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肺炎临床路径
肺炎临床路径
社区获得性肺炎诊疗方案
肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。
肺炎根据病因分类可分为:
细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。
细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。
一、路径入选标准:
纳入标准:
1、符合肺炎诊断标准。
2、年龄≥18周岁。
排除标准:
1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者;
2、妊娠及哺乳期妇女;
3、符合重症肺炎诊断标准的患者;
4、严重肝肾功能障碍。
二、中医诊断:
(一)诊断标准
细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。
1、病一年四季均可见到,但以春季及冬季为多的外感热病。
2、病急骤,初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。
3、病变过程中,由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证,后期呈现肺胃阴伤证候等表现。
(二)辩证分型:
1、邪袭肺卫:
发热、微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,咽痛,鼻塞流涕,口微渴,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。
或发热,畏寒,少汗,无口干,周身酸痛,咳嗽,咯白稀痰,舌淡红,苔薄白,脉浮。
或夏日起病,发热,汗出热不解,头昏重胀痛,身重疲倦,胸闷,舌红,苔黄腻,脉濡数。
2、痰热壅肺:
身热,汗出,咳嗽,咳痰黄稠,或痰呈铁锈色,或伴有胸闷痛,口干欲饮,舌红苔黄,脉滑数。
3、痰浊阻肺:
咳嗽,咳声重浊,胸闷,咯白粘痰,常伴有疲倦,纳呆,腹胀,大便溏。
舌淡红,苔白腻,脉滑。
临床路径专指社区获得性肺炎中细菌性肺炎患者。
医院内获得性肺炎(HAP):
指患者入院时不存在,也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老人护理院、康复院)内发生的肺炎。
(三)危险因素:
1、年龄大于65岁;
2、COPD、肺癌等基础肺疾病;
3、糖尿病;
4、慢性心、肾功能不全;
5、吸入或易导致吸入因素;
6、近一年内有因CAP住院史;
7、精神状态改变;
8、脾切除术后状态;
9、慢性酗酒和营养不良。
(四)有以下情况之一者属于重症肺炎:
1、意识障碍;
2、呼吸频率>30次/min;
3、PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;
4、血压<90/60mmHg;
5、胸片显示双侧和多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;
6、少尿,尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、中医治疗
证型
治法
代表方
中医特色疗法
邪袭肺卫
疏风清热,宣肺止咳
银翘散合麻杏石甘汤加减
拔火罐
痰热壅肺
清热化痰止咳
清金化痰汤合苇茎汤加减
中药贴敷丰隆穴、神阙穴
痰浊阻肺
化痰止咳
二陈汤合三子养亲汤加减
中药贴敷肺俞、天突穴
正虚邪恋
扶正祛邪
生脉散或沙参麦冬汤或竹叶石膏汤或六君子汤
中药贴敷肺俞、天突穴
或丹参针穴位注射或静滴
五、中成药(根据功效选择一至两种):
1.清热化痰药:
蜜炼川贝枇杷膏、痰热清针,醒脑静等。
2.温化痰饮药:
祛痰止咳颗粒等。
3.祛风解表药:
小柴胡颗粒等。
4.活血祛瘀药:
丹参酮针,川芎嗪,复方丹参丸等。
六、其他专科特色治疗(根据病情选择一至两项):
1、红外线照射
适应症:
肺部感染,可促进病灶吸收。
2、中药灌肠:
中药灌肠方:
大黄30芒硝30厚朴30枳实30
适应症:
伴有腑实患者。
七、西医治疗
1、抗感染治疗
(1)青壮年、无基础疾病者:
常见致病菌:
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(细菌加非典型病原体)等。
抗生素治疗:
可选用:
第一代头孢类或第二代头孢类药物、青霉素、喹诺酮或加用大环内酯类。
(2)老年或有基础疾病者:
常见致病菌:
肺炎链球菌(包括DRSP)、流感嗜血杆菌、混合感染(包括非典型病原体)、肠道革兰氏阴性菌、吸入性肺炎时常见厌氧菌感染、军团菌、其它。
抗生素治疗:
可选用:
第二、三代头孢类、ß-内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类、氟喹诺酮。
2、对症处理:
(1)祛痰药:
痰液较多时可选用祛痰药物,常用的药物:
氨溴索、羧甲司坦、吉诺通等。
(2)解热药:
诊断明确后,对高热病人可酌情给予解热镇痛药、物理降温,注意不能常规使用退热药而影响对病情和治疗效果的观察。
(3)镇咳药:
剧烈咳嗽、无痰或少痰,而严重影响休息者可临时应用镇咳药物,通常避免使用镇咳药物。
(4)痰液引流:
吸痰、必要时气管镜灌洗治疗。
(5)减轻气道高反应:
感染后期部分患者存在干咳明显,可予顺尔宁、酮体酚口服。
八、健康教育
1、加强心理护理,使患者对病情有合理的认识,提高治疗的依从性;
2、指导排痰。
3、从饮食上指导服用化痰食物。
九、疗效判断标准或出院标准
1、症状明显好转;
2、血常规复查正常;
3、胸片提示肺部炎症吸收好转。
符合以上3点,给予出院。
附:
质量控制指标
(一)符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。
(二)病原学诊断:
住院24小时以内,采集痰培养。
(三)入院4-8小时接受抗感染药物治疗。
(四)起始抗感染药物选择。
(五)初始治疗后评价与处理。
(六)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
(七)中医辨证用药。
(八)特色疗法的应用。
(九)符合出院标准及时出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
社区获得性(细菌性)肺炎中西医结合临床路径表单
适用对象:
第一诊断,细菌性肺炎
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日10天
日期
住院第1天
住院第2~4天
住院第4~6天
诊
疗
工
作
□○询问病史和体格检查
□○完成病历书写
□○筛选相关检查
□○明确西医诊断
□○明确中医诊断及证候
□○上级医师查房
□○分析检查结果
□○明确中医诊断及证候
□○评估有无并发症
□○评估有无退出路径指征
□○明确下一步诊疗计划
□○完成上级医师查房记录
□○上级医师查房
□○分析检查结果
□○评估中医证候变化情况
□○评估加重因素、并发症缓解情况
□○评估患者主要症状有无改善情况
□○评估有无退出路径指征
□○完善治疗方案
□○完成查房记录
医
嘱
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○饮食医嘱
□○抗生素(□静脉□口服)
□○祛痰治疗(□中成药□西药□机械排痰)
□○中医特色治疗
□○红外线照射治疗
临时医嘱:
□○血常规、急诊生化、凝血三项
□○尿常规、粪便常规+潜血
□○生化全套、C-反应蛋白
□○痰涂片革兰氏染色
□○痰培养+药敏、PPD试验
□○痰找TB菌、痰找真菌
□○血清结核抗体
□○肺炎支原体抗体
□○胸片
□○心电图
□○腹部B超、泌尿系B超
□○支持治疗
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○饮食医嘱
□○抗生素(□静脉□口服)
□○祛痰治疗(□中成药□西药□机械排痰)
□○中医特色治疗
□○红外线照射治疗
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○饮食医嘱
□○抗生素(□静脉□口服)
□○祛痰治疗(□中成药□西药□机械排痰)
□○中医特色治疗
□○红外线照射治疗
中药处方
□○中医辨证治疗
□○中医辨证治疗
□○中医辨证治疗
并发症处理
□有
□无
□有
□无
□有
□无
对症治疗
□○有
□○无
□○有
□○无
□○有
□○无
护
理
工
作
□○进行入院宣教
□○排痰指导
□○病情监测
□○执行相关医嘱
□○病情监测
□○日常生活和心理护理
□○进行饮食宣教
□○执行相关医嘱
□○病情监测
□○日常生活和心理护理
□○进行疾病宣教
□○执行相关医嘱
病情
变异
记录
□○无□○有,原因:
1.
2.
□○无□○有,原因:
1.
2.
□○无□○有,原因:
1.
2.
签名
主管护士签名:
时间:
主管护士签名:
时间:
主管护士签名:
时间:
主管医生签名:
时间:
主管医生签名:
时间:
主管医生签名:
时间:
日期
住院第7~8天
住院第9天
住院第10天
诊
疗
工
作
□○上级医师查房
□○评估中医证候变化情况
□○评估加重因素、并发症缓解情况
□○评估患者主要症状有无改善情况
□○评估有无退出路径指征
□○完善治疗方案
□○完成查房记录
□○上级医师查房
□○分析检查结果
□○完成查房记录
□○对患者出院评估
□○通知患者及家属明日出院
□○通知出院处
□○向患者及家属交代出院后注意事项。
□○出院带药
□○如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
医
嘱
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○饮食医嘱
□○抗生素(□静脉□口服)
□○祛痰治疗(□中成药□西药□机械排痰)
□○中医特色治疗
□○红外线照射治疗
临时医嘱:
□○血常规
□○C-反应蛋白
□○胸片
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○饮食医嘱
□○抗生素(□静脉□口服)
□○祛痰治疗(□中成药□西药□机械排痰)
□○中医特色治疗
□○红外线照射治疗
临时医嘱:
□○出院医嘱
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○饮食医嘱
□○抗生素(□静脉□口服)
□○祛痰治疗(□中成药□西药□机械排痰)
□○中医特色治疗
□○红外线照射治疗
临时医嘱:
□○今日出院
中药处方
□○中医辨证治疗
□○中医辨证治疗
并发症处理
□○有
□○无
□○有
□○无
□○有
□○无
对症治疗
□○有
□○无
□○
□○无
□○有
□○无
护
理
工
作
□○病情监测
□○日常生活和心理护理
□○进行疾病宣教
□○执行相关医嘱
□○日常生活和心理护理
□○出院前宣教
□○执行相关医嘱
□○帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□○饮食宣教
□○出院随访宣教
病情
变异记录
□○无□○有,原因:
1.
2.
□○无□○有,原因:
1.
2.
□○无□○有,原因:
1.
2.
签名
主管护士签名:
时间:
主管护士签名:
时间:
主管护士签名:
时间:
主管医生签名:
时间:
主管医生签名:
时间:
主管医生签名:
时间:
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