儿童中医门诊病历书写范本.docx
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儿童中医门诊病历书写范本
儿童中医门诊病历书写范本
1.西医病历书写范文
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
.性别:
男年龄:
5岁民族:
.诞生地:
.婚况:
未婚职业:
.单位:
.邮政编码:
..常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之。
2.小孩门诊病历怎样写
门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰,年龄不能写“成”。
如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1。
初诊格式:
*科、*年*月*日主诉:
现病史既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)体格检查:
(次要记录阳性体征及有意义的阴性体征)试验室检查结果特别检查结果初步诊断处理与建议:
(1)
(2)医师签名:
***2。
复诊格式:
*科、*年*月*日病史:
(1)上次诊治后的状况
(2)上次建议检查的结果体格检查:
(次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉)试验室检查及其他特别检查结果初步诊断:
(诊断无转变者,不必再写诊断,诊断有转变者,应再写诊断。
)
处理与建议:
(1)
(2)医师签名:
***3.门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科:
1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开头咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查:
BP128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
血常规:
Hb120g/L,WBC11。
0*109/L,N0。
8,L0。
2。
初步诊断:
慢性支气管炎急性发作。
处理:
(1)胸片
(2)交沙霉素0。
2t。
i。
d*3(3)复方甘草糖浆10mLt。
i。
d*3医师签名:
***复诊示例内科:
1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。
体格检查:
一般状况可,双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片:
双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。
处理:
(1)复方甘草糖浆10Mlt。
i。
d*3
(2)交沙霉素0。
2t。
i。
d*3医师签名:
***。
3.西医门诊病历书写范例
门诊记录
(一)姓名王福周性别男年龄43岁门诊号910103初诊记录1991-1-3上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛渐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。
脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
体检神志清晰,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无特别,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。
检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。
处理1.测血压、脉搏1/4h2.依据急则治本、缓则治标准绳,先拟化瘀通络,活血止血:
云南白药0.5qid白芨粉6gbid
3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,马上10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)眩晕(气血两亏)2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血
4.西医病历书写范文
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
.性别:
男年龄:
5岁民族:
.诞生地:
.婚况:
未婚职业:
.单位:
.邮政编码:
..常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
e68a84e8a2ad7a6431333332616366皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,。
5.急求:
西医门诊病历书写格式
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范例一主诉:
咳嗽3天。
病史:
患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。
舌淡红苔白腻,脉浮紧。
诊断:
咳嗽(风寒夹湿)治则:
疏风散寒化湿止咳方:
杏苏散加减药:
苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛渐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。
脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
体检神志清晰,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无特别,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。
检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。
处理:
脉象及症候:
患者意识已经浑浊、唯以双手捧额嗟叹、两目紧e68a84e79fa5e9819331333433623133闭、发热已过40度以上。
脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利削减而如血(以上
6.我急需一份西医门诊病历书写格式,最好有示例、即书写的规范方法
内科:
1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开头咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查:
BP128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
血常规:
Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。
初步诊断:
慢性支气管炎急性发作。
处理:
(1)胸片
(2)交沙霉素0.2t.i.d*3(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名:
***可以吗?
。
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