《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点.docx

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《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点

《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点

肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素。

血管侵犯分为大血管侵犯和微小血管侵犯（以下简称mVI）。

大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓（以下简称PVTT）。

而mVI尚无明确统一定义，多指癌栓位于门静脉终末分支，癌灶包膜血管，有内皮细胞衬覆的血管腔内及远离肿瘤部位的血管（即“异位”癌栓）等。

1循证医学证据，依据循证医学证据分级的GRADE系统

2PVTT的诊断及分型

2.1影像学诊断PVTT的影像学诊断必须结合血清学检查和病理学诊断。

对于PVTT的诊断，必须

结合肝癌的诊断。

PVTT的影像学检查方法包括：

B超、CT（平扫及增强）、MRI（T1WI、T2WI、DWI及增强）、DSA等。

如果肝细胞癌诊断明确，有以下影像学征象将提示PVTT：

①超声表现为门静脉内充满或部分充盈异常回声团，多为低回声，彩色多普勒显示为动脉频谱，超声造影示门静脉内占位有强化。

Tarantino等告彩色多普勒超声诊断PVTT的特异性达100%，超声造影诊断PVTT的敏感性为88%，特异性为100%。

②CT和MRI表现为门静脉腔内占位，CT平扫呈低或等密度，MR的T1WI呈低或等信号，T2WI为中等及略高信号，扩散成像（简称DWI）呈高信号，增强扫描PVTT有不同程度的强化，与平扫相比一般CT值增高≥20HU，MR增强≥15%。

特别是对于造影剂过敏或肾功能较差无法增强扫描的患者，MRI的DWI图像表观扩散系数（简称ADC）对鉴别栓子的良、恶性有帮助，当栓子的信号与原发肝细胞癌的信号相似，加上栓子的ADC值与原发癌灶的ADC值比值＜2时,考虑为PVTT。

③门静脉扩张：

门静脉内栓子导致门静脉扩张，Shah等研究报道如门静脉主干管径≥1.8cm，门静脉右支管径≥1.6cm，门静脉左支管径≥1.8cm，以及同一肝叶内同级门静脉分支异常扩张，均高度考虑为PVTT。

门静脉扩张加上栓子的强化，CT诊断PVTT的敏感性达86%，特异性为100%。

④血管造影表现为门静脉内条状充盈缺损，占据全部或部分管腔，无或有造影剂通过充盈缺损。

⑤PET/PET-CT在诊断PVTT上作用有限建议进行临床研究。

2.2鉴别诊断PVTT需与门静脉血栓鉴别。

除以上影像学征象外，更主要的还是结合血清肿瘤标记物等实验室检查及临床病史。

可以从以下3个方面鉴别：

①无明确肝细胞癌病史，门静脉栓子多考虑为血栓。

②肝细胞癌患者

近期行肝细胞癌切除加脾脏切除者，若癌灶较小或已根治性手术，术后出现门静脉栓子者，应首先考虑为血栓；若癌肿较大或术前已诊断合并PVTT者，术后出现栓子，应首先考虑为PVTT。

③肝细胞癌

术后，即使肝内无明确癌灶，出现门静脉栓子，应首先考虑PVTT。

2.3分型推荐使用日本分型（日本肝细胞癌研究会将PVTT分为4型：

VP1，PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支；VP2，PVTT累及门静脉二级分支；VP3，PVTT累及门静脉一级分支；VP4，PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支。

）

3PVTT的治疗选择

3.1外科治疗

3.1.1手术切除

我国的多数医疗工作者认为对于合并PVTT的肝细胞癌患者，外科手术仍是唯一可能的治愈性手

段。

门静脉癌栓分型越高，越接近门静脉主干，预后越差。

手术指征：

①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于Child-

PughA或B级；③肝储备功能在可耐受手术切除范围内；④无远处转移；⑤估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残断或切开主干能取净癌栓；⑥癌栓延伸至肠系膜上静脉或脾静脉、

累及下腔静脉建议进行临床研究。

预防术后复发是肝癌合并PVTT术后管理的重点。

3.1.2术前放疗降期后手术治疗综合手术风险及生存获益，我们建议对VP4型PVTT的患者可先采取术前治疗使PVTT降级，再评估手术适应证。

3.1.3肝移植对于合并PVTT的肝细胞癌患者，国外绝大多数移植中心将其排除在肝移植适应证之外。

推荐：

（1）VP1、VP2、VP3型的肝细胞癌合并门静脉癌栓患者建议选择手术治疗（Ⅰ，B），术后口服

索拉非尼和预防性介入以期降低复发率（Ⅱa，C）；

（2）VP4型患者先采取放疗使PVTT降级，再行手术治疗（Ⅱa，C）；

（3）肝细胞癌合并PVTT适宜的患者可考虑肝移植治疗（Ⅲ，C）。

3.2经血管介入治疗

3.2.1HCC合并PVTT的TACE治疗经血管的介入治疗是不可手术切除HCC重要的姑息治疗手段之一，其中TACE是公认的最常用、最有效的治疗方式。

我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》推荐：

门静脉高压伴逆向血流以及门静脉主干完全阻塞,侧支血管形成较少者是TACE治疗的禁忌证（若肝功能基本正常可采用超选择性导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；门静脉主干未完全阻塞者仍可接TACE治疗。

《专家共识》特别指出：

TACE非常重要，单纯给予肝动脉化疗是不够的。

3.2.2HCC合并PVTT的TARE治疗近年来，关于90Y微球经肝动脉放射栓塞（TARE）治疗HCC合并PVTT的研究相继展开。

已有研究结果显示TARE治疗患者耐受性良好，其疗效与TACE治疗相当，TARE治疗副作用发生率更低。

3.2.3HCC合并PVTT术后的TACE治疗HCC合并PVTT已成为公认的手术后肿瘤复发和转移的高危因素，后续治疗方式日益成为研究热点，预防性TACE治疗也是研究的重点。

3.2.4HCC合并PVTT以TACE为基础的综合治疗经皮肝门静脉内支架植入术（PTPVS）联合TACE治疗HCC合并PVTT取得了较为满意的疗效。

推荐：

（1）对于不可手术切除的HCC合并PVTT患者，PVTT为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，肝功能Child-Pugh分级为A级者，可以进行TACE治疗（Ⅱ，B）；

（2）PVTT为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Child-Pugh分级为B级者，可酌情进行TACE治疗（Ⅱ，B）；

（3）PVTT为Ⅳ型者应用TACE治疗建议进行临床研究，可酌情口服索拉非尼治疗（Ⅲ，C）；

（4）对于不可手术切除的HCC合并PVTT的患者，应考虑TACE为基础的综合治疗（Ⅱb，C）。

3.3放射治疗随着放疗技术的进步，三维适形放疗（3DCRT）、三维适形调强放疗（IMRT）和立体定向放疗（SBRT）的发展可以使靶区剂量提高的同时，最大限度的保护正常组织。

靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术，或结合TACE后的碘油沉积来确定肝细胞癌大体肿瘤（GTV）的范围。

放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。

放疗相关重要的损伤为放射性肝病（RILD）。

避免RILD发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在能够耐受的范围内。

推荐：

（1）对于患者一般情况好、肝功能ChildA级、不可手术切除肝细胞癌伴PVTT、射野外有足够

正常肝体积，可行放疗。

放疗技术和剂量：

①靶区包括原发灶和PVTT，②3DCRT/IMRT95%PTV40～60Gy/2～3Gy，③SBRT36～40Gy/5～6Gy（Ⅰ，A）。

（2）对于患者一般情况好、肝功能ChildA级、计划行手术或者TACE治疗患者，可行术前放疗。

放疗技术和剂量：

①靶区包括原发灶和PVTT或仅PVTT，②3DCRT/IMRT95%PTV40～50Gy/2～3Gy，③SBRT30～36Gy/5～6Gy（Ⅰ，A）。

3.4药物治疗索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，可阻断肿瘤血管生成，同时可阻断RAF/MEK/ERK通路抑制肿瘤细胞增殖。

已批准用于治疗晚期肝细胞癌。

推荐：

（1）对肝功能Child-PughA/B级，ECOG评分0～2，无明显腹水、消化道出血风险的患者推荐使用索拉非尼（Ⅰ，A）。

（2）对不适合索拉非尼治疗，无化疗禁忌的患者可选择含奥沙利铂、氟尿嘧啶等的全身化疗（Ⅱ，A）。

（3）对于肝功能Child-PughC级，合并大量腹水或消化道出血、肝性脑病表现的患者建议进行临床研究，仅行最佳支持治疗（Ⅱ，C）。

4肝细胞癌合并血管侵犯的内科对症支持治疗

肝细胞癌合并血管侵犯的内科治疗主要涉及三个方面：

门静脉高压、HBV/HCV相关肝癌抗病毒和肝衰竭。

肝细胞癌合并门静脉癌栓的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹水、脾功能

亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理。

推荐：

（1）上消化道出血：

急性上消化道出血，建议联合应用血管收缩药物（血管加压素、生长抑素或

者奥曲肽）和内镜下止血（包括套扎和硬化剂注射）（Ⅰ，A）。

再次出血的预防建议采用内镜下治疗（包括套扎和硬化剂注射）或者β受体阻抗剂（如心得安等）（Ⅰ，A）。

（2）有少量研究表明采用门静脉支架（联合内放射或消融）或者TIPS治疗肝细胞癌合并门静脉

癌栓，对改善肝功能，减少出血、延长生存时间有一定帮助（Ⅱb，C）。

（3）腹水：

应联合利尿治疗、补充白蛋白/血浆，控制继发腹腔感染等综合治疗，大量或顽固性

腹水时，可采取放腹水治疗（Ⅰ，A）。

（4）脾功能亢进：

可在针对肿瘤进行TACE治疗同时，行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏，减

轻脾亢（Ⅱb，C）。

5微血管侵犯

5.1微血管侵犯的定义肝癌血管侵犯包括大、中血管侵犯和微血管侵犯（mVI）。

大、中血管侵犯指较大脉管的侵犯，最好发的是门静脉内癌栓，是肝癌预后差的因素之一。

mVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到肿瘤细胞实性巢团。

5.2微血管侵犯的临床意义mVI是肝癌患者预后的重要预测指标。

肝癌根治手术或肝移植手术前进行mVI预测非常重要，mVI与肿瘤大小、数目、生长方式、影像学、血清肿瘤标记物及分子基因改变有关。

mVI的发生与肝癌瘤体大小呈正相关。

5.3微血管侵犯的病理评估mVI分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短。

5.4卫星结节与微血管侵犯卫星结节通常指主瘤旁肝组织内出现的小瘤结节。

推荐：

（1）取材：

根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性

区域、是高侵袭性细胞群体分布的集中区域、是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域、也是影响转移、复发和预后的高风险区域。

为此，应特别重视在癌与癌旁交界处取材，以便相互对照时客观评估肝癌的生物学特性。

推荐以下“7点”基线取材方案：

①选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在肿瘤的12点、3点、6点和9点的位置上于癌与癌旁交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1︰1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；②在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；③对距肿瘤≤1cm（近癌旁或切缘）和＞1cm（远癌旁或切缘）处的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况（Ⅰ，A）。

（2）mVI计数：

应将全部组织切片内的mVI进行计数，并根据mVI的数量和分布情况进行复发风险分级：

M0：

未发现mVI；M1（低危组）：

≤2个mVI，且发生于近癌旁区域（≤1cm）；M2（中危组）：

3～4个mVI，且发生于近癌旁区域（≤1cm）；M3（高危组）：

≥5个mVI，或mVI发生于远癌旁区域（＞1cm）（Ⅰ，A）或癌栓＞50个细胞（Ⅰ，A）。

（3）卫星结节及多病灶：

卫星结节的数量、卫星结节的分布（近癌旁/远癌旁）；以及在远癌旁区域出现的癌结节都应该描写清楚。

远癌旁癌结节既可能是肝内转移灶，也可能是新生癌灶，必要时可选做分子克隆检测以明确癌灶的性质（Ⅱ，B）。