感染质控检查表.docx
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感染质控检查表.docx
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感染质控检查表
管城中医院(病区)感染质控自查表
质量标准
应得分值
扣分
1
地面与物表清洁,布巾、地巾分区使用,使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟,地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟,干燥备用。
10
2
备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。
接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后,接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。
10
3
每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面,被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。
10
4
治疗室有空气消毒设施,每天进行空气消毒且记录规范;治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区,配有快速手消毒剂。
10
5
进入治疗室(换药室)应衣帽整洁,进行无菌操作前戴口罩,抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间,超过2h不得使用,启封的溶媒不得超过24h。
10
6
无菌物品与有菌物品分开存放,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌;灭菌包外粘贴指示胶带。
10
7
严格执行无菌操作规范,认真执行一人一针一管一带一消毒,无菌容器每周灭菌更换2次。
氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。
10
8
每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测,结果符合国家相关标准,有监测记录备查。
10
9
医护人员熟悉感染控制常识,科内每月学习内容中,有感染知识的学习及记录;无感染病例漏报。
10
10
及时对出院病人床单元进行终末消洁及消毒。
医疗废物分类收集,无混装及异点存放,容器符合要求。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(供应室)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
三区明确,流程规范,管理符合要求。
路线及人流、物流由洁到污强行通过,不得逆行。
10
2
天花板、墙壁无裂隙,表面光滑,无积灰,通风良好;紫外线每天空气消毒,室内须湿式清洁,每周彻底清洁一次。
10
3
严格执行清洗、消毒及灭菌技术规范,做好消毒及灭菌效果的监测,有记录备查。
做好自我防护,预防职业暴露。
10
4
灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效期内使用。
10
5
无菌包的包装材料应符合要求,纺织品包布除四边外不应有缝线,不应缝补,初次使用前应高温洗涤去浆、去色,一用一清洗。
10
6
下收下送车辆,洁污分开,每日清洗消毒,分区存放。
一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间。
10
7
无菌物品与有菌物品分开存放,高压灭菌包内有灭菌指示卡外有指示胶带,并标明灭菌日期、失效日期、操作人员代码及无菌包名称。
10
8
对购进的原材料,消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入供应室。
10
9
无菌物品下送过程中保持下送车的密闭性,到达科室后卫生手消毒,与科室核对质量、名称、规格、数量等,双方签字备查。
10
10
每月进行环境微生物学的监测,结果符合相关标准。
做好外来器械的清洗、灭菌及监测工作,保存相关信息,以便追踪和查询。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(检验科)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
环境整洁,流程符合要求;有流动洗手设备,备有洗手液,干手纸巾,快速手消毒液;地面湿式清扫,每天用500mg/L有效氯消毒剂擦拭地面。
10
2
工作区空气流通,操作台及各种物品表现每日用250mg/L有效氯消毒剂擦拭,每日空气消毒并有记录,化验报告单消毒后再发出。
10
3
静脉采血应做到一人一针一管一巾一带,微量采血应做到一人一针一管一片,对每位病人操作前应洗手或手消毒,不能用戴手套取代卫生洗手。
10
4
使用中的一次性物品、消毒剂、试剂等均在有效期内,使用中的消毒液浓度符合规定标准。
10
5
室内空气、物表、医务人员手、使用中的消毒液等按医院规定进行常规监测,结果符合国家相关标准,有记录备查。
10
6
废弃的病原体的培养基、菌种或毒种保存液及标本等,就地进行消毒灭菌后,按医疗废物进行分类、收集、暂存及转运。
10
7
发现多重耐药菌感染时,及时上报感染办及相关科室,以便及时采取有效措施进行隔离,防止多重耐药菌的传播。
10
8
在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如有场地、工作服、或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,及时上报。
10
9
储血冰箱应专用于储存血液或成份血,定期清洁和消毒,定期对冰箱内壁进行微生物学监测,不得检出致病性微生物及霉菌,严禁存放私人物品。
10
10
科人工作人员熟悉感染控制常识,做好自我防护,防止职业暴露。
医疗废物分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(手术室)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
三区划分明确,标志清楚,管理符合要求;设有无菌、一般、隔离手术间,每间限一张手术床。
10
2
天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑、无积灰,有良好通风,空气净化设备或紫外线消毒器具与室内面积符合,每天空气消毒,每周彻底清洁。
10
3
严格控制进入手术室人员数量,进入手术室人员应按要求进行更衣更鞋,严格执行无菌技术操作规程。
10
4
严格执行手卫生制度,监督手术人员的洗手流程,设有非触摸式洗手设施,备有洗手液、干手设施及手消毒剂。
10
5
对HbsAg、HCV、HIV等监测阳性或特殊感染患者及急诊患者手术,应安排在隔离手术间。
手术后的器械及物品实施双消毒,手术间进行终末消毒。
10
6
无菌物品与有菌物品分开存放,灭菌物品按灭菌日期先后有序放置,包外有指示胶带,到失效日期应交供应室重新清洗灭菌。
10
7
根据物品的性质,选择合适的消毒灭菌方法,保证物品的消毒灭菌效果,每月对空气、物表、使用中的消毒液、外科手进行细菌培养并有记录备查。
10
8
非一次性医疗用品一人一用一消毒,洗手刷一用一灭菌,麻醉用具及时清洁、消毒或灭菌,一次性无菌医疗用品严禁浸泡后重复使用。
10
9
接送患者应使用手术对接车,接送隔离患者的平车用后应严格消毒。
布巾及地巾分区使用,使用后用含有效氯消毒液浸泡消毒干燥备用。
10
10
科室工作人员熟悉感染控制常识,做好自我防护,防止职业暴露。
医疗废物分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(产房)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
三区划分明确,流程规范,设隔离待产及隔离分娩室,对HbsAg、HCV、HIV等监测阳性或特殊感染或急产患者,应安排在隔离待产及分娩室。
10
2
有非触式洗手设施,洗手液、干手设施及手消毒剂;手刷一用一灭菌,接生前执行外科刷手,严格执行手卫生规范。
10
3
天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑无积灰,有良好通风,有和房间面积匹配的空气净化设备或紫外线消毒器具,每天空气消毒并有记录备查。
10
4
工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得进入。
严格执行无菌技术操作规程。
10
5
无菌物品与有菌物品分开存放,灭菌物品按灭菌日期先后有序放置,包外有指示胶带,到失效日期应交供应室重新清洗灭菌。
10
6
非一次性医疗用品一人一用一消毒,无菌持物钳(镊)干式保存,有效期为4小时;一次性无菌医疗用品严禁浸泡后重复使用。
10
7
进入待产区域应衣帽整洁,进行无菌操作前戴口罩,吸引器管道及吸引瓶每次使用后用有效氯500mg/L浸泡30分钟后干燥备用。
10
8
根据物品的性质,选择合适的消毒灭菌方法,耐高温高压的器械禁止使用戊二醛浸泡;每月对环境微生物进行细菌培养并有记录备查。
10
9
房间地面湿式清洁,每周彻底清洁一次,地面、物表、拖鞋每天用500mg/L有效氯消毒剂擦拭或浸泡,遇污染时随时清洁消毒。
10
10
科室工作人员熟悉感染控制常识,掌握粘膜暴露及针剌伤的处理流程。
处理急诊病人时执行标准预防;医疗废物分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(口腔科)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
去污区、检查包装区、灭菌区相对独立,环境清洁,通风良好;去污区满足清洗、酶洗、漂洗、终末漂洗的要求,有高压水枪、气枪及干燥设备。
10
2
检查包装区使用纸塑包装袋,有包装材料切割机及医用热封机。
灭菌区高压蒸汽灭菌器使用软水或纯化水。
10
3
封口机热封区域的宽度应≥6mm,封口处与袋子边缘可≥2cm,方便使用者撕开包装。
发现封口不连续、裂缝或缝隙时,不可发放使用。
10
4
清洗、消毒或者灭菌人员操作时应选用口罩、筒帽、手套、防水罩袍、专用鞋、防护眼罩等个人防护装备,防止职业暴露的发生。
10
5
应将牙科综合治疗椅上控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性手套,一人一用一更换,或实施四手操作。
10
6
医务人员进行口腔诊疗前后均应严格洗手或卫生手消毒,手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台表面物品。
治疗椅的表面应一人一用一消毒。
10
7
灭菌后物品应在包外注明物品名称、灭菌日期、失效日期及操作人代码或签名,按时间先后依次放入无菌物品存放柜,有效期为3个月。
10
8
待灭菌器械应光洁、无污渍、水垢残留和锈斑,管腔内面应洁净,避免沾有蛋白质或其他残留物,每月进行清洗效果检查评价。
10
9
工作区域湿式清洁,台面、地面每日用500mg/L有效氯消毒剂擦拭,有环境微生物学监测记录,结果符合国家相关标准。
10
10
工作人员熟悉感染控制常识,操作时执行标准预防,掌握粘膜暴露及针剌伤的处理流程。
医疗废物分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(胃镜室)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员,具备内镜清洗消毒方面的知识,接受过医院感染管理相关知识培训,严格遵守有关规章制度。
10
2
有单独的内镜消毒室及内镜诊疗室,有空气消毒设施,每日空气消毒;消毒室保证通风良好,诊疗室有单独的诊疗床、吸引器、诊疗车等基本设施。
10
3
工作人员清洗内镜时,穿戴必要的防护用品,包括工作服,防渗透围裙,口罩、帽子,手套等。
10
4
基本清洗消毒设施齐全,有流动清洗消毒槽,吸引器、水枪、干燥设备、计时器、刷子、纱布、棉棒等消耗品;禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
10
5
清洗内镜的纱布,应一次性使用,清洗刷一用一消毒;多酶洗液的配置和浸泡时间按产品使用说明,多酶洗液每清洗一条内镜更换一次。
10
6
使用2%碱性戊二醛对内镜进行浸泡消毒时,胃镜浸泡时间不少于10分钟,结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后,浸泡不少于45分钟。
10
7
当日不再使用的胃镜,用2%戊二醛浸泡时,应延长消毒时间至30分钟,内镜清洗消毒登记内容应包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间。
10
8
每日定时做好消毒液浓度的监测,保证消毒效果;消毒后内镜每季度做细菌监测,细菌总数<20cfu/件,不得检出致病菌,监测记录备查。
10
9
吸引器管一次性使用,吸引器瓶使用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后清洗备用。
严禁一次性用品重复使用。
10
10
执行标准预防,防止职业暴露,工作区域湿式清洁;医疗废物的分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(急诊室)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
地面与物表清洁,布巾、地巾分区使用,使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟,地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟,干燥备用。
10
2
备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。
接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后,接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。
10
3
每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面,被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。
10
4
治疗室有空气消毒设施,每天进行空气消毒且记录规范;治疗车上层为清洁区,下层为污染区,配有快速手消毒剂。
10
5
进入治疗室应衣帽整洁,进行无菌操作前戴口罩,抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间,超过2h不得使用,启封的溶媒不得超过24h。
10
6
无菌物品与有菌物品分开存放,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌;灭菌包外粘贴指示胶带。
10
7
严格执行无菌操作规范,认真执行一人一针一管一带一消毒,无菌容器每周灭菌更换2次。
氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。
10
8
每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测,结果符合国家相关标准,有监测记录备查。
10
9
医护人员熟悉感染控制常识,科内每月学习内容中,有感染知识的学习及记录;抢救过程中标准预防,发生职业暴露时正确处理,及时上报。
10
10
每日对留观床单元进行消洁及消毒。
医疗废物分类收集,无混装及异点存放,容器符合要求。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(针炙科)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
诊室保持清洁,空气新鲜,定时开窗通风,地面湿式清扫,针灸区每日紫外线空气消毒并有记录。
10
2
床单位保持清洁,每周更换一次床单,遇污染时随时更换,一次性床单一人一单一更换。
10
3
医务人员严格执行无菌操作制度,一人一穴一针,一次性针灸针严禁重复使用。
10
4
酒精棉球应密闭存放,棉球缸每周灭菌二次,有灭菌标识记录。
10
5
使用后的火罐用500mg/L有效氯浸泡消毒,清洁干燥后备用。
10
6
医务人员熟悉感染控制常识,掌握针刺伤的处理流程,使用后的一次性针具,置入利器盒内,防止职业暴露。
10
7
治疗柜内有菌物品和无菌物品分开存放,定期检查,过期不得使用。
10
8
无菌盒开启后使用时间不得超过24小时,无菌持物钳干式保存,有效期为4小时。
10
9
医疗废物分类收集,密闭运送。
无混装及异点存放,容器符合要求。
10
10
配有快速手消毒液,严格执行手卫生规范。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
科室负责人:
管城中医院(人流室)感染质控自查表
质量标准
分值
扣分
1
三区划分明确,标志清楚,管理符合要求;使用后地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟,干燥备用。
10
2
天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑、无积灰,有良好通风,空气净化设备或紫外线消毒器具与室内面积符合,每天空气消毒,每周彻底清洁。
10
3
进入人流室人员应按要求进行更衣更鞋,严格执行无菌技术操作规程。
被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。
10
4
严格执行手卫生制度,执行外科刷手,设有非触摸式洗手设施,备有洗手液、干手设施及手消毒剂。
10
5
对HbsAg、HCV、HIV等监测阳性或特殊感染患者及急诊患者手术,应安排在最后进行。
手术后的器械及物品实施双消毒,人流室进行终末消毒。
10
6
无菌物品与有菌物品分开存放,灭菌物品按灭菌日期先后有序放置,包外有指示胶带,到失效日期应交供应室重新清洗灭菌。
10
7
根据物品的性质,选择合适的消毒灭菌方法,保证物品的消毒灭菌效果,每月对环境微生物进行细菌培养并有记录备查。
10
8
非一次性医疗用品一人一用一消毒,洗手刷一用一灭菌,一次性无菌医疗用品严禁浸泡后重复使用。
10
9
吸引器管道一次性使用,吸引瓶每次使用后用有效氯500mg/L浸泡30分钟后清洁备用。
10
10
科室工作人员熟悉感染控制常识,做好自我防护,防止职业暴露。
医疗废物分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
整改措施及评价
时间:
负责人:
管城中医院(病区)感染质控检查表
质量标准
分值
扣分
1
地面与物表清洁,布巾、地巾分区使用,使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟,地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟,干燥备用。
10
2
备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。
接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后,接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。
10
3
每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面,被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。
10
4
治疗室有空气消毒设施,每天进行空气消毒且记录规范;治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区,配有快速手消毒剂。
10
5
进入治疗室(换药室)应衣帽整洁,进行无菌操作前戴口罩,抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间,超过2h不得使用,启封的溶媒不得超过24h。
10
6
无菌物品与有菌物品分开存放,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌;灭菌包外粘贴指示胶带。
10
7
严格执行无菌操作规范,认真执行一人一针一管一带一消毒,无菌容器每周灭菌更换2次。
氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。
10
8
每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测,结果符合国家相关标准,有监测记录备查。
10
9
医护人员熟悉感染控制常识,科内每月学习内容中,有感染知识的学习及记录;无感染病例漏报。
10
10
及时对出院病人床单元进行终末消洁及消毒。
医疗废物分类收集,无混装及异点存放,容器符合要求。
10
合计
存在问题
整改意见
落实情况及评价
时间:
科室负责人:
感染办:
管城中医院(供应室)感染质控检查表
质量标准
分值
扣分
1
三区明确,流程规范,管理符合要求。
路线及人流、物流由洁到污强行通过,不得逆行。
10
2
天花板、墙壁无裂隙,表面光滑,无积灰,通风良好;紫外线每天空气消毒,室内须湿式清洁,每周彻底清洁一次。
10
3
严格执行清洗、消毒及灭菌技术规范,做好消毒及灭菌效果的监测,有记录备查。
做好自我防护,预防职业暴露。
10
4
灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效期内使用。
10
5
无菌包的包装材料应符合要求,纺织品包布除四边外不应有缝线,不应缝补,初次使用前应高温洗涤去浆、去色,一用一清洗。
10
6
下收下送车辆,洁污分开,每日清洗消毒,分区存放。
一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间。
10
7
无菌物品与有菌物品分开存放,高压灭菌包内有灭菌指示卡外有指示胶带,并标明灭菌日期、失效日期、操作人员代码及无菌包名称。
10
8
对购进的原材料,消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入供应室。
10
9
无菌物品下送过程中保持下送车的密闭性,到达科室后卫生手消毒,与科室核对质量、名称、规格、数量等,双方签字备查。
10
10
每月进行环境微生物学的监测,结果符合相关标准。
做好外来器械的清洗、灭菌及监测工作,保存相关信息,以便追踪和查询。
10
合计
存在问题
整改意见
落实情况及评价
时间:
科室负责人:
感染办:
管城中医院(检验科)感染质控检查表
质量标准
分值
扣分
1
环境整洁,流程符合要求;有流动洗手设备,备有洗手液,干手纸巾,快速手消毒液;地面湿式清扫,每天用500mg/L有效氯消毒剂擦拭地面。
10
2
工作区空气流通,操作台及各种物品表现每日用250mg/L有效氯消毒剂擦拭,每日空气消毒并有记录,化验报告单消毒后再发出。
10
3
静脉采血应做到一人一针一管一巾一带,微量采血应做到一人一针一管一片,对每位病人操作前应洗手或手消毒,不能用戴手套取代卫生洗手。
10
4
使用中的一次性物品、消毒剂、试剂等均在有效期内,使用中的消毒液浓度符合规定标准。
10
5
室内空气、物表、医务人员手、使用中的消毒液等按医院规定进行常规监测,结果符合国家相关标准,有记录备查。
10
6
废弃的病原体的培养基、菌种或毒种保存液及标本等,就地进行消毒灭菌后,按医疗废物进行分类、收集、暂存及转运。
10
7
发现多重耐药菌感染时,及时上报感染办及相关科室,以便及时采取有效措施进行隔离,防止多重耐药菌的传播。
10
8
在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如有场地、工作服、或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,及时上报。
10
9
储血冰箱应专用于储存血液或成份血,定期清洁和消毒,定期对冰箱内壁进行微生物学监测,不得检出致病性微生物及霉菌,严禁存放私人物品。
10
10
科人工作人员熟悉感染控制常识,做好自我防护,防止职业暴露。
医疗废物分类收集,密闭运送。
10
合计
存在问题
整改意见
落实情况及评价
时间:
科室负责人:
感染办:
管城中医院(手术室)感染质控检查表
质量标准
分值
扣分
1
三区划分明确,标志清楚,管理符合要求;设有无菌、一般、隔离手术间,每间限一张手术床。
10
2
天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑、无积灰,有良好通风,空气净化设备或紫外线消毒器具与室内面积符合,每天空气消毒,每周彻底清洁。
10
3
严格控制进入手术室人员数量,进入手术室人员应按要求进行更衣更鞋,严格执行无菌技术操
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