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癌病胃癌资料
入院记录
姓名:
李金伟出生地:
贵州省遵义市
性别:
男婚况:
已婚
年龄:
57岁入院时间:
2014-10-1010:
54
民族:
汉族病史采集时间:
2014-10-1015:
40
职业:
其它人员病史陈述者:
患者本人
发病节气:
寒露后
主诉:
胃癌肝转移术后1+年
现病史:
患者于2013-10-14因“胃癌肝转移术后2个月入住天津市肿瘤医院,于2013-10-22全麻下行肝6段切除+近端胃次全切除+淋巴结清扫,术后口服替吉实2粒,每日2次,常规化疗,患者该阶段化疗结束后出现全身酸软乏力,畏寒,上腹部疼痛,恶心呕吐,为求中西医结合系统诊治入院。
入院症见:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,流鼻涕,偶有鼻腻,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
既往史:
有高血压15+年,血压曾高达140/100mmHg,糖尿病10+年,目前血压、血糖正常,半年内均未予药物治疗,1年“胃癌肝转移术”,4月前出现“十二指肠溃疡,十二指肠息肉”,否认肝炎,伤寒病史。
外伤手术输血史:
2013-10-22全麻下行肝6段切除+近端胃次全切除+淋巴结清扫,{{无外伤史}}。
{{无输血史}}。
药物食物过敏史:
无药物及食物过敏史
个人史:
{{无烟酒嗜好史}}。
婚姻生育史:
22岁结婚。
家族史:
{{家族中无类似病史患者}}。
{{无遗传倾向疾患}}。
其他:
无特殊。
体格检查
T:
37℃P:
72次/分R:
20次/分BP:
110/80mmHg
一般情况:
神清,精神萎软,卧床休息,体查合作,扶入病房。
皮肤粘膜:
全身皮肤黏膜萎黄,无出血点,全身浅表淋巴结未扪及。
舌苔脉象:
舌质:
淡,舌苔:
白,脉象:
沉。
头颅五官:
头颅五官无畸形,颜面、眼睑无水肿,瞳孔等大等圆对称,直径约3mm,光敏,无扁桃体肿大。
颈:
颈软,无抵抗。
甲状腺:
无甲状腺肿大。
其他:
无特殊。
胸部:
胸廓对称,无畸形,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹部:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。
脊柱四肢:
脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿
肛门外生殖器:
未查。
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血糖11.1m/l,大生化:
铁4.9umol/L。
初步诊断:
中医疾病诊断:
癌病—胃癌
中医症候诊断:
脾肾阳虚
西医诊断:
1.胃癌肝转移术后
2.上消化道出血
3.残胃炎
4.十二指肠溃疡
5.十二指肠息肉
6.周围神经病变
7.高血压
8.糖尿病
9.上呼吸道感染
10.低钾血证?
住院医师:
[签名]________
2014-10-1013:
52首次病程记录
患者李金伟,男,57岁,其它人员,住贵州省遵义市,因“胃癌肝转移术后1+年”于2014-10-1010:
54入院。
一、病例特点:
主诉:
胃癌肝转移术后1+年
现病史:
患者于2013-10-14因“胃癌肝转移术后2个月入住天津市肿瘤医院,于2013-10-22全麻下行肝6段切除+近端胃次全切除+淋巴结清扫,术后口服替吉实2粒,每日2次,常规化疗,患者该阶段化疗结束后出现全身酸软乏力,畏寒,上腹部疼痛,恶心呕吐,为求中西医结合系统诊治入院。
入院症见:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,流鼻涕,偶有鼻腻,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
既往史及其他:
有高血压15+年,血压曾高达140/100mmHg,糖尿病10+年,目前血压、血糖正常,半年内均未予药物治疗,1年“胃癌肝转移术”,4月前出现“十二指肠溃疡,十二指肠息肉”,否认肝炎,伤寒病史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。
体格检查:
T37℃P72次/分R20次/分Bp110/80mmHg
神清,精神萎软,卧床休息,体查合作,扶入病房,全身皮肤黏膜萎黄,无出血点,全身浅表淋巴结未扪及,头颅五官无畸形,颜面、眼睑无水肿,瞳孔等大等圆对称,直径约3mm,光敏,舌质:
淡,舌苔:
白,脉象:
沉。
咽部无充血,扁桃体无肿大;颈软,无抵抗,胸廓对称,无畸形,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音;腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血糖11.1m/l,大生化:
铁4.9umol/L。
二、中医辨病辩证:
患者以“胃癌肝转移术后1+年”入院,故属祖国医学“胃癌”范畴。
患者予全麻下行肝6段切除+近端胃次全切除+淋巴结清扫后损伤脾肾两脏,疏泄失常,横逆犯胃,胃脘部疼痛,胃气上逆,故见恶心呕吐、患者舌淡,苔白,脉沉,综合患者四诊信息,故辩胃癌-脾肾阳虚,发病在胃,与脾肾有关。
三、西医诊断依据:
1、症状:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
2、体征:
体格检查:
T37℃P72次/分R20次/分Bp110/80mmHg
专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
3、辅助检查:
血糖11.1m/l,大生化:
铁4.9umol/L。
四、鉴别诊断:
1、中医鉴别诊断:
应与胁痛鉴别诊断,两者均为上腹部疼痛,但胁痛以胁肋不疼痛为主,故两者可明显鉴别。
2、西医鉴别诊断:
应与胃溃疡鉴别诊断,溃疡疼痛为餐后加重,故两者可明显鉴别
五、初步诊断:
中医疾病诊断:
癌病—胃癌
中医症候诊断:
脾肾阳虚
西医诊断:
1.胃癌肝转移术后
2.上消化道出血
3.残胃炎
4.十二指肠溃疡
5.十二指肠息肉
6.周围神经病变
7.高血压
8.糖尿病
9.上呼吸道感染
10.低钾血证?
六、诊疗方案:
1、按脾胃科常规护理二级,清淡饮食,易消化饮食,卧床休息,陪护一人。
2、体格检查一次,辩证施膳,建立健康档案、教育。
3、抽血查血常规、生化全套,做胸部DR摄片、心电图、完善大小便常规等项检查。
4、中医治疗:
1、5%葡萄糖注射液250ml+参附注射液50ml+胰岛素注射液(中性胰岛素)3iuiv40gtt/分Qd以补益脾肾,穴位贴敷寒痛散以温经散寒,取穴:
脾俞、胃俞、膈腧、足三里、内关、中脘、丰隆、天枢、三阴交等,双侧者均为双侧取穴,处方如下:
荜拨30g肉桂30g乌药30g吴茱萸30g
高良姜30g细辛30g干姜30陈皮30g
木香30g
一剂打粉穴位贴敷用(分十次)
2、灸法以疏通经络,散寒除湿,取穴:
脾俞、胃俞、膈腧、足三里、内关、中脘、丰隆、天枢、三阴交等,双侧者均为双侧取穴。
3、内服中药以补益脾肾,似方如下:
人参20g干姜20g薏苡仁15g茯苓10g
柴胡20g枳壳15g川芎20g甘草10g
一剂,水煎100ml温服,每日一次。
5、西医治疗:
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用兰索拉唑30mgiv40gtt/分Qd以减少胃酸分泌,盐酸昂丹司琼氯化钠注射液100ml:
昂丹司琼8mg与氯化钠0.9g/袋以止吐,5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2ml+胰岛素注射液(中性胰岛素)3iu+维生素B6注射液0.1g+氯化钾注射液1.5giv40gtty/分Qd以营养对症支持治疗,复方氨基酸注射液250mliv40gtt/分Qd以营养支持治疗,维生素B12注射液1ml肌肉注射以营养神经,贯黄感冒颗粒3g(无糖型)以缓解感冒症状,枸橼酸莫沙必利胶囊5mg以促进胃肠动力。
6、积极完善相关检查。
7、待上级医师查房后进一步完善诊疗方案。
医师签名:
[签名]
2014-10-1108:
35向薇主治医师查房记录
今日随向薇主治医师查房,患者李金伟,男,57岁,其它人员,住贵州省遵义市,因“胃癌肝转移术后1+年”于2014-10-1010:
54入院。
入院症见:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,流鼻涕,偶有鼻腻,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
既往史及其他:
有高血压15+年,血压曾高达140/100mmHg,糖尿病10+年,目前血压、血糖正常,半年内均未予药物治疗,1年“胃癌肝转移术”,4月前出现“十二指肠溃疡,十二指肠息肉”,否认肝炎,伤寒病史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。
专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血糖11.1m/l,大生化:
铁4.9umol/L。
中医辨病辩证:
患者以“胃癌肝转移术后1+年”入院,故属祖国医学“胃癌”范畴。
患者予全麻下行肝6段切除+近端胃次全切除+淋巴结清扫后损伤脾肾两脏,疏泄失常,横逆犯胃,胃脘部疼痛,胃气上逆,故见恶心呕吐、患者舌淡,苔白,脉沉,综合患者四诊信息,故辩胃癌-脾肾阳虚,发病在胃,与脾肾有关。
西医诊断依据:
1、症状:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
2、体征:
T37℃P72次/分R20次/分Bp110/80mmHg
专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血糖11.1m/l,大生化:
铁4.9umol/L。
鉴别诊断:
1、中医鉴别诊断:
应与胁痛鉴别诊断,两者均为上腹部疼痛,但胁痛以胁肋不疼痛为主,故两者可明显鉴别。
2、西医鉴别诊断:
应与胃溃疡鉴别诊断,溃疡疼痛为餐后加重,故两者可明显鉴别。
目前诊断:
中医疾病诊断:
癌病—胃癌
中医症候诊断:
脾肾阳虚
西医诊断:
1.胃癌肝转移术后
2.上消化道出血
3.残胃炎
4.十二指肠溃疡
5.十二指肠息肉
6.周围神经病变
7.高血压
8.糖尿病
9.上呼吸道感染
10.低钾血证?
故治疗上:
1、中医治疗:
1)、5%葡萄糖注射液250ml+参附注射液50ml+胰岛素注射液(中性胰岛素)3iuiv40gtt/分Qd以补益脾肾,穴位贴敷寒痛散以温经散寒,取穴:
脾俞、胃俞、膈腧、足三里、内关、中脘、丰隆、天枢、三阴交等,双侧者均为双侧取穴,处方如下:
荜拨30g肉桂30g乌药30g吴茱萸30g
高良姜30g细辛30g干姜30陈皮30g
木香30g
一剂打粉穴位贴敷用(分十次)
2)、灸法以疏通经络,散寒除湿,取穴:
脾俞、胃俞、膈腧、足三里、内关、中脘、丰隆、天枢、三阴交等,双侧者均为双侧取穴。
3)、内服中药以补益脾肾,似方如下:
人参20g干姜20g薏苡仁15g茯苓10g
柴胡20g枳壳15g川芎20g甘草10g
一剂,水煎100ml温服,每日一次。
2、西医治疗:
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用兰索拉唑30mgiv40gtt/分Qd以减少胃酸分泌,盐酸昂丹司琼氯化钠注射液100ml:
昂丹司琼8mg与氯化钠0.9g/袋以止吐,5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2ml+胰岛素注射液(中性胰岛素)3iu+维生素B6注射液0.1g+氯化钾注射液1.5giv40gtty/分Qd以营养对症支持治疗,复方氨基酸注射液250mliv40gtt/分Qd以营养支持治疗,维生素B12注射液1ml肌肉注射以营养神经,贯黄感冒颗粒3g(无糖型)以缓解感冒症状,枸橼酸莫沙必利胶囊5mg以促进胃肠动力。
上级医师签名:
/医师签名:
[签名]_______
2014-10-1111:
07吴练红副主任医师查房记录
今日随吴练红副主任医师查房,患者李金伟,男,57岁,其它人员,住贵州省遵义市,因“胃癌肝转移术后1+年”于2014-10-1010:
54入院。
入院症见:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,流鼻涕,偶有鼻腻,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
既往史及其他:
有高血压15+年,血压曾高达140/100mmHg,糖尿病10+年,目前血压、血糖正常,半年内均未予药物治疗,1年“胃癌肝转移术”,4月前出现“十二指肠溃疡,十二指肠息肉”,否认肝炎,伤寒病史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。
专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
随机血糖11.1m/l,血常规:
血红蛋白浓度100.00g/L、红细胞压积31.40%、平均红细胞血红蛋白浓度318.00g/L、红细胞体积分布宽度-CV15.20%、血小板体积分布宽度9.60fL、中性粒细胞百分比47.24%、淋巴细胞百分比44.14%甲功五项:
总甲状腺素12.36ug/dL、游离三碘甲状腺原氨酸2.30pg/mL、游离甲状腺素1.53ng/dL男性肿瘤标志物:
癌胚抗原8.3ng/ml、甲胎蛋白305.14ng/ml,大生化:
铁4.9umol/L。
中医辨病辩证:
患者以“胃癌肝转移术后1+年”入院,故属祖国医学“胃癌”范畴。
患者予全麻下行肝6段切除+近端胃次全切除+淋巴结清扫后损伤脾肾两脏,疏泄失常,横逆犯胃,胃脘部疼痛,胃气上逆,故见恶心呕吐、患者舌淡,苔白,脉沉,综合患者四诊信息,故辩胃癌-脾肾阳虚,发病在胃,与脾肾有关。
西医诊断依据:
1、症状:
酸软,乏力,饥饿时上腹部疼痛,恶心呕吐,四肢麻木,畏寒,纳差,睡眠差,黑便,质稀,小便调。
2、体征:
T37℃P72次/分R20次/分Bp110/80mmHg专科检查:
腹平软,右中腹横行手术疤约18cm,中上腹纵行手术疤约20cm,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛;脊柱及四肢无畸形、活动正常,双下肢不肿,肛门及外生殖器未查,NS:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血糖11.1m/l,大生化:
铁4.9umol/L。
鉴别诊断:
1、中医鉴别诊断:
应与胁痛鉴别诊断,两者均为上腹部疼痛,但胁痛以胁肋不疼痛为主,故两者可明显鉴别。
2、西医鉴别诊断:
应与胃溃疡鉴别诊断,溃疡疼痛为餐后加重,故两者可明显鉴别。
目前诊断明确:
中医疾病诊断:
癌病—胃癌中医症候诊断:
脾肾阳虚;西医诊断:
1.胃癌肝转移术后2.上消化道出血3.残胃炎4.十二指肠溃疡5.十二指肠息肉6.周围神经病7.高血压8.糖尿病9.上呼吸道感染。
针对患者以上病情,吴练红副主任医师指示:
治疗上继前方案,1、中医治疗:
1)、5%葡萄糖注射液250ml+参附注射液50ml+胰岛素注射液(中性胰岛素)3iuiv40gtt/分Qd以补益脾肾,穴位贴敷寒痛散以温经散寒,取穴:
脾俞、胃俞、膈腧、足三里、内关、中脘、丰隆、天枢、三阴交等,双侧者均为双侧取穴,处方如下:
荜拨30g肉桂30g乌药30g吴茱萸30g
高良姜30g细辛30g干姜30陈皮30g
木香30g
一剂打粉穴位贴敷用(分十次)
2)、灸法以疏通经络,散寒除湿,取穴:
脾俞、胃俞、膈腧、足三里、内关、中脘、丰隆、天枢、三阴交等,双侧者均为双侧取穴。
3)、内服中药以补益脾肾,似方如下:
人参20g干姜20g薏苡仁15g茯苓10g
柴胡20g枳壳15g川芎20g甘草10g
三剂,水煎100ml温服,每日一次
2、西医治疗:
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用兰索拉唑30mgiv40gtt/分Qd以减少胃酸分泌,盐酸昂丹司琼氯化钠注射液100ml:
昂丹司琼8mg与氯化钠0.9g/袋以止吐,因患者生化回示钾离子属正常范围,故停前含氯化钾组输液,改为5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2ml+胰岛素注射液(中性胰岛素)3iu+维生素B6注射液0.1giv40gtty/分Qd以营养对症支持治疗,复方氨基酸注射液250mliv40gtt/分Qd以营养支持治疗,维生素B12注射液1ml肌肉注射以营养神经,贯黄感冒颗粒3g(无糖型)以缓解感冒症状,枸橼酸莫沙必利胶囊5mg以促进胃肠动力。
另予患者口服四磨汤口服液20mlpoTid以顺气降逆。
继观!
遵执!
上级医师签名:
吴练红/医师签名:
[签名]
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