中医内科学外感高热.docx

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中医内科学外感高热

外感高热

病名：

古代文献常称为“发热”、“寒热”、“壮热”、“大热”、“身灼热”等。

定义：

凡卒感六淫邪毒，疫疠之气，客于肌腠，正邪交争，以发热为主要症状、体温升高达39℃以上者即称外感高热。

临床特点：

临床上以发热、恶寒、面赤、烦渴、舌红苔黄、脉数等为主要表现。

体温持续升高或稽留不退，病情严重者，可出现神昏、谵语、四肢抽搐等症。

范围：

外感高热并不是一个独立的疾病，而是多种外感疾病过程中的一个主要症状，在温病卫气营血各阶段，伤寒病三阳证，以及内伤杂病中，均可出现此症，不过以温病各阶段最为常见。

多种急性感染性疾病、急性传染病等的主要表现之一。

部分非感染性疾病的高热，亦可属中医外感高热之范畴。

病因病机：

中医病因：

系触感六淫（主要为火热、暑邪）或疫毒之邪。

外邪入侵，机体正气与之相搏，正邪交争于体内而发热，或因热、毒充斥体内而高热，所谓“阳胜则热”。

西医认为，发热是人体对于致病因子的一种全身反应。

外感高热，主要见于：

1急性感染性发热：

包括有病毒、立克次体、细菌、螺旋体及寄生虫感染，临床上最为常见。

②非感染性发热：

（外感高热？

部分属中医外感高热之范畴）如风湿热、药热、热射病等，由于变态反应，或物理性、化学性损害而引起。

发病机制：

体温的维持比较恒定。

通过产热及散热之间的平衡由体温调节中枢下丘脑进行调节。

内源性致热原：

细菌、真菌、病毒、内毒素、原胆烷醇酮、抗原抗体复合物等，作用于粒细胞、单核巨噬细胞系统，经过一系列的代谢反应，产生内生性致热原。

内生性致热原为一蛋白质，作用于下丘脑的体温调节中枢，使其调节点上移。

此时体温调节中枢对体温重新调节，由此发生冲动，经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少。

此外，发出的冲动经运动神经使平静骨骼肌周期性收缩，发生寒战，使产热增加。

这样产热就大于散热，使体温上升到新的调节点。

内生性致热原如何引起体温调节中枢的调节点提高，可能与其使下丘脑PGEl及PGE2合成增加有关。

阿斯匹林等药物所以能使体温下降，因其可抑制PG的合成。

肾上腺皮质类激素所以能使体温下降，因其可抑制PG的释放及抑制粒细胞释放内生性致热原，可抑制免疫反应使抗原抗体复合物减少，内生性致热原产生减少。

一般情况下发热主要是散热功能减弱，而在甲状腺机能亢进，引起体温升高，则主要是产热增加。

产热==散热

内生性致热原→PGEl及PGE2合成增加（阿斯匹林可抑制PG的合成）→下丘脑的体温调节中枢调节点上移→经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少;骨骼肌周期性收缩发生寒战，产热增加→产热大于散热→体温上升到新的调节点→发热

病史：

详细询问病史对外感发热的诊断和鉴别诊断可提供重要线索。

1．发病季节及地区春温、湿温、暑温、痢疾、疟疾等均有明显的季节性。

如春温发于春季，湿温发于雨湿季节，暑温发于夏至之后的夏季，而痢疾、疟疾以夏秋季为多见。

又如血吸虫病、丝虫病等均有严格的地区性。

2．伴随症状：

外感高热，常伴有其他特别的症状，分析两者之间的联系，搞清病史，有利于病因诊断。

例如发热而伴有肺系证候，伴有皮疹，伴有腹泻，伴有出血，伴有黄疸，伴有呕吐，伴有痞块，伴有关节肿大，伴有昏迷、惊厥等，均应考虑与各脏腑之间的联系。

3．具有不洁饮食史、输血传染史、职业史等，均可引起一些外感高热病证，注意询问，全面诊查，有利于及时确立诊断。

诊断要点

１.临床表现特点：

（1）急性发热，热势可有波动，热型各不相同。

（2）初起多有恶寒，伴有口渴和口渴不欲饮，脉数等症。

２.发病特点：

有感触疫毒、六淫、温邪之病史，并见其它外感之兼症。

（1）发病急，一般在三天以内。

（2）病程短，一般在两周以内。

（3）传变迅速。

（4）四季可见，随季节。

地域、体质的不同各不相同。

（5）有一定的传染性。

３.病因病机特点：

（1）系外感邪毒内侵。

（2）正邪交争，阴阳失衡，导致热盛急候。

（3）易于伤阴耗气。

易致昏谵，痉厥闭脱（神昏）等危候。

４.诱发因素：

素体亏虚，饮食失节（不洁），节令寒暑失常，疫毒弥漫，突遇六淫之邪，皆可诱发外感而致高热。

5．热型

（1）恶寒发热：

指恶寒与发热同时存在，热势多在39℃以下，如表卫诸证，均常见此热型。

（2）壮热：

指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在39-40℃之间，甚至更高达数天至数用之久。

一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热，热盛之暑热、湿热等。

（3）寒热往来：

指恶寒与发热交替发作，如少阳病、疟疾等。

（4）潮热：

指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。

外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不清，定时又复升高，多见于阳明腑实之证，湿温证以及热入营血之证等。

（5）不规则热：

指发热持续时间不定，变动并无规律，如时行感冒、外感咳喘、风湿热等。

6、实验室检查：

应根据不同的疾病进行相应的理化检查，以明确疾病诊断。

鉴别诊断

1、与内伤发热鉴别：

外感发热

内伤发热

共同点

发热

病因病机

邪热疫毒内侵，正邪相搏

气血阴阳失调，郁而化热

发热特点

多为高热

热势高低不一

发病情况

发病急，病程短

发病急，病程短

临床表现

多伴口渴、面赤、舌红、苔黄、脉数有力

多伴形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌淡，脉数而无力

病理属性

多为实热证

多为虚热或虚实夹杂证

2、发热伴随症状的鉴别：

发热

寒战

细菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体、疟疾及急性溶血性疾病

出血

流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性白血病、急性再生障碍性贫血

淋巴结肿大

传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、局灶性化脓性感染、恙虫病，丝虫病、淋巴瘤

肝脾肿大

病毒性肝炎、急性血吸虫病、肝脓肿、急性梗阻性化脓性胆管炎、布氏杆菌病、疟疾、黑热病、白血病

关节肿痛

败血症、猩红热、布氏杆菌病、结核病、风湿热、结缔组织疾病

结膜充血

麻疹、流行性出血热．斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病

昏迷

乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、脑型疟疾、中暑、斑疹伤寒

治疗原则：

本病感受外邪所致，病性多为热证、实证，故其治疗原则为“其在皮者，汗而发之”。

“热者寒之”。

为治疗原则。

急救处理

1．解热

（1）药物：

（2）针刺：

（3）灌肠：

（4）针剂：

柴胡注射液，每次4mI肌注，每日3-4次。

鱼腥草注射液，每次2-4m1肌注，每日3-4次。

穿琥宁注射液，每次400-600mg，加入NS中静滴，每日1-2次。

2．止痉

（1）针刺：

主穴为百会、人中、大椎；各穴为少商、委中，均用泻法。

（2）灯火灸法：

用灯草蘸清油点燃，以明火对准大椎、合谷、风门、陶道、风池穴，一触即起，可闻“啪”声。

（3）中成药：

止痉散1.5g，口服，每日1-2次。

琥珀抱龙丸，每次1丸，日服3次。

至宝丹，每次1粒，每日3次。

瓜霜退热灵，口服，每次4-8粒，每4小时1次。

3．开闭

（1）针刺：

三棱针十宣放血；或刺人中，曲泽放血数滴。

针刺人中、涌泉，京廖穴。

（2）药物：

安宫牛黄丸每服1丸，日服3次。

万氏牛黄清心丸、紫雪丹，用法同上。

鲜竹沥汁，每服10ml，每日3次。

醒脑静20m1加入5％GS250ml中静滴。

清开灵注射液40m1加入5％GS500mI中静滴。

4．固脱

（1）针灸：

阴脱可用灸法，阳脱宜用针刺。

（2）药物：

参麦注射液用于阴脱；参附注射液适于阳脱；红参10g水煎频服，脱证均可用。

西药治疗

（一）物理降温

最常用者为冷敷，以冰袋或冷水袋或冷水面巾置于前额、腋窝或鼠蹊部。

酒精或盐水擦浴也常有较好效果。

（二）病因治疗

在明确诊断的基础上，针对各种疾病的不同病因，选择有效药物，进行治疗。

关于每一种疾病的治疗原则和药物，可详见相应的内科教材。

1，卫分证风热袭表

主症

①发热微恶寒；②咽喉赤痛；③脉浮数；④舌边尖红，苔薄黄

次症

①头痛鼻塞；②咳嗽；③口微渴。

治法

辛凉解表

方药

银翘散（《温病条辨》）

加减

热甚加黄芩、板蓝根、青篙；口渴甚加花粉；痰多加贝母、杏仁；小便黄加车前草

１.卫分证风寒束表

主症

①恶寒发热；②脉浮紧；②舌苔薄白。

次症

①头痛身痛；②鼻塞流清涕；③咳嗽；④口不渴

治法

辛温解表

方药

荆防败毒散（《摄生众妙方》）

加减

寒甚加麻黄、桂枝；咳嗽加杏仁、贝母；挟湿加厚朴，陈皮、藿香等

１.卫分证暑湿在表

主症

①发热恶寒；②身重皖闷；③舌红苔白腻；④脉濡数

次症

①头昏胀痛；②呕恶

治法

清暑除湿解表

方药

新加香薷饮（《温病条辨》）

加减

热盛者加石膏；恶心呕吐者加藿香、半夏。

2.卫气同病

主症

①高热恶寒；②口渴；③舌红苔薄黄或黄腻。

次症

①大便秘结；②小便短赤；③脉浮数或洪大

治法

辛凉解表，清气泄热

方药

银翘白虎汤（验方）

加减

咳嗽痰多者加麻黄、杏仁、贝母；热毒盛者加板蓝根、蒲公英；口渴甚者加花粉

３.气分证

（1）肺热壅盛

主症

①壮热；②胸痛；③脓痰或痰中带血；④舌红苔黄；⑤脉滑数。

次症

①烦渴；②咳喘

治法

清热平喘

方药

麻杏石甘汤（《伤寒论》）

加减

胸痛咳吐脓痰甚者加金荞麦

３.气分证

（2）胃热炽盛

主症

①壮热；②口渴引饮；③脉洪大；④舌苔黄燥

次症

①汗出；②口臭；③面赤心烦

治法

辛寒清热

方药

白虎汤（《伤寒论》）

加减

卫气同病者加银花，连翘、芦根;体弱脉虚大者加太子参、西洋参;大便秘结者加大黄、芒硝;发斑者加犀角（可用水牛角代）、玄参;胃气上逆，心下痞闷者，用镇逆白虎汤。

３.气分证（3）腑实热结

主症

①壮热日晡甚；②大便秘结或热结旁流；③舌苔焦燥起芒刺④脉沉实有力。

次症

①腹胀满；②烦躁谵语

治法

苦寒泻下，通便导滞

方药

大承气汤（《伤寒论》）

加减

热结阴亏，燥屎下行者加生地、麦冬、玄参

热邪炽盛，胸腹烦热、口舌生疮者加栀子、黄柏，连翘、薄荷、竹叶。

３.气分证（4）肝胆湿热

主症

①寒热往来；②目肤发黄；③胸胁苦满；④舌红苔黄腻；⑤脉弦数

次症

①恶心呕吐；②口苦口干；③尿黄

治法

清热利胆

方药

大柴胡汤（《伤寒论》）

加减

热重加板蓝根、银花、连翘，败酱草;便秘重用大黄、芒硝、厚朴;

疼痛重加元胡、川楝子；呕吐者加竹茹;食欲不振加藿香、佩兰、山楂

瘀血加桃仁、当归、赤芍、红花;发黄重用茵陈，金钱草、栀子、青蒿

３.气分证（5）脾胃湿热

主症

①身热不扬、汗出热不解；②胸腹胀满；③纳呆；④舌苔黄腻或白厚腻；⑤脉濡数。

次症

①目肤小便发黄；②嘈杂似饥

治法

辛开苦降

方药

王氏连朴饮（《霍乱论》）：

加减

热甚加黄柏;湿热重加藿香、佩兰

３.气分证（6）大肠湿热

主症

①发热；②腹痛；③泄或痢下脓血；④舌红苔黄腻

次症

①里急后重；②小便短赤；③肛门灼热；④脉滑数

治法

清肠化湿

方药

葛根芩连汤（《伤寒论》）

加减

热甚加栀子、黄柏;气滞腹痛加广木香、槟榔、枳壳;痢下赤白加白头翁，马齿苋

３.气分证（7）膀胱湿热

主症

①寒热起伏；②尿频数涩痛，黄浊短赤；③舌红苔黄腻

次症

①小腹拘急引痛；②腰酸痛；③脉滑数

治法

清热利湿

方药

八正散（《和剂局方》）

加减

热盛加柴胡、黄芩、银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草;排尿困难加石苇、冬葵子;小腹坠胀加枳壳、乌药。

３.气分证（8）邪郁少阳

主症

①发热（寒热往来）头痛；③口苦咽千、目眩③胁下胀满；④脉弦细

次症

①干呕不欲食；②心烦喜呕；③舌红苔黄

治法

和解少阳

方药

小柴胡汤（《伤寒论》）

加减

胸中烦热而不呕加瓜蒌;口渴加天花粉;不渴外有微热加桂枝。

4.气营（血）两燔

主症

①壮热口渴；③舌红绛③斑疹隐隐。

次症

①烦躁、神昏谵语、②鼻衄，出血等出血见症；脉洪数或细数

治法

清气凉营（血）

方药

清瘟败毒散（《疫疹一得》）

加减

热毒炽盛加板蓝根、升麻;斑疹密布加白茅根;神昏谵语加万氏牛黄清心丸。

５.营分证

（1）热灼营阴

主症

①身热夜甚；③心烦甚或神昏谵语；③舌质红绛

次症

①斑疹隐隐；②口渴少饮；③脉细数

治法

清营解毒，泄热救阴

方药

清营汤（《温病条辨》）

加减

鼻衄、咯血、肌衄加丹皮、白茅根、侧柏叶

５.营分证

（2）热人心包

主症

①身热夜甚；③心烦甚或神昏谵语；③舌质红绛

次症

①斑疹隐隐；②口渴少饮；③脉细数

治法

清心开窍

方药

清宫汤《温病条辫》

加减

加服安宫牛黄丸、至宝丹

６.血分证

（1）热盛动血

主症

①身热灼手；②斑疹密布；③鼻衄吐血等出血见症

次症

①舌深绛；②神昏谵语或谵妄；③脉细数

治法

清热凉血

方药

犀角地黄汤（《千金要方》）

加减

热毒炽盛加黄连、栀子、大黄；出血甚加生侧柏叶、大小蓟、白茅根

６.血分证（２）血热动风

主症

①身热灼手；②斑疹密布；③鼻衄吐血等出血见症

次症

①舌深绛；②神昏谵语或谵妄；③脉细数

治法

凉血熄风止痉

方药

羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）

加减

加服紫雪丹；腑实加大黄、芒硝；肌肤发斑加犀角、丹皮

７.热极生风

主症

①壮热；②手足抽搐，颈项强直

次症

①神昏谵语；②肢厥；③两目上视，牙关紧闭

治法

方药

加减

成方

⑴加味麻杏石甘汤，适用于气分证肺热壅盛高热（肺部感染高热）：

麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桔梗、牛蒡子、虎杖。

水煎服日一剂。

⑵柴芩汤，适用于气分证膀胱湿热所致高热（急性肾盂肾炎、急性尿路感染性高热）：

柴胡、黄芩、大青叶、石苇、广木香、律草、车前草。

水煎服，每日１～２剂，连服1～2周。

⑶五味消毒汤，适用于营血分热毒炽盛高热（败血症高热）：

黄芩、黄连、栀子、银花藤、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花。

水煎服，每日1～2剂，分６次服下，连服1～2周。

⑷蚤休汤，适用于气分肺热炽盛高热（肺炎高热）：

蚤休、大青叶、黄芩、败酱草、鱼腥草、小蓟。

水煎眼，每日1～2剂，连服1～2周。

⑸抗毒方，适用于卫气同病、气分证高热（病毒性肺炎高热）：

板蓝根、鱼腥草、甘草、百子草、野菊花。

水煎服。

日１~２剂，连服5～10天。

⑹银翘白虎秦艽汤，适用于气分证高热（急性风湿性高热）：

银花，连翘、竹叶、牛蒡子、薄荷、淡豆鼓，甘草、芦根、石膏、知毋、梗米、秦艽、防己、木瓜、桑枝。

水煎服．每日一剂。

⑺柴胡承气汤，适用于肝胆湿热兼腑实证高热（急性水肿型胰腺炎高热）：

柴胡、银花藤、黄芩、蒲公英、大黄、芒硝、紫花地丁、青木香、川楝子。

水煎服．每日1～2剂。

⑻柴黄汤，适用于气分证热郁少阳腑实证高热（急性化脓性胆管炎高热），柴胡、黄芩、大黄，芒硝、栀子、夏枯草、郁金、茵陈、白术、广木香。

水煎眼，每日1～2剂。

⑼清肺排脓汤，适用于气分证肺痈高热（肺脓疡高热）：

银花藤、蒲公英、黄芩、苇茎、甘草、冬瓜仁。

水煎服每日一剂。

⑽五味解毒退热方，适用于卫气同病高热（多种细菌感染高热）：

银花、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花等加味。

水煎服每日２剂。

⑾通腑泄热方，适用于气分证腑实高热（多种细菌感染高热）：

大黄10～15ｇ、芒硝9ｇ、玄参15ｇ，甘草6ｇ。

水煎服，最初24小时内可服3剂，以高热退，大便通，腹胀消为度。

⑿钩端螺旋体病方，适用于卫气同病高热（钩端螺旋体病、流感伤寒型高热）：

银花、连翘、苇茎、滑石、竹叶、黄芩、蒲公英、板蓝根、车前草。

每日２剂。

⒀）通腑煎，适用于气分证腑实高热（全国热证北方协作组协定方）：

大黄、大青叶，水煎服。

⒁清肠饮，适用于气分证大肠湿热高热（北京中医学院东直门医院方）：

葛根、藿香、黄芩，黄连、木香、焦槟榔、白芍、甘草、车前草、炮姜。

水煎服，每日一剂，分３次服。

成药

（1）栀子金花丸（《常用中成药》验方）每丸9９，每次１丸，日1～2次，用于热病发热，目赤肿痛，牙痛等。

（2）甘露消毒丹（《温热经纬》）每次6～9ｇ，日1～3次，用于湿温，时疫，邪在气分。

（3）安宫牛黄丸（《温病条辨》）每次１丸，日3次，用于高热烦躁，神昏谵语。

（4）紫雪丹（《和剂局方》）每次１丸，日3次，适用症同上（5）至宝丹（《和剂局方》）每次１丸，日３次，适用症同上。

（6）清开灵口服液每次10～20ｍ１，日2～3次。

适用于卫气分高热。

（7）银柴合剂（重庆桐君阁制药厂）每次20～30ｍ１，日3～4次。

适用于卫分证外感风热所致高热。

（8）荆防合剂（重庆桐君阁制药厂）每次２20～30ｍ１，日3～4次。

适用于卫分证外感风热所致高热。

（9）牛黄紫雪丹（广东潮州宏兴制药厂）每次1.5～3ｇ，每日２次；周岁小儿每次0.3ｇ，５岁以内每增加１岁加服0.3ｇ。

适用于营血分证见高热烦躁，神昏谵语，惊风抽搐，斑疹吐衄。

（10）安脑丸（大连蛇岛制药厂）每次1～2丸，日3次，小儿酌减。

适用于营分证见高热神昏，抽搐痉厥。

（五）护理措施

１．一般护理

（1）生命体征观察

主要观察体温，每2～4小时测体温一次；注意观察神，色、肌肤汗液。

气息，脉象及血压的变化，每日查舌象1～2次，其中特别应观察热型和寒热规律，发热持续时间等。

（2）物理降温

具体方法详见“应急处理一节”。

（3）饮食调护

高热持续不退，或热度虽不甚高而伴有大吐泄泻、大汗出者，最易阴津亏耗，护理上应多让病人喝糖盐开水、鲜果汁、银花露、茅根汤等；饮食宜清淡流质或半流质；忌食辛辣油腻、鱼虾、肥甘厚味，禁烟忌酒；汤药宜微温服。

眼药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，以填补汗源，驱邪外达。

（4）注意变证

根据高热急症易产生痉证、闭证、厥脱等变证的特点，应密切注意病情变化，随时报告医生，以防不测。

[病例分析]赵某某，男，31岁。

因反复高热伴左膝部感染化脓一个月，于1982年7月16日诊为败血症入本院急诊室，7月28日转入病房。

患者高热（39.9℃），呈弛张型，寒战，头痛，身痛，左胁下痛，阵发性加重，多汗，口渴引饮，小便黄，舌质红，苔厚腻，脉洪大。

查体：

神志清楚，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率92次/分，律整，肺部听诊无异常，腹软，肝脾未触及，肝区叩击痛（+），左膝关节顶部有一约1x2cm2大小的疤痕，周围无红肿，无压痛，神经反射无明显异常。

血常规：

Hb12克，WBC8700/立方毫米，N30％，L20％。

血培养：

副大肠杆菌生长。

肝功:

GPT268单位，黄疸指数正常。

证属热毒炽盛，蕴于气分，治以清气泄热，疏利肝胆，佐以化湿。

方用三黄汤、白虎汤、小柴胡汤三方化裁。

药用：

生石膏45克、知母12克、双花30克、连翘15克、黄芩12克、黄柏9克、柴胡12克、胆草9克、栀子9克、藿香12克、佩兰9克、陈皮9克、甘草6克。

日一剂，水煎，分2—4次口服。

配用红霉素一克，每日静滴，卡那霉素0.5克肌肉注射，日2次，新霉素0.2克，每日4次，日服。

15天后，高热得平，血培养细胞转阴，肝功正常，痊愈出院。

两个月后复查，一切正常。

思考题

1.试述外感高热调护的重点有哪些？

2.外感高热应如何急救处理？

3.外感高热有哪些临床表现？

4.高热患者物理降温的措施有那些？

5.简述高热患者化学降温的机理。

6.如何鉴别外感高热与内伤高热？

7.外感高热应如何辨证论治？

8.词语：

壮热、寒热往来、潮热、不规则热

化学降温可与物理降温同时进行，常用药物为冬眠灵，其主要作用为降低器官的代谢和耗氧量，抑制体温调节中枢，扩张血管，加速散热，并使肌肉松弛，抑制抽动。