急性肾盂肾炎临床路径.docx
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急性肾盂肾炎临床路径.docx
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急性肾盂肾炎临床路径
急性肾盂肾炎临床路径
(2015年版)
一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10:
N10.X02)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)、《临床技术操作规–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。
1.急性起病,病程较短。
2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。
3.泌尿系统症状:
可有膀胱刺激征,常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛。
4.血白细胞计数升高和血沉增快,离心尿白细胞≥5/Hp,清洁中段尿细菌定量培养阳性。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)、《临床技术操作规–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。
1.选用对致病菌敏感的药物,必要时联合用药,足够疗程,预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。
3.纠正易患因素。
(四)标准住院日为7–14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿液分析、粪常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等;
(3)尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养(包括细菌和真菌)+药敏、尿找抗酸杆菌;
(4)超声波检查(双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺)。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)血、尿渗透压,尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G(1,3-β-D-葡聚糖)试验、GM(半乳甘露聚糖)试验;
(2)胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影,必要时CT检查等。
(七)选择用药。
宜静脉给药,选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾浓度要高(宜选用杀菌剂)、肾毒性要小的抗菌药,严重感染时联合用药。
疗程一般为14天。
血培养阳性者疗程可适当延长。
(八)出院标准。
1.临床症状改善,非复杂性尿感者尿培养转阴。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.新出现其他系统合并症,需要住院治疗。
2.出现治疗相关的并发症。
急性肾盂肾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10:
N10.X02)
患者:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–14天
日期
住院第1天
金额
住院第2天
金额
住院第3–7天
金额
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房
□根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划
□根据情况调整基础用药
□申请必要的相关科室会诊
□向患者及家属交待病情
□签署各种必要的知情同书、自费用品协议书
□完成急性肾盂肾炎的诊断并制定治疗方案开始治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□科护理常规
□二级护理
□普食
□陪客
左氧氟沙星0.3ivttqd
□头孢类:
◎NS100ml+头孢唑林3.0ivttbid,
◎NS100ml+头孢呋辛3.75ivttbid(16.7*3)
◎NS100ml+头孢曲松3.0ivttbid,57.13*3*2
◎NS100ml+头孢他啶2.0ivttbid(37.91*2*2)
◎NS500ml+维生素C3.0+10%氯化钾10mlivttqd
临时医嘱:
○布洛芬0.2po退热
□血细胞分析、
□尿液分析、
□大便常规
□肝功能A、
□肾功能、
□电解质、
□血糖、
□血脂B、
□凝血常规、
□风湿三项、
□ESR、
□血培养+药敏
□清洁中段尿培养+药敏
□腹部+泌尿系B超
□心电图
□胸片
□抗生素皮试()
53.8
104.96
347.54
156.4
11.84
15
46
8
92
63
40
20
55
137
60
11
195
50
172
27
84
长期医嘱:
□科病护理常规
□二级护理
□普食
□陪客
左氧氟沙星0.3ivttqd
□头孢类:
◎NS100ml+头孢唑林3.0ivttBid,
◎NS100ml+头孢呋辛3.75ivttbid
◎NS100ml+头孢曲松3.0ivttbid,
◎NS100ml+头孢他啶2.0ivttbid
○NS500ml+维生素C3.0+10%氯化钾10mlivttqd
临时医嘱:
○尿微量白蛋白
53.8
104.96
347.54
156.4
11.84
35
长期医嘱:
□科护理常规
□二级护理
□普食
□陪客
◎NS100ml+头孢唑林3.0ivttbid,
◎NS100ml+头孢呋辛3.75ivttbid(16.7*3)
◎NS100ml+头孢曲松3.0ivttbid,57.13*3*2
◎NS100ml+头孢他啶2.0ivttbid(37.91*2*2)
NS250ml+维生素C3.0ivttqd
临时医嘱:
(复查异常指标)
○血细胞分析、
○尿液分析、
○大便常规
○肝功能A、
○肾功能、
○电解质、
○血糖、
○血脂B、
○凝血常规、
○风湿三项、
○ESR、
○血培养+药敏
○清洁中段尿培养+药敏
104.96
347.54
156.4
9.88
15
46
8
92
63
40
20
55
137
60
11
195
50
主要
护理
工作
□科护理常规
□住院诊查费
□健康咨询
□入院告知
□戴腕带
□入院护理评估
□卫生处置
□一次性病人用品
□疾病健康宣教
□心理护理
□监测生命体征及尿液的性质,及时向医生反应病情变化
□协助患者行专科性检查如腹部+泌尿系B超
□静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本
□实施二级级护理,并根据护理级别实施整体护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□遵医嘱正确用药,药敏试验观察用药反应
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□静脉输液
□二级护理
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○三人间降温费
□皮损注射
○一般专项失禁护理
○静脉留置针
○肝素帽
○动静脉置管护理
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
15
4.75
0.9
5.2
7
9
6
6
4
6
4
10
7.5
16.43
3.0
4.5
46
37
2
□科护理常规
□监测体温变化及尿液的性质及时向医生反应病情变化
□实施二级级护理,并根据护理级别实施整体护理
□协助患者完善相关检查
○静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□饮食与疾病相关知识指导
□患者及家属心理护理(必要时)
□认真完成交接班
□健康咨询
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○三人间降温
□二级护理
○一般专项失禁护理
○静脉留置针
○肝素帽
○动静脉置管护理
○透明敷料
□静脉输液
□住院诊查费
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
6
6
4
6
4
6
7.5
16.43
3.0
7.5
3.0
9
15
46
37
2
□科护理常规
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□严密监测体温变化及尿液的性质及时向医生反应病情变化
□实施二级级护理,并根据护理级别实施整体护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□患者及家属心理护理(必要时)
□认真完成交接班
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○三人间降温
□二级护理
○一般专项失禁护理
○静脉留置针
○肝素帽
○动静脉置管护理
□静脉输液
○透明敷料
□住院诊查费
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
□健康咨询
6
4
6
4
6
7.5
16.43
3.0
4.5
9
3.0
15
46
37
2
4.75
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□为必选项目;○为可选项目;◎为该组仅选一项
时间
住院第8–13天
金额
住院第14天
(出院日)
金额
主
要
诊
疗
工
作
□完成必要的其他专科会诊
□评估一般情况、急性肾盂肾炎并发症或
合并症、治疗副作用等
□上级医师查房,判断疗效
□明确出院时间
□完成出院记录、出院证明书、出院病历等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□科护理常规
□三级护理
□陪客
□普食
□左氧氟沙星0.3ivttqd
□头孢类
◎NS100ml+头孢唑林3.0ivttbid,
◎NS100ml+头孢呋辛3.75ivttbid(16.7*3)
◎NS100ml+头孢曲松3.0ivttbid,57.13*3*2
◎NS100ml+头孢他啶2.0ivttbid(37.91*2*2
□NS250ml+维生素C3.0ivttqd
临时医嘱:
○血细胞分析、
○尿液分析、
○大便常规
○肝功能A、
○肾功能、
○电解质、
○血糖、
○血脂B、
○凝血常规、
○风湿三项、
○ESR
○清洁中段尿培养、
○血培养+药敏
104.96
347.54
156.4
9.88
15
46
8
92
63
40
20
55
137
60
11
195
50
出院医嘱:
○出院带药:
根据药敏结果
头孢克肟0.1po.bid
主要
护理
作
□科护理常规
□严密监测体温变化及尿液的性质
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□患者及家属心理护理(必要时)
□告知复查注意事项
□认真完成交接班
○静脉输液
□二级护理
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○三人间降温费
○皮损注射
○一般专项失禁护理
○静脉留置针
○肝素帽
○动静脉置管护理
□住院诊查费
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
9
6
6
4
6
4
10
7.5
16.43
3.0
4.5
15
46
37
2
□出院宣教:
出院后饮食、用药、起居注意事宜
□随诊注意事项
□住院诊查费
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
15
46
37
2
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□为必选项○为可选项◎为一组中可选一项
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