资质申请表模板.docx
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资质申请表模板
工程设计施工资质申请表
名企业称:
日表填年期:
日月
中华人民共和国建设部制
填表说明
一、本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。
二、本表用计算机打印,纸张为A4纸。
三、本表由企业如实填写,不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;除“万元”、“%”等保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表中带□的位置,用√选择填写。
六、本表须附附件材料。
企业法定代表人声明
本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明,
本企业此次填报的《工程设计施工资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人签名:
(公章)
年月日
一、企业基本情况
企业名称
省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)企业注册地址
街(路、道、巷、乡、镇)号(村)邮政编码
省(自治区、直辖市)企业详细地址地区(市、州、盟)县(区、市、旗)号(村)邮政编码街(路、道、巷、乡、镇)
营业执照注册号日企业类型成立时间年月
联系电话传真电子邮箱网址企业职称职务法定代表人
职称企业经营负责人职务
技术负责人职称职务发生发生重大质量经济损失万元次
安全故事死亡人人伤重
从业人员人数人;离退休人员人
总数专人业人其中:
中级职称技高级职称人术聘用退休技术人员人企人业员从施工员项总数人持人,其中持证上岗人
业证目质检员人,其中持证上岗人一级人
人上经预算员人,其中持证上岗二级人人
员岗理安全员人三级人,其中持证上岗人
状返聘人员注册电气工程师人人
况人返聘人员注册设备工程师人
返聘人员一级结构工程师人人
人二级结构工程师返聘人员人注册人人一级注册建造师返聘人员执业人人二级注册建造师返聘人员
人返聘人员人人一级注册建筑师员人二级注册建筑师返聘人员人
万元万元收实资本注册资本
资产总额何时/何校/何专业毕业工程管理资历工作简历
万元国有资本万元
固定资产企
姓名
万元万元法人资本
性别出生年月
流动资产业财负债总额职务
个人资本万元万元像
港澳台商资本万元最高学历职称
万元
务
片
生净资产
万元
外商资本
万元
产企业总收入
万元年电话
建筑业增加值移动电话
万元
经
建筑业总产值营由何年、月至何年、月
万元在何单位、从事何工作、任何职
固定资产年折旧额
万元
状利润总额
万元
劳动者报酬
万元
况
所得税净利润
万元
生产税净额万元
万元
营业利润万元
设备
%净资产收益率建筑业劳动生产率万元/人
生产经营用固定资产原值生产经营用固定资产净值近三年工程结算收入
万元万元年万元
%资产负债率
%资本保值增值率
年年万元万元
台(件)万元
机械设备总台数
千瓦机械设备总功率
机械设备原值
万元机械设备净值
原资质证书编号
动力装备率
千瓦/人
技术装备率万元/人
企业原资质等
级及批准时间
注:
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;2.企业类型按工商营业执照内容填写;3.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简历
注:
本简介可复制加页。
三、企业经营负责人简历
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
四、企业技术负责人简历及业绩
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作(业绩)、任何职
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业专业技术人员情况
序姓名号
身份证号
学历
职称
工作年限
所学专业所从事专业
注:
1.本名单可复制加页。
2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。
六、企业注册执业人员情况.
序号
姓名
年龄
身份证号
专业
注册类别及等级
执业印章号
备
七、企业项目经理情况
序姓号
名身份证号码
年龄
专
业级
别证
书编
注:
1.本表按项目经理的级别顺序进行分级填写;2.本表可复制加页。
八、企业技术装备情况.
序号
设备及仪器名称
型号/规格/
数量(台)
功率(千瓦)
价值(万元)
原值净值
注:
本表可复制加页。
九、企业设计施工工程业绩概况.
序号
工程类别工程名称
工程规模数量单位技术指标
合同价(万元)
结算价格(万元)
质量评定开、竣工
时间
结果
注:
1.本表按竣工时间先后,填写本企业主要工程业绩;2.工程类别,按照资质等级标准分类填写;
3.本表可复制加页;4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。
十、企业设计施工代表工程业绩情况.
项
工程名称工程地址合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程类别
技术指标
单位
数量
目
工程规模合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□
专业施工承包□
其他□(需说明)
:
施工组织方式开工时间
自行施工□
年月
专业分包□日
竣工时间
劳务分包□
年
月日
之
计划工期
实际工期工作日
工作日
延误原因
质量评定建设单位
安全评价
联系人
获奖情况联系电话
验收单位
联系人
联系电话
一
其他说明
工程名称
工程地址
项
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程类别
技术指标
单位
数量
目
工程规模合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□
专业施工承包□
其他□(需说明)
:
施工组织方式开工时间
自行施工□
年
专业分包□月日
竣工时间
劳务分包□
年
月日
之
计划工期
工作日
实际工期
工作日
延误原因
质量评定建设单位
安全评价
联系人
获奖情况联系电话
联系电话联系人验收单位其他说明:
二
注:
本表复制加页。
十一、企业资质申请及审批.
本企业申请主项资质:
本企业申请增项资质:
企业法定代表人签字:
企业上级主管部门意见:
市(县)级建设行政主管部门审查意见:
类别级
1、类别级
2、
类别级
3、
类别级
(公章)
年
月日
负责人签字:
盖章年月日
负责人签字:
省级建设行政主管部门审批(审查)意见:
负责人签字:
审批部门意见:
盖章年月日
盖章
年
月日
盖章
负责人签字:
年月日
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