害”。

“7.24”多人烧伤事故

一、事故经过

1990年7月24日，厂部计划停车检修，早晨6：

30左右，合成车间在检修塔外换热器时，在没有用惰性气体置换且塔内有余压的情况下，用铁质工具撬大盖，因铁质工具撞击产生火花而发生爆炸，致使正在检修的周某、葛某、郑某等7人烧伤。

二、原因分析

1、压力没有卸掉，留有余压；

2、没有采取惰性气体置换；

3、用铁质工具撬击大盖，产生火花；

4、检修置换责任分工不明确、协调混乱。

三、预防措施

1、检修压力容器一定要确保压力卸掉，用符合要求的盲板进行隔离；

2、易燃易爆气体容器一定要置换合格，符合动火要求；

3、遇有易燃易爆介质，在撬击大盖时要用铜质工具或用抹黄油的铁质工具，防止产生火花。

4、加强安全意识和检修规程的培训。

移动电扇造成一人轻伤

一、事故经过

1991年7月29日中班19：

00左右，当班操作班长赵某在巡检到2#变换岗位时发现4#泵电机温度较高，当时电机降温用的电扇在6#泵上且电机温度并不高。

于是就移动电扇到4#泵上进行电机降温，在移动电扇的过程中，飞速旋转的叶片打在其左手中指上，造成伤害。

二、事故原因

1、移动电扇前没停电源；

2、防护网存在缺陷，左手中指插入护网中（个人没有意识到）；

3、个人安全意识差。

三、预防措施：

1、移动电动器件时应先停电源，确认风扇停止运转后方可搬运；

2、加强对防护网的维护保养；

3、岗位人员有责任及时制止其违章行为；

4、加强安全教育，增强安全意识。

一起吊装作业造成的伤害事故

一、事故经过

1992年2月2日上午9时许，脱碳车间技改安装ø325管道，由起重吊车配合安装。

由于受其他管道、平台等设备的限制，起吊空间非常狭小，给起吊带来一定的困难。

在起吊管道的过程中，由于管道的碰撞，致使ø325管道滑移，造成安装队丁某左手受伤。

二、事故原因

1、ø325管道捆绑不牢，致使管道高空滑落；

2、施工人员没有远离起吊物；

3、作业人员的安全意识淡薄；

4、施工现场空间狭小，造成起吊有难度；

三、事故教训及防范措施

1、严格执行起重作业的有关规定，对不符合起吊条件的禁止起吊；

2、加强起重作业人员的安全教育，提高安全作业技术水平；

3、起重作业应有专人指挥，统一协调。

“12.5”物体打击事故

一、事故经过

1992年12月5日，全厂正在忙于大修，尿素车间也不例外。

这天，开始对尿素合成塔进行检修。

在班前会上，车间主任蒋安龙对检修项目及人员分工进行了安排，并对检修期间的安全工作及劳动纪律作了强调。

上午的一切都干得不错。

吃过午饭，大伙便又投入到检修的热潮中。

下午继续拆卸塔顶大盖的螺丝。

在组长杨成立的带领下，大伙喊着号子，使劲的用晃锤撞击着螺丝，一下、二下……在拆第八颗螺丝时，稍微调整了一下晃锤的高度，就在又开始撞击时，程某的右手小手指被挤在扳手的把柄上，后经医生诊断为粉碎性骨折。

二、事故原因

1、用具本身存在一定的安全隐患，拆卸高压螺丝使用晃锤，砸偏、砸滑、或稍有配合不当等，容易造成伤害；

2、工作中注意力不集中，个人的安全意识淡薄，把手伸到易受挤压部位。

三、事故教训及防范措施

1、加强检修期间的安全管理及现场监督工作；

2、对存在的隐患要及时整改；

3、加强安全知识学习，树立较强的安全意识，工作中时刻牢记安全；

4、集体作业注意相互之间的协调，互相提醒。

“3.5”中毒事故

一、事故经过

1993年3月5日，我厂1＃系统计划停车检修。

上午11时许，有人发现1＃脱硫塔距地面12米高处检修平台（脚手架竹笆面）一名维修工在更换进口氨水管法兰石棉垫时，头晕、心悸，有中毒现象。

为防止上下输送中毒人员时出意外，采取用救护担架、悬挂固定安全带的方式，用吊车将其从高处接回地面，并及时送医院进行治疗。

二、原因分析

1、检修中选用的防护面具不合适（尺寸偏大，包裹不严）；

2、检修时间长，且人站在有毒物挥发的下风口。

三、事故教训及防范措施

1、对检修有毒介质部位，一定要严格清洗、置换，经分析合格，方可检修；

2、选用的防护器材一定要符合要求；

3、对有可能挥发的有毒气体，检修时人应站在上风向；

4、如若是有毒、有害部位检修，工作30分钟必须换人。

“5.9”熔融泵爆炸事故

一、事故经过

1993年5月9日，一班上中班。

接班时因四班造粒喷头堵，蒸发打循环，2＃熔融泵有轻微泄漏。

20：

30分，熔融泵填料泄漏严重，不得不做倒泵处理。

操作工倒开1＃泵后，正在向刚停下的2＃泵加水时，只听“嘭”的一声，2＃泵发生爆炸，泵体四分五裂，电机向西飞出三四米远，泵壳向东飞出有几米，与系统相连的管道被拉弯变形，保温夹套内的不锈钢管也被抽瘪。

所幸没有造成人员伤亡。

二、事故原因

倒泵时工艺条件发生了变化。

开备用泵时，原运行泵进料减少，管道及泵体内游离氨增加，加上破真空时少量空气的进入，极易形成爆炸气体。

遇到轴摩擦热或叶轮与泵体之间的摩擦热或火花而引发爆炸。

三、事故教训及防范措施

1、要严格控制工艺指标。

破真空时，可以不从真空罐处，而是用调节喷射泵蒸汽量的大小或水抽真空时调节水量的大小来调节真空度，严防空气进入系统；

2、操作时，一定要精心，控制好液位，防止泵抽空；

3、加强巡检，对泵的故障及异常响声要及时消除；

4、维修工在检修时，要保证装配质量。

特别是轴瓦之间、叶轮与泵头之间的间隙一定要调整适当；

5、熔融泵冷却水的大小要开适当；

6、要保证轴瓦之间的良好润滑；

7、要保证泵体及电机有良好的接地装置，防止静电的产生。

1＃合成计量瓶爆炸事故

一、事故经过

1994年5月12日中班，1＃合成触媒升温还原进入出水阶段。

22时45分当班操作工徐某、陈某、班长李某（同时为当班触媒升温还原监护人），三人同时去放水。

放水时，陈某看计量瓶压力，徐某控制放水，李某现场监护。

放水过程计量瓶压力控制在0.5MPa以下。

放水结束后，徐某关氨分放水阀进行过磅计量，过磅后，开计量瓶出口阀往精炼压氨水，并取样分析氨含量。

压完后，徐某关计量瓶出口阀及取样阀，李某拿水样分析氨含量。

约23：

30分左右，计量瓶发生爆炸。

二、事故原因

1、计量瓶放空阀关闭而进口阀未关到位，造成瓶内压力升高，发生爆炸；

2、对放水的操作规程及技术要求规定不明确；

3、现场监护不到位，检查不仔细，未发现阀门未关到位。

三、事故教训及防范措施

1、对安全附件要定期进行校验，安全装置不齐全的设备不准使用；

2、严格执行操作规程，明确技术要求；

3、作业时要分工明确、责任到人；

4、加强作业时的巡检及安全监护工作，发现问题，及时消除。

2＃锅炉停车事故

一、事故经过

1994年7月11日，原2＃锅炉操作工姜某发现2＃炉东边有夹板脱落，当即向班长汇报。

班长徐某随即安排维修工准备夹板，以备更换。

12日0：

55分开始换夹板，值班维修工信某用1＃炉改造后的夹板（改造后的和改造前的不一样）换上2＃炉夹板。

当2＃炉运行时，新