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温病温病学考试复习

表证证治叶天士吴鞠通的原文

1、叶天士《温热论》中提出“在卫汗之可也”的温病表证治疗原则，并进一步提出“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”的祛邪治疗两大原则。

2、根据三焦辨治理论，吴鞠通提出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的三焦治则

3、太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。

---《温病条辨上焦篇》第4条

4、太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。

---《温病条辨上焦篇》第6条

湿热证的分类、治法（《温病条辨》）

湿热病治疗原则

湿热弥漫阻滞气机

上焦湿热

湿热阻滞，肺失宣降

卫外失司，水道不畅

辛温宣透

芳香化湿

辛宣芳化法

中焦湿热

湿热郁蒸，阻滞气机

脾胃运化功能障碍

辛温开郁

苦温燥湿

辛开苦降法

下焦湿热

湿热阻滞大肠，饮食传导失司

湿热阻滞膀胱，水液代谢失常

淡渗利湿

苦寒清利

淡渗利湿法

湿热病的概念、临床特点（应该不太会考）

定义：

湿温是湿热病邪所引起以脾胃为病变中心的急性外感热病，多见于夏秋雨湿较盛的季节。

发病初起以恶寒少汗，身热不扬，身重肢倦，胸闷，腕痞，苔腻脉缓为主要临床表现。

临床特点：

1.季节性强：

夏秋雨湿较重，气候炎热，雨量大，热蒸湿动，弥漫空间，人之所触，最易感受，且发病率高。

2.发病较缓，病程较长：

湿热胶结，难解难分，阻滞气机，郁遏阳气，致病迁延日久，缠绵不愈。

整个病程以湿热留恋气分阶段时间较长。

3.以脾胃为病变中心，弥漫全身：

内外湿合（湿热病邪+饮食内伤），往往阻碍了脾胃正常的运化功能，临床多见脘痞胸闷、呕恶不食，便溏或秘。

湿邪弥漫，湿热合邪，上下表里同时受邪，在上—-首如裹。

在下---小便不利，大便溏或秘。

在表---周身重痛，白pei出现。

在里---脾胃运化失调的症状。

4.病程中多见矛盾性症状：

湿温病初起以湿为主，湿遏则热伏，热蒸则湿动,因此临床常见矛盾性症状。

身热不扬:

发热初按皮肤不灼手。

发热:

脉反濡缓,面色不红反淡黄。

口干:

不欲饮。

神志不烦躁:

反呆痴淡漠。

大便秘:

下之大便反而不燥结。

养阴法的分类、治法（《温病条辨》）

1.甘寒生津法

此法主要适用于温病初、中期，邪在上、中焦阶段，肺胃津液耗伤之证。

常用药物如沙参、麦门冬、生地黄、梨汁等甘寒之品，代表方如沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤等。

此类方药，清养肺胃之阴，但又不碍胃，从而获得热减阴复的效果。

2.咸寒甘润法

邪热深入肝肾，真阴亏耗，需用咸寒滋填之品，如玄参、阿胶、熟地黄、龟甲等，代表方如加减复脉汤。

青蒿鳖甲汤入阴搜邪，透热外达，治疗温病后期热伏阴分，故宜于此方，临床上治虚热广为应用。

3.酸甘化阴法

以酸敛药物，收敛肺气，起到保阴作用。

常用于温病特别是暑温津气耗伤之证。

主要方剂是生脉散。

如连梅汤，此方为酸甘化阴兼酸苦泄热法，用于暑邪深入厥、少二阴，水亏火旺之证。

4.苦甘合化法

将苦寒药与甘寒之品配合运用，取苦甘之性以化阴气，苦寒又能邪热。

冬地三黄汤为代表方。

热病小便不利，阴气又伤，此方确为对证之治，又春温内陷下痢，阴精欲脱，立法以救阴为主。

育阴坚阴为救阴之两大法门，故吴氏化裁仲景之黄连阿胶汤而成加减黄连阿胶汤，以黄连、黄芩苦寒坚阴泄热；阿胶、生地黄、白芍甘寒育阴，而救厥脱。

湿困中焦的治法，代表方

一、治法：

湿重热轻——以芳香化浊为主，佐以淡渗分消——代表方雷氏芳香化浊法合三仁汤

湿热并重——以辛开苦降为主，两解湿热——王氏连朴饮

湿轻热重——以治热为主——白虎加术汤

二、湿困中焦证治：

湿困中焦轻证证治——轻宣芳化中上焦之湿——三香汤

阳明湿温证治——苦辛通降——新制橘皮竹茹汤

秽湿着里证治——芳香化浊，燥湿理脾——藿香正气散加减

若秽浊之邪阻滞在里，可随证用五个加减正气散分别治之。

（五方中都以藿香梗、广陈皮、茯苓、厚朴四味药为基本药）如下：

一加减正气散——湿阻脾胃，脘连腹胀——苏醒脾胃之气——神曲、麦芽、杏仁、茵陈、大腹皮

二加减正气散——湿滞经络，身痛明显——疏通经络之湿——防己、薏苡仁、通草、豆卷

三加减正气散——湿渐化热，苔黄————渗利湿热——杏仁、重用滑石。

四加减正气散——湿浊内盛，舌白滑、脉右缓——温运脾阳——草果、山楂、神曲

五加减正气散——湿浊内盛，舌白滑、脉右缓、脘闷便溏——燥脾湿——苍术、大腹皮、谷芽

“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”。

“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊，二加减正气散主之”。

“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之”。

“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之”。

“秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之”。

一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减燥脾湿。

三焦辨证思路（包括病位、脏腑、方证）,尤其是下焦辨证（包括哪些病位，主要是肝和肾）

1.上焦：

手太阴肺和手厥阴心包

辩证思路：

手太阴肺病证

1）辨明定位主症，区别表里深浅

2）排除风寒外感

3）审察兼证变证，严防病情恶化。

手厥阴心包病证

1）辨别神志症状，区分证候类型

2）分析传入途径，探求证候成因

3）仔细识别兼证，密切审视变证

证候类型：

1、手太阴肺病证

温邪犯肺——发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。

邪热壅肺——身热，咳喘，苔黄（温邪由表入里，邪热壅肺，肺气闭阻）

湿热阻肺——恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。

化源欲绝——症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。

（邪热犯肺严重者，肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。

）

吴鞠通：

“汗涌、鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，“化源绝，乃温病第一死法也。

”

2、手厥阴心包病证

邪陷心包——症见神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼热，舌绛等。

以神昏、肢厥，舌绛为辨证要点。

指邪热内陷，包络机窍阻闭，心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。

湿蒙心包——神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。

2.中焦：

阳明胃肠和足太阴脾

辨证思路：

（1）阳明胃肠病证——经证、腑证之分

1）首辨经腑主症，分清有形无形

2）继辨腑实差异，区分燥湿两类

3）再审腑实兼证，慎察复杂局面

（2）足太阴脾病证

1）首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃

实病在阳明，虚则太阴

2）次辨上下内外，再察虚实转化

；

证候类型：

A.阳明胃肠病证

a.经证：

阳明热炽，以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。

（无形邪热）

b.腑证：

阳明热结，以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。

（有形热结）

B．湿热中阻：

指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。

以身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻为辨证要点。

C．湿热积滞：

搏结肠腑，以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。

3.下焦：

即肝肾

辨证思路：

（1）足少阴肾病证

1）首明病位主症，次辨轻重类型

2）再察演变趋向，分析病变转归

（2）足厥阴肝病证

1）掌握虚风特点，判断轻重预后

2）详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀

证候类型：

A．肾精耗损——手足心热甚于手足背，口咽干燥、舌绛不鲜、干萎，脉虚

B．虚风内动——手指蠕动，或瘈疭，舌干绛而萎，脉虚

卫气营血辩证思路（主要是气分、营分的辨证思路）

卫分

1、首明卫分辨证关键

确定邪在卫分的依据（发热与恶寒并见）

凡温病初起，发热而微恶寒者，邪在卫分---章虚谷

发热重恶寒轻

口渴与否是判断寒热属性的重要症状之一。

2、次审卫分具体病因

风热—肺卫表热证

暑热—常兼夹寒、湿

湿热—脾为病变中心，卫气同病

燥热—风热卫分证+清窍干燥证

3、再察卫分病位重心

气分

1、首辨温热湿热

2、次辨病位所在，区分具体证型

3、分清外蒸内郁，辨察痰湿兼夹

4、注重动态观察，把握传变趋向

营分

确定温邪入营的依据：

一是发热类型为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见。

也不同于气分的但恶热不恶寒。

二是程度不等的神志异常，轻则心烦不寐，重则时而谵语。

气分证虽然也可出现神志的变化，但无特殊的营分证表现。

三是舌质红绛，一般无苔垢（脉细数亦为特点之一）

血分

1、辨清出血部位，明确体内脏腑

2、谨析血瘀程度，慎察神志变化

3、关注正气盛衰，判明预后转归

卫气营血的诊断要点：

卫分：

发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数，常伴头痛，咳嗽，口干微渴，咽喉肿痛。

气分：

气分证是病邪深入于里，影响人体脏腑生理功能而产生的一类病证，多见于疾病中期或极期。

以但热不寒、口渴、苔黄为辨证要点。

营分：

身热夜甚，心烦神昏，舌红绛，脉细数。

血分：

急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。

三焦治法:

“上焦药，气味以轻。

肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜”

“上焦宜降、宣通”

“中焦宜守宜行”、“药用苦辛寒”

下焦病“宜潜宜固”，“药用咸寒”

温病的学术流派

温疫学派：

吴又可《温疫论》，余师愚《疫疹一得》，杨栗山《伤寒温疫条辨》，戴天章《广瘟疫论》，刘松峰《松峰说疫》

温热学派：

叶天士《温热论》，薛生白《湿热病篇》，吴鞠通《温病条辨》，王孟英《温病经纬》

伤寒学派：

陆九芝《世补斋医书》，恽铁樵《药盦医学丛书》，章巨膺《温热辨惑》

相容（兼融）学派：

俞根初《通俗伤寒论》，吴坤安《伤寒指掌》，柳宝诒《温病逢源》，雷少逸《时病论》

伏温学派：

柳宝诒《温热逢源》，叶子雨《伏气解》，刘吉人《伏邪新书》，雷少逸《时病论》，蒋问斋《医略十三篇》

王氏清暑益气汤和东垣清暑益气汤的区别、使用方法

①病因病机：

东垣：

暑湿之邪为病，以气虚为主，阴伤为次，适用于暑湿伤气；王氏：

暑热急性伤阴，阴津损伤为主，气伤为次，适用于暑热伤津气之证。

②暑热与暑湿的区别：

李东垣、叶天士、吴鞠通等皆认为暑必夹湿，而王孟英则认为暑邪“纯阳无阴”，与湿邪“虽易兼感，实非暑中必定有湿也”。

暑热

暑湿

伤人急速，多直中阳明

感而即发为暑湿，伏至秋冬为伏暑

但也会直犯心包、肝经、肺络，而出现神昏闭窍（暑厥）、动风抽搐（暑风）、络伤动血（暑瘵）等

其邪酷烈，耗气伤津

困阻脾胃，弥漫三焦，阻遏气机，耗气动血

易挟湿邪为患

③组成与方义分析：

东垣清暑益气汤：

人参，黄芪，炙甘草（甘温益气），当归身（养血和阴），苍术，白术（健脾燥湿），泽泻（利水渗湿），神曲（和胃消食），橘皮，青皮（理气和中），麦门冬，五味子（养肺生津），黄柏（泻火存阴），升麻，葛根（发散表热，升举清气）

王氏清暑益气汤：

西洋参（益气生津），西瓜翠衣（清热解暑），荷梗，麦冬，石斛（清热解暑、养阴生津），黄连，竹叶，知母（清热除烦），甘草，粳米（益胃和中）

④临床运用注意事项：

东垣清暑益气汤温燥药物较多，应当辩证施治，“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。

”又，“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投之也。

”若暑湿较盛，可以去当归、苍朮等温燥之品，而以太子参或西洋参代替人参投之。

湿热痹证条文、治法、方药

原文：

中焦第65条：

湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。

中焦第68条：

暑湿痹者，加减木防己汤主之。

治法：

清热利湿，行气通痹

方药：

加减木防己汤和宣痹汤。

二方均以防己直走经络以祛络中湿邪，以杏仁开肺气以利气化，其他如滑石、薏苡仁、通草清热祛湿。

而加减木防己汤之用石膏、桂枝，意取《金匮》白虎加桂枝汤，加强清热通痹之力。

湿热久蕴气分，壅结经络不通而发“湿痹”；症见发热恶寒，骨骼关节疼痛，烦躁不安。

面目萎黄，舌红苔黄腻；治宣清热利湿，宣通经络，用宣痹汤或加减木防己汤。

祛湿法分类及代表方剂

1.开肺化湿法

适应证：

湿热病初起

见症：

头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚。

代表方：

三仁汤

2.芳香化湿法

适应证：

湿热秽浊之邪犯于中焦

见症：

胸脘胀闷，不饥不食，渴不欲饮，大便不溏不爽，舌苔白腻，脉象模糊

代表方：

三香汤

3.淡渗利湿法

适应证：

湿蕴下焦

见症：

小便不利或短少，甚或热蒸头胀，舌白，渴不多饮，或伴有肢体浮肿者。

代表方：

茯苓皮汤

4.苦寒清化法

适应证：

湿中蕴热，湿热俱盛者

见症：

有汗小热解，继而复热，身痛，渴不多饮，舌淡黄而滑，脉缓，或见有腹胀痛，热利下重，潮热胸闷等证

代表方：

黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、四苓合芩芍汤、加味白头翁汤、加减芩芍汤、泻心汤等。

五个加减正气散病机、治法、方药

58、三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

一加减正气散（苦辛微寒法）

59、湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。

二加减正气散（苦辛淡法）

60、秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。

三加减正气散方（苦辛寒法）

61、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。

四加减正气散方（苦辛温法）

62、秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。

五加减正气散（苦辛温法）

重点掌握温病的证治（《温病条辨》治则、治法、分类）

清热法分类、治法（清苦微辛法、辛寒清气法、清热泻火法）代表方

1.轻苦微辛

适应证：

温病热邪初入气分，热势不甚而胸膈气机不畅者。

亦可见于里热渐退、余热扰于胸膈之时。

症见：

身热微渴，心中懊恼不舒，起卧不安，苔薄黄，脉数。

治法：

轻清宣气，透热外达。

代表方：

栀子豉汤、翘荷汤

备注：

王孟英说：

展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。

2.辛寒清气

适应证：

阳明气分邪热亢盛之证

症见：

壮热，汗出，心烦，口渴喜冷饮，苔黄燥，脉洪数

治法：

以辛寒之品透热外达，大清气分邪热

代表方：

白虎汤

3.苦寒泻火

适应证：

邪热内蕴，郁而化火之证

症见：

身热，口苦而渴，心烦不安，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数或滑数

治法：

以苦寒之品直清里热，泻火解毒

代表方：

黄芩汤或黄连解读汤

备注：

若邪热亢盛而液大伤，或素体阴虚而里热内发者，宜苦寒与甘寒合用，称为甘苦合化。

《温病条辨》中冬地三黄汤治疗热盛水亏之小便不利，即属此法。

吴鞠通在中焦篇第31条中提出：

“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

”

4.清营泻热

适应证：

热邪入营但未入血动血者

症见：

身热夜甚。

口干而不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛。

治法：

透邪外达，使其转出气分而解。

代表方：

清营汤

备注：

（1）透热转气：

叶天士指出“入营犹可透热转气”，于清解营分热邪的药物中配合轻宣透泄之气分药物如银花、连翘、竹叶等

（2）清营汤的运用：

a.上焦篇第30条：

“舌白滑者，不可与也。

”指明体内湿重不能用清营、滋柔药。

b.上焦篇第33条：

“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。

”

c.上焦篇第34条：

“大人暑痫，亦同上法。

热初入营，肝风内动，手足瘛疭，可于清营汤中，加钩藤、丹皮、羚羊角。

”本条在清营汤中加入钩藤、丹皮、羚羊角，以增强凉肝息风的作用。

5.凉血散血

适应证：

血热炽盛、迫血妄行者

症见：

身灼热，燥扰不安，甚或狂乱谵妄，斑疹密布，尿血、便血或吐血、衄血、舌质深绛或紫绛

治法：

清散血分瘀热

代表方：

犀角地黄汤

临床运用：

下焦篇第20条：

“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有淤血也，犀角地黄汤主之。

”此条指血分热盛、血溢肠间，因而以犀角地黄汤轻剂以调之。

上焦篇第11条：

“血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即所以救金也。

”以银翘散清散肺中的热毒，以犀角地黄汤清解深伏于血分的邪热，通过清热就可以达到保存阴液、救护肺脏的目的。

6.清气凉营（血）

适应证：

气营两燔证或气血两燔证

症见：

壮热，口渴，烦躁，苔黄燥或黑等气分热邪炽盛表现，同时伴有神昏，谵妄，两目昏瞀，门秽喷人，周身骨节痛如被杖，身发斑疹，舌质深绛等营血分症状

治法：

双解气分或气血之邪热

代表方：

加减玉女煎

临床运用：

上焦篇第10条：

“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。

”

下焦篇第27条：

“妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴。

辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。

”吴氏指出此证乃是“外热未除，里热又急，故以玉女煎加竹叶，两清表里之热”，也可用化斑汤凉血解毒化斑。

简单版：

清法的清泄邪热的治法和代表方

（1）清苦微辛——轻清宣气，透热外达——栀子鼓汤、翘菏汤

（2）辛寒清气——以辛寒之品透热外达，大清气分邪热——白虎汤

（3）苦寒泻火——以苦寒之品直清里热，泻火解毒——黄芩汤或黄连解毒汤

（4）清营泻热——透邪外达，使其转出气分而解——清营汤

（5）凉血散血——清散血分瘀热——犀角地黄汤

（6）清气凉营（血）——双解气营或气血之邪热——加减玉女煎，化斑汤

白虎四禁

《温病条辨》上焦篇第9条：

“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。

常须识此，勿令误也。

”

湿温三禁（禁汗、禁润、禁下）

1.汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言

2.下之则洞泄

3.润之则病深不解，

原文：

“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。

汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。

”

卫气营血辨证与三焦辨证的关系

1、卫分的病变涉及上焦手太阴肺。

气分病变的范围不仅涉及太阴肺，尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等。

营分病变与上焦厥阴心包、下焦的肝、肾相连系

血分病变也与上焦厥阴心包、下焦的肝、肾相关连肾藏精，精生髓，精髓化血，故精血同源，血分病变与肾及肝有一定关系。

2、一般先以卫气营血辨证定病变浅深及其发展趋势，再用三焦辨证定病变部位，形成纵横交错的立体辨证体系

卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤，卫气营血的病机变化，不可避免地涉及相关脏腑的功能失调。

揭示脏腑的功能失常及其损伤的三焦辨证，也在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。

湿热证的特点、治法分类

临床特点：

1）季节性强2）发病较缓，病程较长3）以脾胃病变为中心，弥漫全身4）病程中多见矛盾性症状

治法分类：

（1）辛温宣透、芳香化湿法

（2）辛温开郁，苦温燥湿法

（3）化湿利浊、清解湿热法

（4）淡渗去湿、清利下焦法

温病的分类

（1）以性质分类

温热类温病：

风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧

湿热类温病：

湿温、暑湿、伏暑

（2）以初起见证分类：

新感温病、伏气温病

养阴法的分类

（1）甘寒生津法

（2）咸寒甘润法（3）酸甘化阴法（4）苦甘合化法

三焦辨证的病位和治法

上焦治疗：

治上焦如羽，非轻不举，用药不仅药性要注意轻扬上浮，用药分量也宜轻不宜重，在煎煮方法上也要注意一般不宜时间太长温病初起邪犯肺卫，药用辛凉轻清；上焦肺津亏，主以甘寒清润；湿热初犯，其治法以轻开肺气。

中焦治疗：

治中焦如衡，非平不安。

以祛邪为主，邪去而正自安；湿热蕴阻证，清热化湿并施。

下焦治疗：

用质重沉降的药物，用药多滋腻厚味之品，多为介石重镇之品。