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实用文档之胃溃疡的病例书写
实用文档之"出院记录"
2015年5月日10时
患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况:
患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。
入院后查:
1.血常规:
WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞48%;2.尿常规:
(-);3.心电图:
正常;4.B超示:
胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜:
慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体:
腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛,无移动性浊音。
肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。
入院诊断:
中医诊断:
胃痛
湿热型
西医诊断:
1.胃溃疡;
2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过:
入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况:
患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。
腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。
出院诊断:
中医诊断:
胃痛
湿热型
西医诊断:
1.胃溃疡;
2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱:
1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访。
住院医师:
xxx
入院记录
姓名:
xxx出生地:
xxx
性别:
男常住地址:
xxx
年龄:
70岁入院时间:
xxx
民族:
汉记录时间:
xxx
婚况:
已婚发病节气:
立夏
职业:
农民病史陈述者:
本人
主诉:
上腹胀痛不适5年,加重一月。
现病史:
患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。
既往史:
否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。
否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。
无手术、外伤史及输血史。
个人史:
否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚,子男及配偶身体健康。
家族史:
家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。
体格检查
T:
36.5℃P:
80次/分R:
19次/分BP:
130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,表情自然,步入病室,自动体位,应答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。
未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形。
眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。
鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛。
外耳道无溢液,听力正常,乳突无压痛。
唇无紫绀;口腔粘膜无溃疡;牙龈无出血和溢脓;咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,无压痛;颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动;气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,语颤无增强或减弱。
两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内,心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部见专科情况。
脊柱四肢无畸形,无压痛及叩痛,功能活动正常,各关节无红、肿、热及压痛。
肛门及外生殖器未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
中医四诊情况:
四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“肠结”范畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于肠道,加之术后致使肠道气血不畅,淤血阻滞,日久而成本病,本病病位在肠道,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证,运用活血化瘀疗法必要时配合手术则预后良好。
专科情况:
视诊:
腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
触诊:
腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。
叩诊:
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。
辅助检查:
1.1.血常规:
WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞48%;
2.尿常规:
(-);
3.心电图:
正常;
4.B超示:
胆肝胰脾肾未见异常。
;
5.电子胃镜:
慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院诊断:
中医诊断:
胃痛
湿热型
西医诊断:
1.胃溃疡;
2.慢性萎缩性胃炎。
住院医师:
xxx
首次病程记录
2015年5月11日11am
患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年,加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
病例特点:
患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。
入院查体:
腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛,无移动性浊音。
肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。
拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:
四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“胃痛”范畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于胃,胃气不畅,日久而成本病,本病病位在胃,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证,运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好。
西医诊断依据:
1.患者男性,70岁。
2.因上腹胀痛不适5年,加重一月。
3.视诊:
腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
触诊:
腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。
叩诊:
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。
3.实验室检查:
暂缺。
中医鉴别诊断:
胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别。
真心痛系心经病变所引起的心痛证。
胁痛是以两胁胀痛为主症,肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连胁,但仍以胃脘疼痛为主。
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。
总之,必须根据临床具体症候而辨。
西医鉴别诊断:
1.胆囊癌:
患者无黄疸,B超发现胆囊无实性占位,基本可排除,可进一步查CEA、CA19-9以帮助明确诊断。
2.胆囊炎等:
可表现为右上腹痛,B超有助于鉴别诊断,与该患者不符,可排除。
初步诊断:
中医诊断:
胃痛
湿热型
西医诊断:
1.胃溃疡;
2.慢性萎缩性胃炎。
诊疗计划:
1.查AFP及CEA、进一步明确诊断,排除胃癌可能。
2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体,进一步明确有无肝炎及肝功能情况。
3.查PT、生化,心电图、胸片,B超为治疗作好检查。
4.必要时行胃大部切除术。
辩证施护:
避风寒,调情志,清淡饮食。
主治医师:
xxx
病程记录
2015年5月12日9时主治医师张学军查房记录
入院后第一天。
患者生命体征平稳,仍诉上腹部疼痛不适。
查体神清,精神可;皮肤巩膜未见黄染;腹软略膨隆,未见明显肠型和蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。
主治医师张学军查房后指示:
目前诊断明确,继续抗炎、补液及对症等治疗,密切观察病情变化。
执行。
住院医师:
xxx
2015年5月13日9时副主任医师查房记录
患者入院后第二天,患者生命体征平稳,诉上腹部疼痛不适。
查体神清,精神可;皮肤巩膜未见黄染;查体神清,精神可;皮肤巩膜未见黄染;腹软略膨隆,未见明显肠型和蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。
副主任医师杨玉林查房后指示:
继续抗炎、补液及对症等治疗,密切观察病情变化。
执行。
住院医师:
xxx
副主任医师:
xxx
2015年5月14日9时
入院后第三天。
腹痛明显减轻,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染;心肺阴性;腹软略膨隆,未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音;肠鸣音3-4次/分。
继续抗炎及对症治疗。
住院医师:
xxx
2015年5月17日9时
今日查房,患者腹痛基本消失,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染;心肺阴性;腹软略膨隆,未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音;肠鸣音3-4次/分。
继续抗炎及对症治疗。
住院医师:
xxx
2015年5月20日9时
今日查房,患者腹痛基本消失,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染;心肺阴性;腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音;肠鸣音3-4次/分。
继续抗炎及对症治疗。
住院医师:
xxx
2015年5月23日9时主治医师张学军查房记录
患者近日病情平稳,体温正常,大、小便正常。
查体皮肤巩膜未见黄染;腹软略膨隆未及压痛,移动性浊音阴性。
观察病情变化无特殊,今日可办理出院,出院后有关事宜已向患者及家属交待。
出院小结详见专页。
住院医师:
xxx
主治医师xxx
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