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肝癌诊疗指南汇编
肝癌诊疗指南
第一节 肝癌的诊断
一、症状和体征
肝癌起病多较隐匿,早期常缺乏明显的临床表现,一旦出现典型临床症状时,通常已属于中晚期肝癌。
(一)症状
肝癌早期常无明显的症状。
临床期肝癌症状虽多,但无特异性,通常发展迅速,且不易为一般治疗所缓解。
肝癌的常见症状有肝区痛、腹部包块、纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、右肩酸痛等。
1.肝区痛 多为肝癌的首发症状。
可因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、肝癌侵犯包膜或癌结节破裂出血等所致。
多位于剑突下或右肋部,呈间歇性或持续性钝痛或刺痛,呼吸时加重或表现为急腹痛。
若肿瘤位于肝右叶膈顶部,则疼痛常可放射至右肩或右背部;如位于肝左叶,则较早出现中上腹胀痛,偶可出现左季肋部或背部疼痛;如癌肿位于肝实质深部,一般很少有疼痛。
肝区突然剧痛伴有肝区触痛或腹膜刺激症状,常为肝包膜下出血或肝癌破裂的表现。
2.消化道症状 常见有纳差、恶心、腹胀及腹泻等,以纳差和腹胀最常见。
常与肿瘤压迫或累及胃、肝导致功能损害等有关。
腹胀多与肿瘤巨大、胃肠胀气或腹水有关。
腹泻常系门静脉或肝静脉癌栓形成,导致门脉高压、大量腹水和肠功能紊乱,引起机体抵抗力减退,并发肠道感染,以及腹水引起肠功能紊乱等因素所致。
由于机体抵抗力减退,易并发肠道感染、原发性腹膜炎等。
3.乏力、消瘦 常是中晚期肝癌的主要临床表现,严重者可出现恶病质。
4.发热 多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物或肿瘤坏死因子等细胞因子引起。
热型不规则,常不伴寒战,多在37.5~38℃左右,少数可达39℃。
5.出血倾向 常有鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等。
因肝癌体积不断增大,有功能的肝组织逐渐减少,导致肝功能失代偿或合并重度肝硬化,凝血机制障碍,或晚期肿瘤并发弥漫性血管内凝血(DIC)等所致。
6.癌旁综合征 可为首发症状。
常见有:
自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症等。
罕见的有:
皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等。
临床工作中,容易将肝癌引起的右肩部疼痛误诊为肩关节炎;将上腹部及右下腹疼痛常误诊为胆囊炎、胃炎及阑尾炎;腹泻、发热误诊为肠炎。
故对有肝病背景的人出现有右肩痛、肝区疼痛,原因不明发热或腹泻等症状时,应高度警惕肝癌的可能。
(二)体征
肝癌的体征取决于病人就诊时病期的早晚,早期肝癌常只有肝脏轻度肿大。
常见的体征有肝区肿块、肝肿大伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿以及其他肝硬化表现(肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等)等,多属晚期表现。
1.肝肿大与肝区肿块 进行性肝肿大是肝癌最常见的体征。
肝右叶上段癌肿可表现为肝上界上移、横膈抬高、运动受限或固定;肝右叶下段癌肿常可直接扪及肿块;左叶的癌肿常表现为剑突下肿块,表面质硬呈结节感。
肝区肿块常呈巨块型、质硬,有时可扪及多结节或巨块兼有较小结节,除非已有包膜下破裂或肝包膜浸润,一般在结节部位并无明显压痛。
若发生坏死液化或瘤内出血,则肿块有时质地变软甚至可有囊性感。
2.黄疽 为肝癌常见体征之一,表现为巩膜和皮肤黄染。
因癌肿压迫或侵管、肝门区肿大淋巴结压迫胆管、总胆管癌栓形成或肝功能障碍等所致。
通旦出现黄疸,多属晚期,但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸。
3.腹水 单纯肝硬化引起者其程度与张力较轻,门静脉主干癌栓引起者常增长为张力较大的腹水,肝静脉或下腔静脉癌栓引起者更为严重,且常伴下肢水肿、腹痛。
癌破裂可引起血性腹水,癌浸润腹膜则可引起癌性腹水。
4.其他 脾肿大、下肢水肿及其他肝硬化表现(肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉等)。
(三)肝癌的转移
肝细胞癌多通过血道转移,其次为淋巴道,亦有直接蔓延、浸润或种植者。
细胞侵入肝内血窦后,可侵犯门静脉和肝静脉分支,在门静脉、肝静脉、甚至下腔静脉中形成癌栓。
也可侵入胆管,在肝内胆管、肝外胆管形成癌栓,引起单侧或双侧肝内胆管扩张,甚至梗阻性黄疸。
肝细胞癌也可通过淋巴道转移至淋巴结,但远较胆管细胞癌少见,通常首先发生于肝门淋巴结。
肝周、胰腺周围以及腹膜后淋巴结也常被累及,主动脉旁及锁骨上淋巴结转移亦可见。
胆管细胞癌最常发生淋巴结转移。
此外,肝癌还可直接侵犯邻近器官及组织。
肝癌可直接向邻近器官组织蔓延,甚至穿透胃壁、横膈,导致胃穿孔和胸腔积血。
肝癌结管破裂可引起腹腔种植。
肝外转移以肺部最常见,其次为骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。
肺转移发生率占转移总数49.2%。
骨转移常见于脊椎骨、髂骨、股骨和肋骨等。
头颅骨和上颌骨转移亦有个例报道。
二、标志物和其他实验室检查
(一)肝癌标志物
1.甲胎蛋白(AFP) AFP存在于胚胎早期血清中,出生后即迅速消失,如重现于成人血清中,则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌,此外,妊娠、肝病活动期、患继发性肝癌和少数消化道肿瘤时AFP也可呈阳性。
至今,AFP仍为肝癌诊断中最好的肿瘤标记。
正常值为<20μg/L。
我国肝癌病人中60%-70%AFP高于正常值。
AFP诊断肝癌的敏感度、特异度及准确度分别为:
78.9%、78.1%、78.2%(AFP>20μg/L)及52.6%、99.6%;92.3%(AFP>200μg/L)。
2.异常凝血酶原(DCP) 异常凝血酶原曾一度成为继AFP后肝癌标记的另一研究热点。
DCP与AFP联合检测可提高诊断率,有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断,但小肝癌DCP的阳性率不高。
3.岩藻糖苷酶(AFU) 在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化为高,其阳性率可达70%-80%,对AFP阴性肝癌和小肝癌的诊断有一定价值。
4.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ) 国内外文献认为GGT-Ⅱ对肝癌的阳性率约25%-55%,其对肝癌的敏感性为90%、特异性为97.1%,在AFP阴性肝癌中的阳性率为72.7%,有助于AFP阴性肝癌的诊断。
5.其他标志物 M2型丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)有助于良、恶性肝病的鉴别诊断。
谷胱甘肽S-转移酶(GST)亦可参用,但其特异性远不如AFP。
α1-抗胰蛋白酶(AAT)在肝癌患者血清中明显高于其他良性肝病,对肝癌具有一定的诊断价值,但特异性不高。
可作为AFP的补充检查,对肝癌的诊断、早期诊断、提示预后等有一定的帮助。
约20%的肝癌病人碱性磷酸酶(ALP)活性增高,但特异性差。
上述肝癌标志物皆不作常规检查。
根据在肝癌诊断中的价值可将上述标志物分为3类:
①对肝癌高度特异、有肯定的诊断价值,如AFP、GGT-Ⅱ、AFP异质体及DCP等;②对肝癌有一定的诊断价值,但特异性不高者,如AFU、AAT、同工铁蛋白等,可用作AFP阴性肝癌病例的辅助诊断;③对肝癌的诊断有一定的提示作用,但总体上价值不大,如5’-NPDase-V、LDH等,一般用于联合检测。
(二)其他实验室检查
主要包括肝功能检查、病毒性肝炎标记和免疫学检查等。
1.肝功能检查 常规的肝功能检查应包括:
血清胆红素、白/球蛋白、SGPT(ALT)、GGT、凝血酶原时间等。
这些检查有助于合并肝病的诊断及指导肝癌的治疗。
胆红质素升高多表示有肝病活动或肝癌病期已晚;白/球蛋白倒置反映肝功能失代偿;ALT异常提示肝病活动,或反映肿瘤及肝细胞的大量坏死;GGT明显升高表示肿瘤巨大,或门静脉内有广泛癌栓,或活动性肝病,对手术或预后均有较大影响;凝血酶原时间反映凝血功能情况,亦是肝功能较敏感指标。
2.病毒性肝炎标志 我国肝细胞癌病人约90%有HBV感染背景,10%-30%有HCV感染背景。
为此,HBV与HCV标志的检测有助于辅助肝癌的诊断。
3.免疫学检查 如NK、巨噬细胞活性、CD4、CD8等。
可反映肝癌病人的细胞免疫状态。
三、超声诊断
我国自20世纪50年代末开始应用A型超声和70年代末开始应用B型超声以来,超声检查以其直观、简便、无创、低廉、准确等特点在临床上发挥着重要的作用。
在肝脏肿瘤的诊断中,超声已成为临床上不可缺少的首选检测手段。
(一)肝脏超声检查技术
1.B超 是目前在肝脏肿瘤的超声诊断中最常用的检查技术。
其主要反映肝脏及其病变的大体形态病理学改变,能动态地观察肝脏及其病变的形态、质地、回声、均匀程度、管道结构及与周围脏器的关系等。
2.彩色多普勒超声 是近年来发展起来的一门新技术。
它能反映肝脏或肿瘤内的血流情况。
脉冲多普勒则是将肝脏及其肿瘤内彩色血流信号以曲线的形式表示,是彩色多普勒的必要补充,是对血流的定位、定量及半定量参数检测的不可缺少的工具,有助于肝癌的鉴别诊断。
3.超声造影 是通过血管内注射超声造影剂(主要为含气的微泡)以达到肝脏或肿瘤内的灰度改变或血流信号增强的目的。
目前,新型超声造影剂可通过周围静脉注射进入肝脏达到造影的目的。
超声造影可通过肝脏或其病变的造影增强改变进一步提高病变的检出率及诊断的准确性。
4.介入性超声 是在B超引导下,对肝肿瘤进行穿刺活检及治疗的一种方法。
目前,通过介入性超声进行肝肿瘤治疗已广泛开展,如酒精注射、射频治疗、微波治疗等。
5.术中超声 即在手术中用特制的小型超声探头直接放置于肝脏表面进行扫查,弥补了经腹超声检查的不足,提高病灶的检出率。
(二)正常肝脏超声检查的表现
1.正常肝脏的常规超声表现 肝脏超声检查不需要特殊准备。
正常肝脏在实时超声(B超)上常显示为形态完整,包膜呈均匀一致的线样高回声,膈面呈弧形的高回声光带;肝实质回声均匀,呈中等回声的细点状。
肝内管道结构呈无回声树枝状,超声通常可显示门静脉2-3级分支,而肝动脉和胆管在肝内不能显示。
2.正常肝脏的彩色多普勒超声表现 在肝实质内可显示进肝的门静脉(多以红色表示)和离肝的肝静脉(多以蓝色表示)彩色血流。
门静脉彩色血流愈到周边部愈细,而肝静脉血流愈到第二肝门愈粗。
肝动脉的彩色血流通常在肝内较难显示。
在有血供的肝肿瘤中,彩色多普勒可表现为蛇行状或搏动状彩色血流,穿行在病灶内部及其周围。
用脉冲多普勒对显示的彩色血流进行检测,血流信号可呈现搏动性或连续性血流曲线,可以此判断血流是动脉或静脉,并进行数据分析。
(三)肝癌的超声表现
1.B超
(1)形态:
肝癌结节多呈圆形或类圆形。
肿瘤较大时可呈不规则型,并可向肝表面突起呈“驼峰”征改变。
根据肝癌病理形态表现可分为:
①结节型:
肝癌相对较小,一般<5cm,多为单发,亦可多发。
②巨块型:
肝癌较大,常在l0cm左右,内部回声多不均质,以高低回声混合者居多,低回声者很少。
③弥漫型:
即肝内弥漫散在的细小肝癌结节,大小可数毫米至数厘米,内部回声强弱不等,分布零乱,可呈斑块灶,无明确边界。
如弥漫分布于整个肝脏,则很难与肝硬化鉴别,但此类病人常有门静脉癌栓形成,为诊断弥漫型肝癌提供了佐证。
(2)边界:
肝癌有明显的假包膜形成时,边界往往较清晰而规则,周围可见晕圈,常出现于2-5cm小肝癌中,为小肝癌的特征性表现。
如肿瘤无明显包膜或呈浸润性生长时,边界多不规则,甚至模糊不清;而在弥漫性肝癌时,则无明确边界。
(3)大小:
超声能发现直径从数毫米至数十厘米不等的肝癌,其检出率主要受以下几方面影响:
①肿瘤大小;②肿瘤内部回声;③肝硬化程度;④肿瘤的位置;⑤肿瘤包膜;⑥操作人员经验。
通常B超对>2cm的肝癌较易检出,而术中B超有可能发现5mm左右的小肝癌。
(4)内部回声:
根据内部回声高低分为:
①高回声型:
肿瘤内部回声比周围肝组织高且不均匀,呈结节状或分叶状,有时可见结节之间有纤维分隔,少数分布尚均匀。
肝癌内高回声区常提示肝癌细胞有脂肪变性、坏死等倾向。
②低回声型:
多见于较小型肝癌中,内部回声较周围肝组织低,由密集的细小光点组成,分布多不均匀。
较大肿瘤可呈结节状,互相融合呈镶嵌状,并可显示高回声的“瘤中隔”。
低回声区常预示着肝癌细胞存活,血供丰富,很少有脂肪变性和纤维化等改变。
③等回声型:
回声与周围肝组织类似,血管分布较均,这类肿瘤如伴有较典型的晕圈,尚易识别,不然,则易漏诊。
④混合回声型:
此类肿瘤常较大,系多结节融合所致,多为高低回声混合,可交织混合。
肿瘤内部还可出现无回声及强回声区,提示内部有不同程度出血、液化、坏死、纤维化及钙化等改变。
肝癌随着肿瘤的增大其回声可发生动态改变,最初在癌肿较小时常为低回声,随着癌细胞分化,出现变性、坏死、出血、纤维化等病理改变,小肝癌内部回声逐渐向等回声、高回声及混合回声型方向发展,并多从病灶中央开始。
(5)后方回声:
在肿瘤后方有正常肝组织存在时,肝癌后方回声常稍增强,尤其在小肝癌,增强程度常比肝囊肿为弱;如伴有纤维化、钙化等改变时,后方回声可轻度衰减;在有包膜的肝癌中,可有侧方声影。
(6)肝内间接征象:
①管道压迫征象:
肝癌较大时,可压迫肝静脉、门静脉、下腔静脉等,使其移位、变细甚至“中断”,而环绕在肿瘤周围。
压迫肝门部或侵犯胆管时可引起肝内胆管扩张。
②脏器挤压征象:
肿瘤压迫胆囊使其移位、变小甚至“消失”;位于右叶脏面的巨大肝癌压迫右肾甚至侵犯肾实质,使其下移至盆腔;肝脏膈顶部的肿瘤压迫膈肌使膈肌抬高;左叶肿瘤可推移脾脏向后上方移动。
(7)肝内转移征象:
①卫星灶:
多在主瘤旁,亦可在较远的肝组织内,呈多个低回声不均质光团,直径多<2cm,呈圆形。
②门静脉癌栓:
常出现在主瘤附近的门静脉内,表现为门静脉内径明显增宽,最宽可达3cm,管壁可清晰或不清,腔内充满由中低回声密集光点组成的不均质光团。
如门脉主干被癌栓完全充填,则可见肝门周围有众多细小管道组成的网状团样结构,此为门静脉侧支形成所致的门静脉海绵状变。
③肝静脉及下腔静脉癌栓:
出现率较门静脉少,常在肝静脉主干内发现,内径不一定增宽,由低回声光团组成,常可延伸至下腔静脉,而下腔静脉癌栓多呈球状,可单个或多个。
④胆道癌栓:
少数病人因肿瘤侵犯胆管使肝内或肝外胆管受累,其内充满实质样回声,并引起肝内胆管的扩张。
(8)肝外转移征象:
在晚期,肝癌可向肝外转移,最多处是肝门及胰腺周围出现大小不等的低回声光团,呈圆形或类圆形,部分可融合成团块,呈不规则形。
另外,腹腔内亦可发生转移,显示腹腔内低回声光团,有包膜,边界清,分布不均。
个别可转移至盆腔压迫髂血管,引起下肢深静脉血栓形成。
(9)其他征象:
由于我国肝癌和肝硬化联系密切,80%以上的肝癌有肝硬化征象,故声像图上肝实质多呈光点增粗、增强、分布不均,呈线状甚至结节状,亦可有高或低回声结节,并可出现门脉高压、脾大、腹水等征象。
2.超声造影
经周围静脉注射超声造影剂,可使肝癌内回声快速增强及快速消退、出现动脉型彩色血流信号等;在行介入治疗后,超声造影可通过肝癌内的血流消失或呈负性增强来判断其疗效改变等。
(四)肝癌的超声鉴别诊断
1.肝血管瘤;2.肝细胞腺瘤;3.肝脏炎性假瘤;4.肝局灶性结节性增生;5.肝错构瘤;6.转移性肝癌;7.肝脓肿;8.胆囊癌;9.肝母细胞瘤。
四、CT和MRI诊断
计算机断层扫描和磁共振成像是目前肝脏病变影像诊断最主要的无创性检查技术,随着技术的不断发展和创新,CT和MRI机已发展成为多螺旋CT(16~32层/周扫描)与高场强超快速MRI机,扫描速度、密度和空间分辨率均明显提高,因此二者在肝脏疾病中具有很高诊断的敏感性和特异性,已在临床实践中得到广泛的应用。
在肝癌的诊断中,特别是小肝癌(≤3.0cm)和微小肝癌(≤1.0cm)的检出和定性、治疗方案制定以及随访等是不可或缺的影像诊断技术。
(一)CT和MRI在肝脏检查中的优缺点比较
CT:
①扫描速度快,尤其螺旋CT每幅图像的扫描仅需0.5-1s即可完成,如果屏气扫描,不受呼吸和运动伪影的影响;螺旋CT容积扫描和采样,可增加信息量,并可作各种三维重建图像;②图像空间分辨率高,特别显示空腔脏器(如胃肠道)较MRI理想;③显示急性出血、气体、钙化和结石敏感;④碘过敏者,不能行增强CT扫描,肝肾功能不良者,慎作增强扫描;⑤具有电离辐射影响,孕妇和儿童应酌情考虑避免。
MRI:
①除可行横断位扫描外,尚可行冠状位、矢状位和任意切面的扫描;②无损伤和电离辐射,无须注射碘造影剂;③扫描时间相对较长,易受呼吸运动和心脏血管跳动的影响产生伪影;④带金属异物或金属植入物者,严禁作MRI检查;⑤危重不合作病人,不宜做MRI检查。
(二)CT和MRI对肝癌诊断和鉴别诊断
肝脏是腹腔最大的实质脏器,无创性影像诊断检查中,除超声外,CT和MRI是应用最广泛和有效的检查手段,对诊断肝内占位性病变有相当高的价值,敏感性高于核素和超声检查,在定性和定位方面也优于后两者。
肝脏常见恶性肿瘤为肝细胞癌、转移性癌和胆管细胞癌;良性肿瘤主要包括海绵状血管瘤、肝腺瘤和血管平滑肌脂肪瘤。
同时肝脏的肿瘤样病变包括局灶性结节增生、炎性假瘤、囊肿、灶状脂肪变性、再生性结节、变性结节和代偿性增生等。
这些占位性病灶绝大部分均有典型CT和MRI表现,可以鉴别,从而帮助或指导临床决定治疗措施。
1.常见恶性肿瘤
(1)肝细胞癌(HCC):
CT平扫,肝癌病灶常呈相对低密度影,边缘规则或不规则,有时病灶边缘可见更低密度的环状假包膜,这对诊断肝癌颇具特征性。
大部分HCC,尤其小肝癌为富血供病灶—主要由肝动脉供血,增强扫描动脉期(主要动脉晚期),肿瘤强化十分明显,呈高密度,门脉期扫描肿瘤反呈低密度,这种“速升速降”的增强形式是肝癌CT诊断的特点。
但是必须指出,不符合该规律,也不能完全否定HCC的诊断,特别是大肝癌,该特征并不明显。
因为肿瘤的强化形式和程度受多种因素的影响,如扫描的时相、动脉供血的多寡、门脉参与供血、肿瘤出血坏死、肿瘤的生长方式(如外生型肝癌)、肿瘤的病理分型和恶性程度等,因此尚需结合其他征象和临床与实验室检查,综合作出诊断。
MRI检查SE序列,T1W像上常呈低信号,T2W像呈稍高信号,MRI上发现肝癌假包膜的概率较CT为高,在T1W和T2W像上常为低信号的环状影,GRE序列动态增强扫描,肝癌的MRI表现类似CT增强,即动脉期强化明显呈高信号,门脉期扫描呈低信号。
肝癌,特别大肝癌和浸润性肝癌易侵犯门静脉和肝静脉系统,也常可引起门静脉和(或)肝静脉乃至下腔静脉的癌栓。
肝癌易发生血行转移,如肺转移和骨转移较常见;肝癌出现淋巴结转移较少见,仅占10%-20%,主要为肝门、胰头周围和后腹膜的淋巴结肿大。
肝癌侵犯肝包膜可出现“肝包膜凹陷征”或称“肝包膜收缩征”,对鉴别诊断有一定价值。
另外还可引起破裂出血,临床呈急腹症,当CT和MRI发现肝包膜下出血时,如果能够排除外伤和血液系统疾病,则常常是肝癌所致的肝包膜下出血;肝包膜下出血常可掩盖肿瘤病灶本身,不易在CT和MRI图像上发现,应引起影像学和临床医师的重视。
如果在CT和MRI动脉期扫描上能够发现肝动脉与门静脉存在异常交通的直接或间接征象,或者见异常肿瘤血管滋养病灶,则对诊断肝细胞癌有意义。
肝癌伴有肉眼可见的胆管内癌栓较罕见,根据我院肝癌研究所资料仅为0.76%;其次肝癌侵犯肝内或肝门区的胆管引起胆管的扩张也较为少见。
总之,MRI较单螺旋CT发现肝癌灶的敏感性和特异性稍高,与多螺旋CT相仿。
因此,两种方法互为补充和印证,从而能够提高肝癌的发现率和诊断的准确率。
(2)转移性肝癌:
转移性肝癌可为单发或多发,胃肠道恶性肿瘤的转移最常见,其次是肺癌、乳癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、肾癌、甲状腺癌和鼻咽癌等。
CT平扫常呈低密度,偶见病灶中心点状稍高钙化或粘液影,对诊断转移性肝癌有极大帮助。
大部分转移灶为乏血供病灶,少数为富血供病灶,故增强扫描的动脉期一般强化不明显,或仅边缘环状强化,而增强扫描门脉期常常可见病灶典型的边缘环状强化,特别见到同心圆状的“牛眼征”或“靶征”,对诊断转移性肝癌有特征。
MRI检查SE序列T1W像上常呈低信号,T2W像上呈稍高信号,如果肿瘤内伴有明显的坏死或囊变,则T2W像上可呈明显的高信号。
增强扫描也可见到边缘强化的“牛眼征”或“靶征”等。
MRI,特别是T2W像和增强扫描发现病灶的敏感性高。
另外转移性肝癌发生肝包膜下破裂出血和门脉癌栓的概率也很少,可资鉴别。
同时发现肝门、腹腔和后腹膜肿大的淋巴结也呈环状强化,则有助于诊断。
胆囊癌侵犯肝脏伴肝转移和肝细胞癌侵犯胆囊的鉴别诊断,除依据不同的强化特点和形式外,一般肝细胞癌侵犯胆囊较胆囊癌侵犯肝脏的机会为低,其次肝细胞癌侵犯胆囊还可见胆囊内壁基本光整,而胆囊癌则否。
(3)胆管细胞癌:
肝内胆管细胞癌较为少见,根据其发生部位可分为周围型胆管细胞癌和肝门区胆管细胞癌。
周围型胆管细胞癌好发于肝左叶,尤其是左外叶,CT平扫常呈低密度,边缘欠清,常伴囊变、出血坏死和偶见钙化,癌灶远端周围有时可见局限性肝内胆管扩张的征象。
肝门区胆管细胞癌均伴肝内胆管广泛明显的扩张,临床上病人常有黄疸表现。
MRI检查SE序列T1W像上常呈低信号,如伴有亚急性或慢性出血,则可见高信号区,T2W像上呈高信号,如伴有钙化则见无信号的暗区。
由于肝门区胆管细胞癌肿瘤较小或呈浸润性生长,以及层面跳动等因素,在横断位图像上不易显示肿瘤病灶,明确诊断困难,磁共振胆道成像对明确梗阻部位和显示肿瘤病灶有一定价值,可考虑应用。
CT和磁共振GRE序列动脉期增强扫描,病灶强化不及HCC明显,且以边缘强化为著,增强扫描门脉期或延迟期,病灶仍持续强化,强化范围有扩大的顷向。
2.良性肿瘤
(1)肝海绵状血管瘤;
(2)肝腺瘤;(3)血管平滑肌脂肪瘤。
3.肿瘤样病变
(1)局灶性结节增生(FNH);
(2)炎性假瘤;(3)肝囊肿;(4)灶状脂肪变性;(5)不典型增生结节(DN)。
4.其他常见病变
(1)肝脓肿;
(2)肝硬化;(3)脂肪肝;(4)血红蛋白沉着症。
五、动脉造影检查
肝癌的动脉造影检查通常是指将导管置于肝动脉进行造影检查,通过显示肝脏血管情况来诊断肝癌的一种方法,即选择性肝动脉造影术。
(一)适应证及禁忌证
1.适应证 尽管B超、CT及MRI等影像学检查对肝脏肿瘤的检出率日渐提高,但有时仍需要做肝动脉造影检查。
虽然选择性肝动脉造影是一种创伤性检查,但随着介入技术及器械的不断改善,这种创伤变得越来越小。
此外,选择性肝动脉造影完成后,可经导管注入适量的碘油以行碘油-CT检查,而此检查对<1cm病灶的检出率非常高,甚至可发现2~3mm的微小病灶。
在下列情况下宜进行选择性肝动脉造影:
(1)肝肿瘤患者行介入治疗时,肝动脉造影有助于肝癌的诊断及治疗,通过肝动脉造影可明确病灶的数目及大小,并确定供应肿瘤的靶血管。
此外,可显示肿瘤的动脉血供及有否动-静脉瘘及静脉癌栓,而这些对治疗是非常重要的。
(2)甲胎蛋白增高,B超、CT及MRI未能发现肝脏占位,但不能排除肝癌者。
(3)肝占位性病变,用其他影像学检查无法作出鉴别诊断时。
2.禁忌证 除对造影剂过敏外,通常无绝对禁忌证。
但有严重肝肾功能衰弱、明显出血倾向者、心功能代偿不全等情况时应慎用。
(二)术前准备
术前常需做好如下准备:
1.术前应给予患者支持治疗,以使其尽可能处于较好的状态,如有糖尿病、腹水、少尿、低血糖等病状,则应尽量纠正。
2.术前谈话应让患者及家属知道造影术中及术后的反应,以期能在心理上有足够的准备。
3.碘过敏试验。
4.穿刺部位备
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