医院质量控制制度汇编.docx

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医院质量控制制度汇编

医疗质量管理组织结构及职责

第一节医院质量管理委员会

人员组成：

医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员由院长或者主管副院长担任。

职责

1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。

2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院医疗质量及医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。

3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格落实规章制度，为患者提供优质服务。

4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

定期审核各专业技术人员相应岗位的任职资格。

按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高医院全员质量管理与改进的意识和参与能力。

组织检查、考核全院落实医疗制度的执行情况，加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理，严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系,有效防医疗风险。

6、负责全院医疗质量分析。

每季度进行一次全院医疗数质量的分析，半年、年底进行全院总结。

保证医疗信息的准确性和时效性，为医疗持续改进方案提供可行性依据。

根据医疗质量定期分析，研究医院的医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。

7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落实各种医疗文书的记录、签字、审核工作。

职能科室实行网上环节监控及终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法律意识，尊重患者的知情权，并体现在各种医疗文书中。

8、加强医院感染的管理，特别是操作性强的重点部门的管理。

落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报告制度，降低院感染漏报率。

定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应用抗菌素建议。

严格医疗废物和污水的管理，作好医疗环境保护。

9、规卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。

对地方患者实行医疗服务价格公示制度。

建立完善的价格查询制、费用清单制，费用结算方式便捷。

解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。

10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年资副主任医师、护士长、住院总医师组成。

要求积极参加有关质量管理容的培训，执行医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全部医疗质量管理情况，包括落实医疗制度、规医疗文书质量、防分析医疗纠纷不安全因素等。

要求每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。

11、建立“医疗质量管理奖励基金”。

奖金来源于质量管理的质控扣分，在医院财务建立专用，使用时由医院质量管理委员会提出建议，定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员的培训经费。

与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。

第二节病案管理委员会

人员组成：

病案管理委员会由医务部、质量管理科、临床科室等有关部门主要负责人及专家组成员组成，主任委员由主管副院长担任。

组长：

余秋萍

副组长：

艾伟民

顾问：

王素珍

成员：

叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱平、王燕、仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、彬明。

职责

1、负责医院病案质量监管工作，指导门诊及住院病历的环节及终末质量监控。

2、根据医院病历质量情况，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进疾病诊断和手术名称书写规化、标准化。

3、积极推进国际疾病编码的培训工作，使疾病诊断及病案管理与国际接轨。

4、督导《病历书写规》实施，定期更新医院病历质量评估标准。

5、研究审定质量管理科提出的各种形式的病案质量检查督导方案。

6、定期对医院病案管理工作进行检查和督导，改善病案管理环境，促进病案数字化管理。

7、征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，促进临床资料为未来临床工作完善与推进服务。

8、参与审定各种医用表格的式样，并监督实施。

9、每年度召开两次会议，听取质量管理科对病案监管工作的汇报和病案管理情况汇报。

研究存在问题，提出改进措施，落实病历质量监管与病案管理的持续改进。

第三节医院质量管理科

一、质量管理科职能围

按照医务部领导分配的工作围，质量管理科目前分为三个工作单元，四大项工作围。

（一）医疗质量督导监管工作

1、医疗制度落实监管

2、网上运行病历质量（门诊及住院）监管

3、终末病历质量监管

4、信息数据质量监管

5、死亡上报工作质量监管

6、医疗保险处方监管

（二）病案管理工作

1、病历存储和安全

2、出院病历国际疾病编码

3、病案数字化管理系统

4、病案借阅

5、病案复印

6、提供临床科研原始资料

（三）医院统计工作

1、收集、核查、整理数据

2、统计上报

3、统计分析

4、保存资料

5、信息反馈

6、表格印刷及管理

二、质量管理科主任的工作职责

1、质量管理科主任在医疗质量管理委员会、病案管理委员会及医务部领导下工作。

2、加强理论学习，掌握国际、国先进的医院管理理念和方法，用以指导工作。

3、组织开展常规性医疗质量管理工作，并根据医院阶段性工作重点，制定、调整质量管理科的工作计划。

4、对科工作合理安排，做到分工与任务明确，重点突出，定期检查并讲评各单元工作完成情况。

5、参加院周会、部办公会，列席医院办公会，准确向全科传达医院、医务部的各项会议精神，确保起到质量管理承上启下的作用。

6、利用短期学习班、外出参观等多种形式，提高科人员的综合素质和工作能力，不断打造一支专业素质能力强的管理队伍。

7、定期向院领导及医疗质量管理委员会、病案管理委员会及院部领导汇报工作，积极提出合理化建议，做到医疗质量持续改进。

8、密切与机关、职能科室，临床及医技科室质量管理小组，以及医院专家组的多科合作，积极开展多部门共同配合的质量管理工作。

9、积极参与和组织的质量管理活动，发扬开拓创新的精神。

三、质量管理科科员工作职责

1、在质量管理科主任直接负责下开展工作。

2、应根据专业对临床科室、医技科室、药剂科（药房）实行分片对口管理。

负责检查科质控的落实情况，如核心医疗制度落实情况、医疗文书质量（含处方、申请单）、诊断报告质量、医疗任务完成进度及存在的不安全因素，根据定期检查结果，完成总结资料，提出质量改进的措施，做到医疗质量全面持续改进。

3、经常深入科室，落实机关与科室两级质量管理的协调配合，发现问题，解决问题。

4、负责医疗流程的优化工作，为方便患者及提高工作效率提出优化医疗流程的建议，由相关部门落实。

5、监控系统的数据发生点的录入质量，保证数据源头的准确性，动态监控数据质量，对不合理数据及时反馈，充分利用信息化建设平台，用数据指导质量管理工作。

6、根据实际工作提出监管设想及需求，请计算机工程师制作相应软件，逐渐实现各项质量管理工作的信息化。

7、与医务科、护理部、信息科、财务科等密切配合，在相互职能界定清楚的基础上协同联动，保证医院医疗工作持续优质、高效、低耗运行。

8、开展经常性理论学习，掌握国际、国先进的医院管理理念和方法。

不断提高个人的综合素质和实际工作能力。

四、病案室主任工作职责

1、在病案管理委员会和质量管理科主任领导下进行工作。

2、根据全院年度工作规划及本专业学科发展动态，制定病案管理新年度工作计划，组织完成医政、临床服务、教学等工作任务。

3、根据病案管理要求制定病案回收及保管的合理流程，按照流程分组管理，依据工作岗位质量监控标准，进行经常性的督促检查，定期向质量管理科主任汇报。

4、根据病案管理要求，积极改善硬件条件，确保病历资料保管安全。

5、做好数字化管理的病历扫描工作，确保病案信息完整、准确，为临床医生完成科研工作提供便利。

6、定期组织人员参加国际疾病编码的培训，逐步增加有资质的编码人员数量，确保疾病编码的准确率在90%以上。

7、制定、落实科室工作人员继续教育计划，不断提高工作人员业务素质及技术水平。

8、接受病案管理专业的学生实习任务，充实壮大病案管理人员队伍，达到先进医院病案管理人员数、质量要求。

9、做好经常性思想和经常性管理工作，教育所属人员，严格遵守职业道德和组织纪律，不断改善服务态度。

五、病案管理各组岗位职责

（一）病案整理组

1、严格执行病案管理各项规章制度及操作规程，在病案室主任领导下完成病案整理工作。

2、在医院未实施病历下科收取前，每日二次到收费处收取出院病历。

3、及时完成出院归档病案的检查、整理、移交，做到资料完整、本册整洁、病案号排序清晰。

4、对新出院病历逐份核对，发现病案号缺号、重号、错号要及时纠正。

5、根据出院病历数量，对来年病案袋印刷数量提出建议。

6、密切其他各组工作，协助提供出院病案归档信息。

7、遵守劳动纪律，保证当日出院病历当日整理完成。

8、做好患者个人住院信息工作。

9、爱护设备，每日完成工作进行清洁，保持干净整洁的工作环境。

（二）病案扫描拍摄组

1、在病案室主任领导下，严格执行病案管理规章制度及扫描操作规程，完成病案扫描、拍摄、存储工作。

2、认真做好上机前的准备，按照操作规程使用计算机和扫描仪，杜绝各种违规操作，高质量完成扫描、拍摄、存储流程，保证文字、图像清晰，避免事故差错。

3、扫描结束后与纸质病历容及排序认真核对，避免遗漏、重复或排序错误。

对科室滞后提交的病历容（如死亡讨论、病理结果等）及时补充扫描。

4、下班前切断电源，常规完成扫描仪的维护和清洁，确保安全。

5、遵守劳动纪律，保证每日新出院病历的全部扫描。

6、专用计算机及扫描仪不得进行工作外的其他使用。

（三）疾病分类编码组

1、在病案室主任领导下完成疾病分类编码工作。

2、客观录入病案首页中的各种信息，发现问题及时通知有关人员予以纠正。

3、负责住院病案的编目工作，按照国际疾病分类的标准，对疾病诊断和手术操作名称进行准确归类，编码完成后逐份核查。

4、负责疾病诊断和手术（操作）名称字典库的实时维护，准确更新字典库容。

新增加的疾病诊断和手术（操作）编码，须三人确定后加码。

5、负责终末病历质检的随机抽取工作，抽取原则为死亡病历、军人病历、病危病重病历全部抽取，一般病历随机抽取，数量要求达到每科出院病历的30%。

抽取病历提交各质检专家并登记。

6、支持配合各科室对疾病分类资料的查询检索工作，负责有关咨询问题的答疑解惑，注意对专业知识的推广。

7、卫生行政部门进行各类检查时，根据疾病分类的原则，提供相关病案资料。

8、努力学习专业知识，定期接受专业培训与考核。

做好未取得编码资质人员的岗位培训和帮带工作。

9、遵守劳动纪律，提高工作效率，保证完成新出院病历的录入与编码工作。

10、爱护仪器设备，保持工作间清洁整齐，下班前进行安全检查。

11、做好各项工作情况的登记、统计和上报工作。

（四）病案复印组

1、在病案室主任领导下完成复印工作。

2、严格按照国家卫计委有关文件及我院《复印、复制病历资料管理方法》办理复印业务。

认真审核要求复印人员的身份及出具的有关证明，审核无误、签字后方可复印。

3、做好复印登记，保证信息可追溯。

每日完成前一日审批表的拍照，妥善保管，以备查用。

4、尊重患者权益，注意患者信息。

5、熟练掌握病案复印、复制工作程序及相关设备的操作，熟悉《复印、复制病历资料审批表》相关容，提高工作效率。

6、遇有证明材料不全、但执意要求复印的人员时，耐心做好解释工作，提出合理化建议，注意文明用语，避免发生争执，必要时向病案室主任汇报解决。

7、遇有病历未归档而患者有复印要求，要实行首问负责制，催促医生及时完成归档，负责给申请人明确答复。

8、对在院病人病历复印实施严格把关，要求经治医生同意，并由科室工作人员陪同办理审批手续后，由科室人员负责审批复印容后方可复印，复印后的病历首页标注“复印”字样。

做好专项登记。

9、公安、司法机关办理复印，应请示医疗科，签字同意后，按批示复印相关容。

10、严格执行国家复印费用标准，不得多收费、漏收费。

11、方便外地患者，开展复印邮寄工作。

12、爱护计算机、打印机、复印机等设备，规操作，注重保养和维护。

（五）病案供应组

1、严格执行规章制度，在病案室主任的领导下完成本职工作。

2、逐份审核新入库住院病案的病案号，保证病案上架时排序准确。

3、负责归档病历后的各类报告单、化验单的拍摄及二次病历归档，每周五定期清理。

4、对不完善或要求返修的病历定点存放，协助、督促各科医生完成出院病案的修正。

5、提供医务科、医保农合部门等医疗行政部门的病历借阅。

6、按照病案封存管理规定，接受医疗科指示，进行纠纷病历的规封存，同时通知病案室主任同期完成病案数字化管理系统的网上封存。

7、做好病历借阅、归还的登记、统计工作，保证病案示踪性准确。

8、每月底上报工作量。

六、病案质量检查专家岗位职责

1、在质量管理科主任领导下开展在院病历及终末病历的质检工作（在院病历质检暂由质量管理科助理员承担）。

2、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于在院病历的环节质检容，熟悉电子病历版本的质检平台，按照分片原则，对所分管科室进行在院病历环节质检。

3、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于出院病历的终末质检容，按照质量管理科阶段性监测重点，完成病案室抽取的出院病历质检。

4、详细统计各科室的病历合格率、病历返修率、不合格病历数量及病历缺陷数量。

5、认真书写优秀病历及不合格病历评语，注重涵质量，为提高医院病历质量提出指导意见。

6、对典型缺陷进行复印，便于反馈科室及举办病案展览使用。

7、每月完成工作小结，为《医疗质量管理简报》提供素材，并提出病历质量质检的合理化建议。

8、加强与分管科室的沟通，接受科室的咨询并做耐心解释工作，必要时到科室进行专项培训，并虚心接受科室的意见建议，不断改进工作。

9、根据每月工作量合理安排工作时间，保证质检病历比例达到出院病历的30%。

10、加强质量管理及医疗文书质检的专业知识培训，不断提高业务能力；适应数字化病历管理系统，逐步从纸质病历过渡到数字化终末质检。

七、统计人员岗位职责

1、在质量管理科主任领导下完成本职工作。

2、负责全院数据的收集、整理、分析、上报工作，要求及时、准确、完整、安全并符合客观实际。

上报报表必须经院、部领导审核、批准并签字盖章方能上报。

3、对各数据发生点进行数据核查，发现并反馈各种不规操作，确保上报数据的准确性。

4、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，向院、部领导提供全院、各科医疗指标完成情况，负责解答科室的数据咨询。

5、根据医务部、质量管理科主任要求提供所需数据资料，为领导提供质量管理决策依据。

6、负责统计室的数据管理、资料保管和工作。

7、学习、运用统计学和计算机知识，深入了解数据之间的逻辑关系，开展新业务、新技术和科研工作。

8、探索信息化管理手段，对数据源头进行监管。

9、负责死亡病例直报工作，做到不漏报、不迟报，保证死亡信息准确、完整。

10、负责全院表册印刷、发放等管理。

11、经常检查电源及计算机设备，确保安全和数据的实时上传。

第四节科室质量管理小组

一、临床科室质量管理小组工作职责

1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。

积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实医院质量委员会的各项决定。

3、督导本科医、护人员遵守各项医疗规章制度，适时优化医疗流程，鼓励科室医疗安全不良事件主动报告，确保医疗安全。

4、负责科主任查房的组织工作，检查、督促主任查房指示的落实。

5、负责本科所有医疗文书的规书写和出院病历的三日归档。

6、负责本科终末病历的审核与网上病历的环节质量监控，及时发现和解决问题。

7、手术科室质控小组应高度关注“围手术期安全”，督导一类切口手术的预防抗菌药物应用，发生非计划二次手术后，应组织科室进行讨论分析，制定改进措施。

8、参与科室之间的医疗工作协调，如会诊、辅助科室检查、转科等，对医疗流程不畅的问题提出合理化建议。

9、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。

10、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，开展临床路径、单病种管理等工作，积累促进医疗质量改进的实例并记录在案。

做好临床科室医疗工作的持续改进。

二、门诊质量管理小组工作职责

1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。

2、积极参与医院质量管理委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。

3、根据为患者服务的相关规定，督导对患者门诊各项要求的落实。

4、督导联合门诊、专家门诊、专科门诊的出诊工作，有监管记录。

5、配合科室主任积极开展门诊预约、挂号、收费一站式服务等工作，建立健全便民措施，尊重患者权益，体现人性化服务。

6、对挂号、缴费、门诊药房等窗口服务实施监管，发现问题向机关及职能科室提出意见建议。

7、配合科室主任协调各专科医生，保证出诊时间、人员落实。

8、督导抽血室、治疗室、门诊手术室落实感染控制工作要求。

9、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化门诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。

三、急诊质量管理小组工作职责

1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。

2、积极参与医院医疗质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。

3、督导本科医、护人员遵守各项医疗制度，明确收住和留观病人的标准，积极收容，确保医疗安全。

4、合理安排值班人员技术力量，保证重点专业和危重患者抢救工作的绿色通道畅通。

5、督导分诊工作，提高分诊水平，使患者得到方便快捷的服务。

6、加强与临床科室、辅临科室的沟通与合作，不断优化医疗流程，并适时向机关提出合理化建议。

7、落实急救设备和药品的定期检查，确保处于完好待用状态，保证抢救工作顺利进行。

8、制定完善的常见病抢救预案，定期组织医护人员进行训练，熟练掌握心肺复等专业技能，保证抢救设施的熟练使用。

9、做好危重患者的知情告知工作，负责急诊和留观病历质量的环节监控。

10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。

11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化急诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。

四、放射影像科室质量管理小组工作职责

1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。

2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。

3、督导本科医、技人员遵守各项医疗制度和技术操作常规。

对X线、CT、MRI的胶片和报告有签发、签收制度。

4、树立为一线服务的思想，检查项目零预约，科学安排流程，减少患者等候时间，完成影像网络传输。

5、严格电子预约程序，监控临床科室申请单的书写质量，及时与临床科室反馈，提高工作效率，避免过度检查和漏费。

6、督导落实国家二级甲等医院放射检查的完成时限和质量标准。

履行复核双签字情况等（急诊除外）。

配合科主任开展疑难病例读片、临床病例讨论和临床随访工作，定期进行质量评价。

8、配合科主任，做好患者和工作人员的放射防护工作。

督促工作人员健康体检，有记录。

9、认真做好大型设备的维护保养工作，保证检查工作不间断。

10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。

11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。

五、检验科质量管理小组工作职责

1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。

2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。

3、根据为部队服务的相关规定，督导对军人检验科各项要求的落实。

4、建立各实验室管理规定和操作流程，落实室质量控制和室间质量评价，有质控记录和检验中心质评返回报告。

5、按照二级甲等医院要求，督导落实各项检查的报告时限。

根据临床需求，积极开展新的检验项目。

6、明确并及时更新危急值项目，落实并监管危急值报告制度。

7、严格各类标本交接，落实查对制度，对标本采集质量、发放情况提出反馈意见。

8、认真做好大型设备的维护保养工作，定期校准检测系统，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

保证检查工作的不间断。

9、配合科主任做好人员资质、大型设备上岗、生物安全管理等工作，配合感染控制科做好院耐药菌的监测工作。

10、督导做好危险品、毒物品、微生物菌株和医疗废弃物的管理。

11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。

医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案

一、目的          

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。

要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。

三、成立医疗质量和医疗安全管理小组

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。

负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

四、健全规章制度

1、强调执行以“医疗核心制度”为中心容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

（1）首诊负责制度；

（2）三级医师负责制度；

（3）分级护理制度；

（4）术前讨论制度；

（5）疑难、危重病例讨论制度；

（6）死亡病例讨论制度；

（7）危重病人抢救工作制度；

（8）手术分级管理制度；

（9）查对制度；

（10）病历书写基本规与病历质量控制；

（11）医师值班、交接班制度；

（12）临床用血管理制度；

（13）会诊制度；

（14）开展新技术、新方法准入审批制度；

（15）医患沟通制度。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。

逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规、常规及医疗质量管理等容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规