医院管理制度汇编.docx

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医院管理制度汇编

前言

在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。

建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。

为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本《医院管理制度与岗位职责汇编》。

希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。

三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。

但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执行、监督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。

规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。

本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理迈进，和先进的管理模式接轨的决心！

中山协和耳鼻喉医院

2011年10月

编委会

主编：

苏的良

副主编：

蔡贤济苏德棋

编委：

杨秀王徐玉坤柳晓峰

上篇规章制度

第一章行政管理

第一节医务人员职业道德规范

第二节各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准……………………………13

二、医技人员行为标准……………………………14

三、护理人员行为标准……………………………15

四、行政人员行为标准……………………………15

五、后勤人员行为标准……………………………15

第三节院务工作制度

一、院长办公会议制度……………………………15

二、医院办公室工作制度…………………………16

三、中层干部院务会制度…………………………16

四、工作人员学习培训制度………………………17

五、员工考勤管理制度……………………………17

六、社会监督制度…………………………………18

七、服务社区单位代表座谈会制度………………19

八、社会监督员座谈会制度………………………19

九、来访人员登记制度……………………………19

第二章医疗管理制度

第一节医疗核心制度

一、首诊负责制度…………………………………20

二、首问负责制度…………………………………20

三、谈话告知制度…………………………………21

（一）医患谈话制度………………………………21

（二）术前谈话告知制度…………………………21

四、三级医师查房制度……………………………21

（一）科主任查房制度……………………………21

（二）主治医师查房制度…………………………22

（三）住院医师查房制度…………………………22

五、疑难病例讨论制度……………………………23

六、会诊制度………………………………………23

七、危重患者抢救制度……………………………24

八、手术分级管理制度……………………………25

九、术前病例讨论制度……………………………25

十、查对制度………………………………………26

十一、病历书写基本规范与管理制度……………27

十二、交接班制度…………………………………28

十三、交班具体要求………………………………29

十四、临床输血管理制度…………………………29

第二节医疗管理制度

一、医疗质量管理制度……………………………31

二、医疗质量管理实施细则………………………31

三、医疗安全管理措施……………………………32

四、医疗安全防范措施……………………………33

五、差错、事故登记报告、处理制度……………34

六、医疗事故争议登记制度………………………34

七、入院管理制度…………………………………34

八、出院管理制度…………………………………35

九、病历书写质量检查制度………………………35

十、病历书写质量二级考核制度…………………36

十一、医嘱制度……………………………………37

十二、各级医疗人员去向报告制度………………38

十三、操作报告制度………………………………38

（一）集体讨论制度………………………………38

（二）报程批序……………………………………38

（三）知情同意程序………………………………39

（四）对疗效的分析评价程序……………………39

十四、手术室工作制度……………………………39

十五、麻醉科工作制度……………………………40

十六、麻醉访视制度………………………………41

十七、医患沟通制度………………………………41

十八、门诊部工作制度……………………………44

十九、门诊疾病证明发放制度……………………45

二十、康复理疗科工作制度………………………45

二十一、患者投诉处理制度………………………45

二十二、患者医疗信息资料查阅制度……………46

二十三、传染病报告制度…………………………47

二十四、医疗质量管理组织工作制度……………48

二十五、病案质量管理工作制度…………………48

第三节护理管理制度

一、护理部工作制度………………………………48

二、护士素质要求…………………………………49

（一）护士道德规范………………………………49

（二）护士仪表要求………………………………49

（三）护士服务用语………………………………50

（四）护士服务纪律………………………………50

三、护理人员岗前培训管理制度…………………51

四、护理业务培训制度……………………………51

五、护理“三基”考核制度………………………51

六、护理执业人员准入制度………………………52

七、护理质量管理制度……………………………52

八、护理会议制度…………………………………52

九、护理文件管理制度……………………………53

十、护理夜查房制度………………………………53

十一、节假护理督查督导制度……………………53

十二、护理人员紧急替代制度……………………53

十三、护理人员请假制度…………………………54

十四、“五个到位”服务管理制度………………54

十五、护理制度实施登记制度……………………54

十六、病区管理制度………………………………55

十七、抢救工作制度………………………………55

十八、分级管理护理制度…………………………55

十九、护理交接班制度……………………………57

二十、护理人员执行医嘱制度……………………57

二十一、护理查房制度……………………………58

二十二、患者健康教育制度………………………58

二十三、消毒隔离制度……………………………59

二十四、护理安全制度与防范措施………………59

二十五、护理差错、事故报告制度………………60

二十六、患者入院、出院、转科制度……………61

二十七、患者安全转运制度………………………62

二十八、患者饮食管理制度………………………62

二十九、探视、陪护制度…………………………62

三十、住院患者外出管理制度……………………63

三十一、安全用药与用药后观察制度……………63

三十二、病房药品管理制度………………………64

三十三、病房器械与物品管理制度………………64

三十四、住院病历管理制度………………………65

三十五、手术室工作制度…………………………65

三十六、监护（抢救）室工作制度………………66

三十七、治疗室工作制度…………………………66

三十八、换药室工作制度…………………………66

三十九、门诊注射室的工作制度…………………67

四十、无菌操作原则………………………………67

四十一、操作安全制度……………………………68

四十二、门诊导医工作制度………………………68

四十三、护理风险安全防范措施…………………69

四十四、各项护理操作前告知制度………………69

四十五、重要护理操作告知制度…………………70

四十六、标本采集核对制度………………………70

四十七、皮肤压伤登记报告制度…………………70

四十八、皮肤压伤评估标准………………………70

四十九、难免褥疮登记汇报制度…………………71

五十、护理投诉管理制度…………………………71

五十一、危重患者报告制度………………………72

五十二、危重患者护理质量管理制度……………72

五十三、护理业务培训与“三基”考核制度……73

第四节供应室管理制度

一、供应室工作制度………………………………73

二、供应室消毒灭菌隔离制度……………………74

三、无菌物品管理制度……………………………74

四、供应室清洁卫生制度…………………………74

五、下收下送制度…………………………………75

六、供应室安全制度………………………………75

七、供应室差错事故制度预防……………………75

八、供应室查对制度………………………………76

第三章医技科室管理制度

第一节检验科管理制度

一、检验科工作制度………………………………77

二、标本采集、验收、核对制度…………………77

三、标本管理制度…………………………………78

四、检验质量控制制度……………………………78

五、检验安全管理制度……………………………79

六、仪器管理制度…………………………………79

七、检测试剂管理制度……………………………80

八、差错事故登记制度……………………………80

九、防止医院内感染制度…………………………81

十、医疗安全防范制度……………………………81

第二节放射科管理制度

一、放射科工作制度………………………………82

二、放射科接诊登记制度…………………………82

三、X线诊断报告书写规范………………………82

四、医疗仪器管理制度……………………………83

五、仪器维修保养制度……………………………83

第三节超声室、心电图室制度

一、超声室工作制度………………………………84

二、心电图室工作制度……………………………84

第四节听力中心管理制度

一、听力中心工作制度……………………………84

二、听力中心档案管理制度………………………85

第四章药品管理制度

一、科室麻醉、精神药品管理制度………………86

二、西药房工作制度………………………………86

三、中药房工作制度………………………………87

四、药品效期管理制度……………………………88

五、药品验收管理制度……………………………88

六、药品储存养护管理制度………………………89

七、卫生管理制度…………………………………90

八、药剂科医疗安全防范措施……………………91

第五章职能科室管理制度

第一节医院感染控制办公室

一、医院院内感染控制工作制度…………………93 

二、医疗废物管理制度……………………………93

三、污水处理制度…………………………………94

四、医院感染监测制度……………………………94

五、医院感染流行报告与控制制度………………95

六、一次性使用无菌医疗用品管理制度…………95

第二节医保办工作制度

医保办工作制度……………………………………96

第三节财务科管理制度

一、财务管理制度…………………………………97

二、现金、银行存款管理制度……………………97

三、往来款项结算制度……………………………98

四、支票管理及使用控制制度……………………98

五、财务报销制度…………………………………98

六、医疗服务、药品收费管理制度………………99

七、药品、材料管理制度…………………………100

八、会计档案管理制度……………………………100

九、财务监督、检查及内控制度…………………100

十、财务审核监督制度……………………………101

十一、收费处工作制度……………………………101

第四节医院信息科管理制度

一、信息科工作制度………………………………102

二、统计工作制度…………………………………102

三、医疗登记、统计制度…………………………103

四、病案管理制度…………………………………103

（一）病案室病例管理规定………………………103

（二）病房病历管理规定…………………………104

（三）病历复印的内容要求………………………104

五、计算机管理制度………………………………105

六、计算机房管理制度……………………………106

七、图书室管理制度………………………………106

第五节后勤管理制度

一、总务科工作制度………………………………107

二、财产物资管理制度……………………………107

三、员工食堂管理制度……………………………107

四、患者营养餐管理制度…………………………108

五、食堂卫生管理制度……………………………108

六、洗衣房工作制度………………………………109

七、消防安全管理制度……………………………109

八、安全保卫管理制度……………………………110

九、卫生保洁管理制度……………………………111

十、汽车司机管理制度……………………………111

十一、各种耗材审批请领制度……………………111

十二、水电管理制度………………………………112

十三、乘梯须知……………………………………112

下篇岗位职责

第一章行政管理人员职责

一、院长职责………………………………………114

二、行政副院长职责………………………………114

三、业务副院长职责………………………………115

四、办公室主任职责………………………………115

五、人力资源部主任职责…………………………115

六、医保办主任职责………………………………116

七、办公室文员职责………………………………116

第二章各类技术人员职责

第一节医疗技术人员

一、医务科主任职责………………………………117

二、门诊部主任职责………………………………117

三、临床科室主任职责……………………………118

四、主任（副主任）医师职责……………………118

五、主治医师职责…………………………………118

六、住院医师职责…………………………………119

七、麻醉科主任职责………………………………119

八、麻醉科主治医师职责…………………………120

九、中医康复科主任职责…………………………120

十、中医康复科主治医师、医师岗位职责………121

十一、中医康复科技师岗位职责…………………121

十二、康复科护士岗位职责………………………121

第二节护理人员

一、护理部主任（副主任）职责…………………121

二、门诊部护士长职责……………………………122

三、门诊护士职责…………………………………122

四、门诊输液室护士长职责………………………124

五、门诊输液室护士职责…………………………124

六、门诊导医职责…………………………………124

七、住院部护士长职责……………………………125

八、住院部护士职责………………………………126

九、手术室护士长职责……………………………126

十、手术室护士职责………………………………127

十一、供应室护士长职责…………………………127

十二、供应室护士职责……………………………127

第三节医技科室

一、检验科主任职责………………………………128

二、放射科主任职责………………………………128

三、超声室工作人员职责…………………………128

四、心电图室工作人员职责………………………129

五、听力中心工作人员职责………………………129

第四节药械

一、药械科主任职责………………………………130

二、中西药房主任岗位职责………………………130

三、药剂师工作职责………………………………130

四、药剂士工作职责………………………………131

第三章职能科室职责

第一节财务

一、财务科科长工作职责…………………………132

二、会计工作职责…………………………………132

三、出纳员工作职责………………………………132

四、审计员工作职责………………………………133

五、收费员工作职责………………………………133

第二节信息、网络、企划、档案

一、信息科主任职责………………………………134

二、企划部主任职责………………………………134

三、网络部主任职责………………………………135

四、统计人员岗位职责……………………………135

五、病案室工作人员职责…………………………135

六、档案管理人员职责……………………………136

七、图书管理人员职责……………………………136

第三节后勤保障

一、总务科科长职责………………………………137

二、保安班班长职责………………………………137

三、物资保管员职责………………………………138

四、水电管理员职责………………………………139

五、消防安全人员职责……………………………139

六、医疗废物转收转运人员职责…………………139

七、洗衣房工作人员职责…………………………140

八、食堂工作人员职责……………………………140

上篇规章制度

第一章行政管理

第一节医务人员职业道德规范

1、为加强社会主义精神文明建设，坚持社会主义办医方向，提高医务人员的职业道德水准，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，根据《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和《广东省医德规范实施细则》规定的基本原则，结合本院实际，制定本细则。

2、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和。

医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

3、救死扶伤，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。

4、尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。

5、文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。

6、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

7、为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。

8、互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间的关系。

9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

第二节各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准

1、以白求恩精神为榜样，全心全意为患者服务。

2、严格执行首诊负责制，对患者满腔热情，对工作积极负责。

耐心听取病情诉述，认真仔细检查。

诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢救患者分秒必争，严格执行核心制度。

3、文明用语，态度和蔼，热情关心，解释耐心。

4、因病施治。

检查、用药合理。

钻研业务，积极开展新技术、新疗法。

5、尊重患者人格，保守患者隐秘。

尊重患者知情权、选择权、同意权。

关心患者情绪，重视患者心理康复，构建和谐医患关系。

6、严守岗位，严格执行规章制度、操作常规，严防差错事故。

7、尊重同行，团结协作，构建和谐的同事关系。

8、廉洁行医，严格执行卫生部“八不准”规定（附后）。

卫生部“八不准”

　　一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

　　二、医疗机构的一切财务收支均由财务部门统一管理，科室内部取消与医和务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

　　三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲　友的“红包”、物品和宴请。

　　四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

　　五、医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

　　六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

　　七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

　　八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

二、医技人员行为标准

1、严格执行医德规范，全心全意为患者（临床科室）服务。

2、尽力方便患者，主动配合临床。

3、工作极端负责，准确、及时、安全。

4、实事求是，杜绝虚假。

遵守制度、常规，严防差错事故。

5、钻研业务，提高技术。

文明用语，有问必答。

6、廉洁行医，严格执行“八项承诺”（附后）。

卫生部“八项承诺”

1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。

对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。

2、拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。

发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、介绍患者到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。

4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。

6，礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难患者。

7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

三、护理人员行为标准

1、热爱本职，一切从患者利益出发，高度负责，做好基础护理、心理护理、责任制护理。

2、勤学苦练，更新知识，提高技能，减轻患者痛苦。

3、执行医嘱准确及时无误。

认真巡视，仔细观察病情，患者呼叫，随请随到。

4、仪表端庄，语言文明，亲切体贴对待每位患者。

5、尊重患者，保守秘密，三查七对，杜绝差错。

6、廉洁行医，不谋私利。

四、行政人员行为标准

1、认真执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向，带头遵纪守法。

2、尊重知识，尊重人才。

3、为每位员工构建成就事业的平台。

牢固树立为患者、为科室、为员工服务思想，为患者、员工办实事，构建和谐医院。

4、调查研究，工作扎实，决策民主化、科学化、规范化。

5、雷厉风行，提高效率，敢抓敢管，及时解决问题。

6、刻苦钻研，开拓进取，提高工作质量和管理水平。

7、以身作则，模范带头，勤政廉政，不以任何形式谋私利。

五、后勤人员行为标准

1、热爱本职，牢固树立为科室、为患者、为员工服务的思想。

2、尽职尽责，团结协作，坚持下送、下修、下收、随叫随到，及时解决一线需求。

3、认真学习，熟练掌握专业技能，严格执行操作规程，安全生产，勤俭节约。

4、遵守规章制度，服从工作分配，整洁着装，文明用语。

5、增强法制观念，自觉遵纪守法。

不借工作之便损公利私。

第三节院务工作制度

一、院长办公会议制度

1、院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构