全年医疗安全不良事件汇总.docx
- 文档编号:25304653
- 上传时间:2023-06-07
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:59.56KB
全年医疗安全不良事件汇总.docx
《全年医疗安全不良事件汇总.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《全年医疗安全不良事件汇总.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
全年医疗安全不良事件汇总
2019年医疗安全(不良)事件汇总分析
一、汇总
2019年全年共收到医疗安全(不良)事件报告97件,1月7件,2月5件,3月3件,4月4件,5月4件,6月11件,7月6件,8月14件,9月7件,10月6件,11月18件,12月12件。
其中医疗相关15件,护理相关56件,院感相关19件,药学相关5件,医学装备1件,后勤相关1件。
(一)根据不良事件上报科室分析:
2019年全年不良事件上报科室
科室
例数
科室
例数
科室
例数
神经内科
18
普外、泌尿外科
2
彩超室
4
普内科
10
骨外、创伤外科
6
后勤
1
心血管内科
15
妇产科
5
药房
3
急诊科
5
肾病透析科
1
检验科
2
中西医结合科血液净化室心电图室
4重症监护室11介入手术室1
4手术室1影像科3
1儿科0收费处0
(二)根据上报部门分析:
内科系统上报52件,占%外科系统上报30件,占31%医技科室上报11件,占%药房上报3件,占%后勤保障部上报1件,占1%
2019年全年邓良事件上报部门
IS%
内科鹤
(三)根据上报人员分析:
医师上报19件,护理人员上报65件,医技人员上报9件,药剂人员上报3件,后勤保障上报1件。
(四)根据不良事件类别分析
不良事件分类:
诊疗方面23件,治疗用药16件,意外事件45件,辅助检查5件,医患沟通4件,医疗器械方面1件,公共设施1件,治安事件1件,其它事件1件。
2。
均年全年不良事件分类
不良事件分项:
跌倒/坠床事件10件,导管滑脱22件,烫伤2件,自杀1件,窒息1件,医院感染12件,非计划重返ICU2件,非计划再次入院1件,其他事件3件,输液反应2件,药品不良反应2件,医疗器械故障1件,辅助检查4件,给药差错12件,药物外渗2件,药物渗出1件,职业暴露7件,走失2件,医疗风险评估2件,延迟诊断1件,医患沟通4件,突然停电1件,冒领药品1件,传染病迟报1件。
2Q19年全年不良事件分项
22
20
151312
(五)根据导致不良事件发生的原因分析:
患者因素47件,
员工因素29件,制度执行相关因素6件,工作流程因素3件,沟通因素5件,器材设备3件,药物相关3件,教育培训因素1件。
2019年全年不良事件发生的原因
05n
S4433J211
(六)根据不良事件发生场所分析:
病区63件,医技部门
11件,血液净化室4件,重症监护室11件,公共场所3件,门诊药房3件,手术室1件,其它1件,病区是发生不良事件的主要场所。
(七)根据不良事件的等级分析:
H级事件(不良后果事件)14件,占%川级事件(未造成后果事件)77件,占%W级事件(隐患事件)6件,占%无I级事件(警告事件)的发生。
三、不良事件原因分析及整改措施
(一)医疗相关不良事件的原因分析及整改措施
1、延迟诊断
(1)原因分析
1患者隐瞒病史(末次月经,且爱人长期不在家),导致医生误判;
2患者休克伴急性重度贫血提示急性大出血,未进一步检查
明确病因;
3经治疗后患者休克纠正,因此未行腹部CT及彩超检查;
4育龄女性急性失血,未及时请妇产科会诊。
(2)整改措施
加强业务学习,熟练掌握急危重疾病诊治流程;严格落实会诊制度,对诊断不明确、专业性强的疾病,及时请相关科室会诊,及早明确诊断。
2、医疗风险评估事件
(1)原因分析
相关人员质量安全意识不够高,患者病情评估制度落实不到位;医疗风险意识差,法律意识淡薄;医疗风险评估不足,导致医患沟通不到位;相关人员的专业技术水平有待提高。
(2)整改措施
进一步加强质量安全教育,提高医务人员的质量、安全意识;进一步加大科室管理及监督检查力度,保证核心制度的落实;
加强科内职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平;加强医
患沟通培训,提高医患沟通技巧。
3、非计划重返ICU
(1)原因分析
患者病情评估制度、多学科会诊制度及科室间的沟通落实不到位。
(2)整改措施
利用晨会时间组织科室人员加强核心制度学习,保证核心制度的落实;定期组织培训学习,提高科室人员的沟通技巧,加强科室间的沟通、协作。
4、传染病迟报
(1)原因分析
1传染病上报流程掌握不熟练;
2对于特殊传染病,医疗风险意识差;
3医患沟通不到位,病史询问不详细;
4科室与医技科室沟通不到位。
(2)整改措施
1科室组织传染病上报流程的培训,要求人人熟练掌握;
2进一步加强质量安全教育,提高医务人员的质量、安全意
识;
3加强和医技科室的沟通,对于特殊病例提高警惕意识,重点追踪;
4重视医患沟通培训,提高医患沟通技巧。
(二)护理相关不良事件的原因分析及整改措施1、跌倒、坠床事件
(1)原因分析
1高龄所致的活动无耐力,患者自身重视度不够,患者及家属依从性差;
2护士宣教不到位,巡视不及时,对于有潜在风险病人,护士未反复宣教;
3高危时间段如夜间,陪护缺失;
4老年人行动不便,卫生间台阶高。
(2)整改措施
1对活动无耐力的患者,应告知其家属24小时有人陪伴;
卫生间台阶高协助患者如厕、锻炼等;
2对无陪护人员应重点交班,加大巡视力度;
3反复宣教、随时提醒;加强患者安全管理,多与患者沟通,告知患者及家属防护用具的使用;
4保持患者住院环境的整洁、干燥,避免乱堆放物品及地面积水。
2、导管滑脱事件
(1)原因分析
1患者病情原因,配合性差,家属重视度不够;护士安全风
险意识薄弱,对患者非计划拔管没有预见性,未做到有效约束;
2未妥善固定,管道护理相关知识缺乏;
3护士安全风险意识薄弱,工作责任心不强,业务不熟练;
4护理人员不足,调配护士经验不足,科室未做到统筹安排;
5护患沟通不足,未反复强调自拔导管的危害性,护士巡视不到位。
(2)整改措施
1责任护士协助并反复指导患者及家属患者翻身或坐起活动,避免突然改变体位引起牵拉脱出;值班护士加强夜间巡视,发现问题及时处理;反复告知留置导管的重要性;
2对于烦躁患者应准确进行风险评估,做好防范措施;责任护士离开患者时应交待同区护士帮忙看管,加强患者的约束,尽量使用手套式约束,约束带末端应固定在床边下缘,避免约束在护栏上引起移动;
3护理人员认真评估患者意识状态及合作程度,对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注;经常检查及巡视病人,将损害降到最低化;
4护理部协助医院购进3M胶带,并加强对管道固定方法的培训;
5护士长对高风险患者的防范措施进行进行检查与评估,确
保各项工作落实并实施。
3、治疗用药事件
(1)原因分析
1医务人员违反操作规则,未严格执行查对制度及身份识别制度;
2护士执行医嘱前,未核对医嘱执行单,科室医嘱执行环节存在漏洞;
3科室备用药管理不规范,造成安全隐患;
4护士缺乏责任心,自我主观意识强,发药时未进行用药宣教;
5护患沟通不到位,对患者的疑问不重视。
(2)整改措施
1严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行,按照给药流程操作,给药前做到双人核对;
2护士长随时督查护理人员各项制度的落实情况,加强医嘱
执行环节的督导;
3规范病房基数药品的管理,高危险药品单独存放并有醒目的标识;
4护士长加强对护理人员的责任心教育,关注护理人员的心理及情绪变化;
5重视患者及家属提出的质疑,护士要耐心听取,避免差错的发生。
(三)院感相关不良事件的原因分析及整改措施
1、院内感染
(1)原因分析
1患者因其特殊的自身原因,如年龄、患有各种基础疾病、长期卧床等,自身免疫功能低下;
2侵入性的操作,导管感染防控措施落实不到位;
3老年病人吞咽功能差造成吸入性损伤;
4诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原则,病房消毒隔
离不到位;
5工作流程不到位,医务人员责任意识差,感染防控意识薄弱。
2)整改措施
1长期卧床病人定时翻身,无禁忌症床头抬高;适当增加营养,提高患者的免疫力;
2严格掌握侵入性操作的适应症,注重操作中的环节管理,严格无菌操作;
3老年人吞咽功能差,科室做好饮食评估,可留置胃管,避免吸入性肺炎的发生。
科室加强管理,积极抗感染治疗;
4加强院感知识的培训,实施专业的指导检查,加强病原学监测分析;
5科室加强管道护理相关知识的学习,严格落实医院感染各项制度和规范,做好病房消毒隔离。
2、职业暴露
(1)原因分析
1护士在进行血源性职业暴露操作时,未使用防护用具;
2护士本身缺乏防范意识;未遵守操作规程;
3医疗器械原因致使分离针头与持针器时针头反弹。
(2)整改措施
1改善医疗护理操作环境,如采用安全针头注射器,提供便于丢弃锐器的设施,规范医疗废物的处理,减少锐器伤的发生;
2规范护理行为,严格遵守操作规程;
3定期对护理人员进行培训,纠正错误的护理操作,加强标准预防知识的学习。
(五)后勤相关不良事件的原因分析及整改措施
(1)原因分析
1设备未维保,突然停电后,变压器无法自动切换到备用变压器;
2未定期进行主、备电路的切换工作;
3巡查,预防不到位。
(2)整改措施
1联系变压器厂家,及时签订维保合同,定期维护;
2医远需要对各种可能发生的突发事件进行科学的风险评估;
3加强线路、电路的检查与维护,降低运行障碍的风险。
南阳卧龙医院质量与安全管理委员会2020年1月14日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 全年 医疗 安全 不良 事件 汇总