食品生产许可证申请书及需要提交材料清单.docx

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食品生产许可证申请书及需要提交材料清单

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：

年月日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

申请人（签字、盖章）：

一、申请人基本情况

申请人名称

法定代表人

（负责人）

食品生产许可证

编号

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

社会信用代码

（身份证号码）

住所

生产地址

联 系 人

联系电话

传真

电子邮件

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

□

□

□

□

□

□

备注：

由于食品许可证编号只能选择1类食品的号码，对于申请2个以上

类别食品的，请自主选择一类食品作为编号的主体，并在□打钩。

注：

具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

注：

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

（一）食品生产许可申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）食品生产加工场所及其周围环境平面图、各功能区间布局平面图、工艺设备布局图和食品生产工艺流程图；

（四）食品生产主要设备、设施清单；

（五）进货查验记录、生产过程控制、出厂检验记录、食品安全自查、从业人员健康管理、不安全食品召回、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度及相应记录表格；

（六）法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；

（七）执行企业标准的，须提供经自治区卫生行政部门备案的企业标准；

（八）首次申请许可或增加食品类别需提供试制食品检验合格报告；

（九）作业指导书（含操作规程），技术标准汇编（含产品、原料、检验方法）

（十）法律法规、审查细则等规定应当提交的其他证明材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

3

出场检验记录管理制度

4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度