中医内科病例范文.docx
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中医内科病例范文.docx
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中医内科病例范文
中医内科病例范文
1.西医病历书写范文
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
.性别:
男年龄:
5岁民族:
.诞生地:
.婚况:
未婚职业:
.单位:
.邮政编码:
..常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺。
2.西医的“病历”怎样写
说到现代医学,大家都晓得从病人就诊开头就会有严谨的关于医疗活动的记录,其中特别重要的一种记录就是“病历”。
西医学也有类似病历的记录,不过西医的记录与现代医学稍有差异,西医的老祖宗称它们为“医案”。
医案起始于西汉太仓长淳于意,当时叫“诊籍”,记录了淳于意的临床医治的25个病例,是他医疗实践的照实记录。
到汉代,张仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青龙汤加减五法”的记载,也是一个医案。
至明清则有“医案专著”,如江瑶《名医类案》、魏之瑷《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等,都影响很大。
从古到今,西医留下了许多医案,但记录体例不是很统一。
到明清时候某些医家开头认为医案记录也需规范,比如明代的喻昌就特地谈论过医案的规范书写问题,他认为医案必需记录“某年某月某地县,人年纪若干,形之肥瘦长短若何,色之黑白枯润若何,声之清浊长短若何,人之形志苦乐若何……逐个详明,务令丝毫不爽”。
基本上需要记录西医学辨证过程中观看到和归纳出的患者人口学状况、健康基本状况、病史和医治史材料、疾病的症状和体征表现、医治处理的思路和方法、医治过程中的变化、预后等内容。
西医学在临证医治时有许多敏捷变动的地方,因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等,都可能有不同的医治策略。
某种程度上说,西医学的每一次医治都是一个方案,很难复制。
因而《古今医案按》的作者余震说:
医治的准绳和方法是有限的,但是使用这些准绳和方法的奇妙之处却是无限的,而医案则既能反映医治原则和方法,又能体现应用奇妙之处。
李龄寿在给《古今医案按》作序时说:
“医之有方案,犹刑名家之例案也。
”医家的医案记录就像法学的案例一样,法律标准是有限的,但是依据法律量刑时有轻重出人,医案的作用就在于供应例案。
正由于如此,历来西医学都特别注重对医案的学习讨论。
3.求西医门诊病历范文一份
住院病历姓名:
张**性别:
女来源:
考试大年龄:
36岁民族:
汉族婚况:
已婚职业:
工人入院时间:
2002年9月8日病史采集时间:
2002年9月8日主述:
尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热现病史:
2周前因下阴不洁消失尿频尿急,排尿痛苦,当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后消失症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:
小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
来源:
考试大既往史:
白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:
无特别状况可载。
月经及婚育史:
月经史:
15。
已婚。
顺产1子,10岁。
流产1次。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
来源:
考试大家族史:
父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:
38。
4℃R:
18次/分P:
96次/分BP:
120/75mmHg来源:
考试大全体状况:
神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清楚,无特别气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:
皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:
头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见特别。
颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
来源:
考试大胸部:
胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清楚,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心清音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:
腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:
前后二阴未检(或未见特别),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:
未见特别。
来源:
考试大试验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L,中性粒细胞84%。
清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:
素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵害于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:
体温达38。
4℃。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3.。
试验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L,中性粒细胞84%。
清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌,菌落>105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:
来源:
考试大西医诊断:
淋证—热淋西医诊断:
急性肾盂肾炎来源:
考试大治则:
清热利湿通淋方药:
八正散加减:
扁蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g水煎服。
4.内科病历范文
主诉:
全身皮肤散在瘀点2天。
现病史:
患者2天前无明显诱因消失全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血32313133353236313431303231363533e4b893e5b19e31333234303735便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。
未就诊及医治。
今日仍有消失新奇瘀点,为进一步检查、医治拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常,无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史:
10年前有类似病史,经医治后好转,详细诊断及医治不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:
客籍诞生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:
未婚、未育。
家族史:
否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg发育正常,养分不良,神志清晰,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无特别分泌物。
伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无反抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性清音阴性,肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅助检查BLOODRT:
WBC:
12.1*10*9/L,HGB:
118g/L,RBC:
5.25*10*12/L,PLT:
3*10*9/L。
初步诊断:
血小板削减查因。
5.有西医门诊病历范文吗
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
。
性别:
男年龄:
5岁民族:
。
诞生地:
。
婚况:
未婚职业:
。
单位:
。
邮政编码:
。
常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2。
5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。
5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12。
6x10e9/L,GRANv。
2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽。
6.我急需一份西医门诊病历书写格式,最好有示例、即书写的规范方法
内科:
1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开头咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查:
BP128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
血常规:
Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。
初步诊断:
慢性支气管炎急性发作。
处理:
(1)胸片
(2)交沙霉素0.2t.i.d*3(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名:
***可以吗?
。
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