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高血压治疗流程.docx
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高血压治疗流程
高血压
流程
详细询问病史一
性别、年龄、既往史、家族史
/实验室检查体检二
三评估
I高血压分级及危险因素
II判断高血压原因(原发还是继发)III靶器官损害及相关临床状况
IV根据I、II、进行危险分层,1、决定是否给予药物治疗
2、评估10年心血管事件发生率
四治疗
I非药物治疗1、减重;
2、合理饮食1】减少钠盐摄入
2】减少脂肪摄入,适量增加优质蛋白摄入
】补充钾钙3
4】增加蔬菜、水果5】限量饮酒
、增加体力活动3
II药物治疗
1、对患者进行评估,解决是否需要药物治疗
1】血压分层及危险因素
2】靶器官损害及相关临床状况3】患者基础疾病病史:
心绞痛、心肌梗死病史,心衰有无、有无心律失常(快速、室型、室上性、传导阻滞),哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等
是否需要联合治疗2、
1】高于目标血压20/10mmHg;2】高血压合并糖尿病一般需联合3】目前强调联合治疗
、选择何种药物3
1】根据患者评估来选择;2】总的说首先考虑禁忌症,其次是降压效果、不良反应、价格
3】考虑一般原则
A、推荐长效制剂(要求24小时内血压平稳),强调长期规律用药,达到有效、平稳、长期降压,
B、应用较少剂量达到效果而副反应最少C、考虑特殊人群
4、监测血压,评估效果。
评估
高血压分级及危险因素一二判断高血压原因(原发还是继发)
三靶器官损害及相关临床状况
危险因素
危险因舒张压水收缩>55男>65女吸糖尿血脂异T5.7mmol/LD3.6mmol/HD1.0mmol/L
早发心血管家族一级亲属发病5
腹型肥胖或肥腹型肥胖:
腹围男性85c;女性80cm
肥胖BM28
高CRP3mg/L
CRP10mg/L
一超重(肥胖)、腹型肥胖
BMI)超重(I
1、BMI》24定义为超重;BMI》28定义为肥胖。
2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍;糖尿病风险性是正常体重2-3倍
腹型肥胖II
1、腹围:
男性》85cm;女性》80cm
80cm患者其;女性》、男性》285cm倍;3.5高血压风险性是正常体重的
糖尿病风险性是正常体重2.5倍
伴高血脂二1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时,可给予他汀类治疗
靶器官损害
1、心电图左心室肥厚1、心肌梗死心脏疾病
2、超声心动图:
LVMI2、心绞痛
动脉壁增厚1、颈动脉超声IMT》0.9mm、冠脉重建3
2、动脉粥样硬化斑块超声表现、充血性心衰4
血清肌酐轻度升高1、男性:
115-133mol/L>133mol/L男性1、血清肌酐肾脏病变
2、女性:
104-127mol/L>124mol/L女性
微量蛋白尿>300mg/L2、尿蛋白
尿白蛋白30-300mg/24小时外周血管病变
白蛋白/肌酐比1、男性》22mg/g(2.5mg/mmol/L)
2、女性》31mg/g(3.5mg/mmol/L)出血、渗出或视盘水肿视网膜病变
一肾脏
1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。
2、高尿酸血症:
高尿酸和肾硬化症有关。
3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少
4、尿蛋白增加,提示肾小球滤过屏障紊乱。
5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病
6、蛋白尿提示肾实质损害
7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用
8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白
并存临床情况
、缺血性卒中1脑血管病
、脑出血2
TIA3、
高血压原因
原发一继发二
I、5%-10%为继发性高血压
II提示:
年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化
合并周围血管病变
常见原因III
1、肾实质高血压,最常见
1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣超B】肾脏2
2、肾血管性高血压:
第二常见
1】动脉粥样硬化、大动脉炎等2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退3】肾血管造影等检查
3、原发性醛固酮增多
1】测定血钾水平筛查2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生4、嗜铬细胞瘤
5、Cushing综合征6、药物诱发
危险分层
根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。
年发生心血管事件发生率目的是评估10
低危一
无其他危险因素+1级高血压
中危二
1-2个危险因素+1级、2级高血压
高危三
1、无其他危险因素+3级高血压
2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+1级高血压
2个危险因素或靶器官损害或糖尿病+级高血压3、》3
极高危四
1、并存临床情况+任何一级高血压
个危险因素3级高血压+》12、简化五
1、极高危:
1、只要合并临床情况
个危险因素1级高血压+》3、2
2、高危:
1、3级高血压+无其他危险因素
2、1级、2级高血压+》3危险因素或靶器官损害或糖尿病
3、中危:
1、1级、2级高血压+1-2个危险因素
治疗
非药物治疗
I减重
1、减少总热量的摄入,强调少脂肪和限制碳水化合物摄入
2、体育锻炼
3、目标:
BMI《24II合理膳食
1、减少钠盐,《6g/日2、减少脂肪摄入,适量增加优质蛋白
】蛋白质量:
奶、蛋;鱼、虾;鸡、鸭;猪、牛、羊;1
植物蛋白:
其中豆类最好
2】减少脂肪高的猪肉,增加蛋白量高的鱼虾禽类
、补充钾钙3
1】增加含钾钙高的食物:
如绿叶、鲜奶、豆类
4、多吃蔬菜、水果
、限量饮酒5
6、增加体力活动1】运动强度指标:
心率180-50。
2】运动额度:
3-5次/周,20-60min/次总结
药物治疗
原则一
I应用较少剂量达到效果而副反应最少:
1、逐步增加剂量
II降低靶器官的损害,则要求24小时内血压平稳
1、采用长效,qd药物,标志:
降压谷峰比>50%III为使增加治疗效果而不增加不良反应
1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物
中危、高危患者强调药物治疗IV1、
2、低危强调生活方式改变和随访
3、但如血压》140/90mmHg,合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗
降压策略二I大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内
II推荐长效制剂,强调长期规律用药,达到有效、平稳、长期降压
III根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合
IV单药治疗(现应用较少)
1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者
、起始低剂量单药,如控制不达标则2.
1】增加至足量,如不达标则联合
2】或换用另一种低剂量药物,如不达标,则增加后一种剂量至足量,如仍不达标则联合用药
联合治疗V
1、血压水平超过目标血压20/10mmHg,则考虑起始2种药物联合使用
2、起始两种低剂量药物,如不达标,则
1】增加药物剂量至足量,如不达标则加第三种药物再调
2】或加第三种药物,如仍不达标则调整三种药物至有效剂量
三药物选择要点:
择首先是禁忌症,其次是降压效果、不良反应、价格
I对象是否有高血压危险因素
II对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病
III是否有受降压药物影响的其他疾病
IV与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用V选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度
VI当地价格和承受能力
患者自身意愿VII
注意:
1、利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗
2、首选某种药物治疗观点已落伍,现一般需要联合治疗
ACEI+钙拮抗剂效果要优于β-阻滞剂3、大规模随机临床试验显示+利尿剂
一些药物在某方面的可能优势四
I预防卒中:
ARB优于β-阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂
预防心衰:
II
利尿剂优于其他III延缓糖尿病肾病或非DM肾病:
优于其他或ARBACEI
改善左心室肥厚:
IV
ARB优于β-阻滞剂,V改善动脉粥样硬化斑块钙拮抗剂优于β-阻滞剂或利尿剂
五联合治疗
I常用联合方案:
1、A+C或D;2、B+C或D
3、C+A或B或D或E;4、D+A或B或C或E5、E+C或D
注意:
1、A(ARB)、B(β-阻滞剂)、C(钙拮抗剂)、
)(ACEID(利尿剂)、E可和所有其他相配、C、D2
六特殊人群
I老年人1、降压要逐步2、多有危险因素、靶器官损害,则多联合用药
3、收缩压降至《150mmHg即可,如能耐受,则进一步降;
舒张压低于70mmHg可能不利
冠心病II
1、稳定心绞痛多首选β-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂(是安全的)
2、急性冠脉综合症多β-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂
-阻滞剂心梗后患者多用ACEI或β3、
总的:
ACEI或β-阻滞剂适用于任何类型冠心病
III心衰(见专门指南)
1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重,舒张功能减退时用ACEI;
一旦出现舒张功能不全,可考虑加用β-阻滞剂。
左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。
因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。
2、当患者出现收缩功能障碍时,可逐渐出现左心衰的表现,甚至全心衰。
此时加用利尿剂可缓解症状。
3、ACEI和β-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。
如无禁忌,均应积极应用。
如不能耐受ACEI,则ARB。
4、轻者(左心室舒张功能减退或功能不全),则可ACEI和β-阻滞剂
5、重者(舒张/收缩功能均损害,可有左心衰表现),则ACEI、β-阻滞剂、ARB联用利尿剂。
6、钙拮抗剂对心衰无益,但如必须适用其降压,则要长效。
注意:
ACEI、β-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病
LVH)IV左心室肥厚(
1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。
2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率,减少室性心律失常发生,改善心肌舒张功能和冠脉储备,增加心肌灌注
最高的办法是降血压。
、预防逆转LVH34、ACEI、ARB效果最好;此外β-阻滞剂也可;V合并糖尿病
1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。
2、降压对微血管的益处大于大血管
血压控制3、
》月复查血压一次;如则最少应31】A、确诊DM而无高血压130/80mmHg则当日复查是否高。
周复查血压一次,1DM合并高血压,则最少B、确诊
给月的非药物治疗,如不3130-139/80-89mmHg,则可给予2】A、
达标则药物治疗;、》140/90mmHg,则立即给予治疗;B
C、无论血压水平如何,出现微量蛋白尿也立即治疗
3】血压控制在《130/8-mmHg;如蛋白尿1g/24h,则《125/75mmHg。
4】在患者耐受的基础上尽可能降低。
4、在诊断高血压的同时,应进行血管评估:
1】微血管:
眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变2】大血管:
颈动脉、颅内动脉等
5、治疗
1】多需联合治疗2】首选ACEI或ARB(减少肾脏血管损害);
3】钙拮抗剂、β-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药,剂量要小,避免对血糖、血脂的影响。
】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂45】反复发生低血糖,则注意β-阻滞剂的使用,防止掩盖低血糖。
VI慢性肾病
11--、、定义:
11GFR<60ml.min1.73m、微量蛋白尿、尿沉渣异常2.
3、肾脏影像学或病理学检查异常。
4、对于高血压患者要半年或一年定期复查尿、肾功能
5、肾功能异常的指标早晚1】微量蛋白尿>尿蛋白>尿素肌酐6、目标<130/80mmHg,如尿蛋白>1g/L,则目标125/75mmHg;
并尽可能将尿蛋白降至最低7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用:
ACEI或ARB
8、重则加用利尿剂
单纯收缩期高血压VII
1、原理:
大动脉壁硬化和弹性减弱有关
2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者,钙拮抗剂可作为首选药物,
如硝苯地平缓释片和控释片,氨氯地平(络和喜)。
老年人单纯收缩期
高血压钙拮抗剂+利尿剂是安全的
3、β-阻滞剂也用于此类型,尤其是合并心衰、冠心病的患者。
4、首次降压目标:
舒张压不低于65mmHg,收缩压在150mmHg以下。
VIII舒张压期高血压1、原理:
血容量增加和水纳储留可能是主要原因
2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂
卒中后降压选择IX
1、急性脑梗死:
1】急性期,如不超过180/120mmHg,则不主张强烈快速降压;24小时内,收缩压降幅》300mmHg,舒张压降幅》200mmHg,可引起症状加重或梗死体积增大。
左右较合适。
160/100】控制在2
2、脑出血
1】继往有高血压病史患者,>180/105mmHg,则给予治疗,目标:
170/100mmHg;
2】继往无高血压病史患者,>160/95mmHg,则给予治疗,目标:
150/90mmHg;
3】避免MAP降幅>20%。
MAP:
舒张压+1/3脉压差
3、SAH
1】宜将血压控制在正常或病前水平;
2】可静脉给予尼莫地平3】如收缩压>180mmHg或MAP>125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平
4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂,有利于卒中后血压达
标和降低卒中后复发
简要见下表
I、肾脏病变
1、肾功能不全】适用:
袢利尿剂1
2】禁用:
醛固酮利尿剂
2、蛋白尿
1】适用:
ACEI、ARB
2】禁用:
3、糖尿病肾病1】糖尿病肾病A、适用:
ACEI、ARB
2】糖尿病微量白蛋白尿
A、适用:
ACEI、ARB4、非糖尿病肾病
1】适用:
ACEI、ARB总之:
高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARB
II、心脏疾病1、充血性心衰1】适用:
各种利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、ARB
受体阻滞剂】禁用:
非二氢吡啶类钙拮抗剂、α-2
3】快速心律失常的充血性心衰:
A、如心衰很严重,则首先强心、利尿、扩血管(静脉)
如心衰还可以,综合考虑,也可慎重给予β-受体阻滞剂
B、禁用:
二氢吡啶类钙拮抗剂
4】注意:
1〕对于心衰患者,如无必要情况,一般不建议给予钙拮抗
2〕因为对于非快速心律伴心衰患者,非二氢吡啶类有负性肌力作用,且影响传导;二氢吡啶类也多少有一些负性肌力作用;
二氢吡啶类对减慢传导无明显作用,快速心律伴心衰患者,〕3.
且还有负性肌力作用。
2、心绞痛1】适用:
ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶钙拮抗剂
2】禁用:
3、心梗死后1】适用:
ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮利尿剂
、心律失常41】快速心律失常:
A、适用:
β-受体阻滞剂、2】室上性快速心律失常:
A、适用:
非二氢吡啶类钙拮抗剂3】2、3度房室传导阻滞
B、禁用:
β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂
III糖尿病1、糖尿病肾病1】糖尿病肾病A、适用:
ACEI、ARB2】糖尿病微量白蛋白尿
A、适用:
ACEI、ARB2、糖耐量异常
1】禁用:
β-受体阻滞剂
IV老年单纯收缩高血压
1】适用:
二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂
V高血钾1】禁用:
醛固酮利尿剂、、ACEI、ARB
VI妊娠:
受体阻滞剂,钙拮抗剂-β适用:
】1
2】禁用:
ACEI、ARB;噻嗪类利尿剂
COPDVII哮喘、1】禁用:
β-受体阻滞剂
常用药物剂量/给药方法/不良反应
补充经验
1、常将CCB作为基础用药,在此基础上根据具体情况可加用ACEI/ARB,β-阻滞剂、利尿剂。
2、降压效果CCB>利尿剂>β-阻滞剂>ACEI/ARB
3、β-阻滞剂:
抑制了高血压的交感神经兴奋机制之一
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