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无创正压通气
无创正压通气
(NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV)之迟辟智美创作
湖南省人民医院呼吸科刘志光
一:
)概述
机械通气(MV):
一种呼吸支持技术.
目的:
改善肺的氧合,维持合适的通气(排出CO2),减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧,维持血流动力学的稳定,为呼吸功能的恢复争取时间.让病因治疗有时间发挥作用.
原理:
建立气管外口与肺泡之间的压力差.
1:
正压呼吸机:
最经常使用.2:
负压呼吸机:
体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机.
根据连接方式:
是经气管插管(切开)或鼻面罩等.
1:
有创通气.2:
无创通气:
二:
无创通气(NIV,noninvasiveventilation)
是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称,包括体外负压通气,经鼻面罩正压通气,胸壁振荡及膈肌起搏器.NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能.
无创通气的历史
1:
1928年10月PhllipDrink和CharlesMcKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.
2:
1931年J.H.Emerson研发tank装置
3:
1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的极峰期.胸部盔甲(cuirass)或壳(shell)通气机,rocking床和间隙腹压通气机
在1960s前,几乎所有机械通气技术都是无创的.
1980早期:
CPAP治疗OSA
1980后期:
NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭
90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗.
另外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.
1:
无创负压:
铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机
其它:
腹部置换通气如:
间隙腹压通气机,摇摆床
无创负压通气目前还保管胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行).
2:
无创正压:
:
经常使用,包括双水平正压通气(BiPAP),继续气道内正压(CPAP)
现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人,通过一个鼻罩,口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症,减少死亡率,缩短住院时间.
NIPPV优点:
1:
保管了上呼吸道的湿化,温化及防御作用,保管了患者吞咽,说话和咳嗽等功能.
2:
防止,减少了sedation/paralysis的需要
3:
无需插管,防止了人工气道的不适和并发症
4:
可间隙使用,容易脱机.
由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能.也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用,康复治疗,插管前准备等
NIPPV缺点
1:
无法提供有效的气道管理.痰液清除能力低
2:
通气保证低,不能确保通气支持水平.
3:
面部皮肤损伤.
4:
增加了吸入的危险.
5:
减少了咳嗽的能力(全面罩)
6:
如果失败,增加了通气时间.
7:
患者配合和舒适要求高,
8:
增加重复呼吸死腔
另外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力年夜于25或Vt过年夜,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.
要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应防止使用镇静药等.
三:
NIPPV应用指征
主要用于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征,生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者(清醒合作非常重要).用于呼衰早期干预和辅助撤机.
ARF应用NPPV的标准:
至少有以下2项
①临床标准:
中至重度呼吸困难,伴:
辅助呼吸肌的应用和反常呼吸,
RR>24次/min,RR>30次/min(Ⅰ型ARF),
②血气标准:
PaCO2>45mmHg和PH<7.35,
氧合指数(OI)≤200mmHg.
一):
NIPPV在分歧疾病的应用
A类推荐
1:
AECOPD.2:
急性心原性肺水肿(ACPE),3:
免疫功能受损患者呼吸衰竭(ALI/ARDS).4:
辅助早期撤机与拔管
B类推荐
1:
手术后呼衰:
胜利率较高,COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显,不适宜于上腹部,上呼吸道手术后患者.2:
插管前改善氧合.3:
辅助纤支镜检查.
C类推荐权衡利弊后可试用,一旦失败应及时插管.
1:
轻、中症哮喘(但此时药物治疗多有效).不作为惯例推荐重症哮喘治疗.2:
ALI/ARDS:
对无免疫功能受损患者有效性一直存在争议.3.肺炎4:
拔管失败后的解救治疗5:
拒绝插管.
通常不用NPPV:
晚期间质性肺疾病急性加重.,严重ARDS伴MODF,上气道或食管外科手术后,上气道阻塞陪伴闭塞的高度危险..
总体看,NIPPV主用于较轻的呼衰,在有禁忌证时不宜使用.目前NPPV应用指征无统一标准,应静态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是掌控无创-有创撤换点.
二):
绝对禁忌症:
1:
心跳呼吸停止;
2:
自主呼吸微弱,昏迷(COPD例外);
3:
误吸可能高;
4:
合并其它脏器功能衰竭(血流动力不稳定,消化道年夜出血,严重脑部疾病).
5:
面部创伤/手术/畸形.
6:
分歧作.
三):
相对禁忌症:
1:
气道分泌物多/排痰障碍.
2;严重感染;
3:
极度紧张;
4:
严重低氧血症:
(PaO2<45mmHg/或PH<7.20);
5:
上气道机械性阻塞;
6:
近期上腹部手术后(尤其需严格胃肠减压者).
7:
严重肥胖
四:
建立开展NIPPV的基础条件
⏹人员培训(专业组,医生,呼吸治疗师,护士):
基础知识,适应症,禁忌症,把持,监护等
⏹场地(ICU,病房,人员/病人比例)
⏹设备(连接方法,呼吸机)
⏹监护和紧急插管的条件
一):
应用技术
NIPPV基本把持法式:
合理规范把持的重要性
1:
患者评估:
适应症和禁忌症.
2:
合适的治疗场所和监护.
3:
患者体位(30-45度半卧位)
4:
病人教育:
NIP的需要性,可能呈现的问题及相应办法.指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应.教会患者或陪人摘下面罩,让患者(或家属)试验紧急裁撤的方法,建议给患者配置写字板以便医患间交流.
二):
把持法式
1:
人-机连接界面的选择和连接:
检验考试多种连接方法.良好的依从性及舒适度.检查和固定面罩.
2:
呼吸机选择:
3:
模式选择:
4:
参数设定:
参数的初始化及调节.
5:
监测(包括漏气和咳嗽)和疗效判断(1-4h):
6:
决定治疗时间和疗程.
7:
辅助治疗(湿化,雾化等)
1:
连接方法:
1)鼻囊管,接口器,唇封.鼻罩,鼻面罩,全面罩.无创通气头罩.
连接方法对疗效的影响
鼻罩
鼻囊管
面罩
通气效果
+
++
++
耐受性
+++
+
++
漏气
++
+
+
死腔
+
_
++
理想(鼻)面罩基本要求是:
密闭性好,透明,轻便,舒适,易于固定,面部高压,重复呼吸死腔低,方便使用和平安.通常轻症患者可先试用鼻罩.老年或无牙齿患者主张鼻面罩.顺应性较低(硬)的呼吸回路管道行无创较好.
2)头带
3)减少漏气的封闭资料包括:
.等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等.皮肤糊膏.
鼻罩优点:
死腔小,约105ml.进食,误吸↓,排痰↑,幽闭↓,CO2重复呼吸↓.
缺点:
总气道阻力↑,当鼻道阻力超越5cmH20/L/S时,鼻罩通气有效性受到限制.需要时需配下颌带.
鼻面罩:
最经常使用.死腔较年夜(年夜约250ml),
1)充气硅胶面罩:
2)多层硅胶密封垫面罩(伟康面罩):
密闭性和舒适性明显提高.
3)国产ZS-MZ-A(B)塑料硅胶面罩(纽氏面罩)设置胃和小肠管孔的口鼻面罩(使用三点固定的系带头帽,)在30cmH2O压力下不漏气.
全面罩:
急救场所首选.Respironics全面罩,不含乳胶
当与RespironicsCPAP或者BiPAP®疗法结合使用时,用来为成年病人提供一种界面连接装置.面罩上包括一个呼气口,可为病人回路提供一个继续泄漏通道.该面罩不需要使用独自呼气装置;可是,如果把辅助旋转接头卸下,可以与其他Respironics呼气装置结合使用.全面罩规定可多病人使用,最长可使用10个清洁和消毒周期.
无创通气头罩:
意年夜利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机.
意年夜利CastarStarmedMirandola头罩,可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接.
头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成,在头罩两侧有2个连接口,分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接.有分歧型号的颈围型号(28-33cm,34-39cm,40-45cm)及相应的头罩.需要时可通过特殊的连接口拔出胃管或用吸管吸水.头罩容量年夜约10L,顺应性可达65ml/cmH2O,压力范围可达30cmH2O.
SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP,CPAP/APRV,PSV.
头罩与面罩的优缺点比力
头罩:
可口头交流,不容易胃胀,呕吐物阻塞气道不成能,无漏气,无皮肤损害,排痰障碍较少,舒适.但死腔较年夜,触发延迟及CO2重复呼吸.因在CO2排除方面不如面罩,对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者,不主张使用头罩.目前,主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者,或不能耐受面罩的COPD患者.
2:
无创呼吸机
优点:
高流量(>100L/min),高压力系统,较好的漏气赔偿能力.(要求提供的吸气压可达20—30mmg).目前有分歧压力(18,20,25,30,40cmH2O)的IPAP的BiPAP呼吸机.故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要.内置自动漏气赔偿系统,流量高,小巧轻便,价格廉价,使用简便,患者容易同步.
缺点:
是提供的压力较低,通气模式及可调节通气参数少,多无空氧混合气(不能直接调节FiO2),报警及监测较差.加温湿化装置简陋.无专门的雾化装置.
性能改进:
1:
漏气赔偿技术:
显著提高,能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予赔偿.包括:
①漏气后压力的维持:
能在总吸气流量达180—240L/min仍可维持设定的压力.②漏气后人-机同步的阈值自动调整,减少漏气对人-机同步的干扰.
2:
人机同步:
对患者的舒适性和辅助通气效果均有显著的影响.根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪(autotrack)的吸气同步技术,可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置,显著改善无创通气的人机同步性.即所谓数字式自动追踪灵敏度(DigitalAuto-TrakSensitivity).
3:
延时升压:
0—60min.
4:
压力上升时间可调:
5:
通气模式:
由于PSV没有通气量的保证,有些能提供容量保证的压力支持(AVAPS)和比例辅助通气等.
6:
监测报警功能:
静态监测呼吸参数,压力和流量波形.
附:
BiPAPVision:
最先进的无创机,在漏气情况不竭变动中坚持机器和病人完美的同步,FiO2可调整范围21%-100%.配有高性能加温湿化装置.自动漏气赔偿,可轻松赔偿60-80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.年夜屏幕液晶显示各项数据,同时还可显示压力、容量、流速等波形.是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机.
3:
有创呼吸机
Esprit呼吸机,LTV1000及目前所有高挡呼吸机.如无无创模式:
不适合用于无创通气.有创呼吸机用于NPPV存在的问题:
漏气赔偿能力相对较差(尤其是无无创模式的呼吸机),如果漏气量年夜可招致呼吸机不能正常工作.但新近开发的几种新型呼吸机(如Teama,鸟牌VELA、Newporte500、Espirt,LTV1000,Servo300A及伽利略呼吸机等)都具备双水平正压通气功能,漏气赔偿能力增强,可用于无创通气治疗,实现一机双用,使无创通气向有创通气过度(或反之)变得简双方便.但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换,漏气赔偿方面存在缺乏.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.另外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气(如Vision<20L/min).因此如条件许可,不推荐以有创呼吸机进行无创通气.
4:
通气模式
NPPV多应用自主通气模式(S)如压力目标通气:
PSV+PEEP(BiPAP)及CPAP等多种气道内正压通气模式.压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和气体漏气.
在支持压力(PSV)一按时,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.
5:
参数设置和调节
1):
适应:
刚建立NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩,待连接稳妥后再连接呼吸机管道.开始压力一般吸气相压力(IPAP或PSV)在4~8cmH2O,呼气相压力(EPAP或PEEP)0→2~3cmH2O,调整好位置(先为患者放置好面罩后用手握住,开始NPPV,)和稳固后(头带固定以能拔出1-2指较合适)再调节治疗的模式和参数.
2):
调节:
经过5~20分逐渐增加到合适的治疗通气参数(以2-3cmH2O/次的压力递增).给氧使SpO2>90%.最终使患者临床呼吸状况明显改善,呼吸频率<25次/min,辅助呼吸肌活动消失,增加潮气量,改善血气等为目标.也可先用CPAP在4-5cmH2O的压力状态下连接.如呼吸机有延时升压功能,可使用.病情好转后逐步下调压力水平.
可同时设置流量和压力触发.无创通气机多为内设触发水平,无需设置.开启湿化装置,需要时加温湿化.
⏹报警设置:
⏹如需雾化,连接雾化装置进行雾化治疗.
1)ACPE首选CPAP(5-10cmH2O),如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用BiPAP.
2)AECOPD单用CPAP(4-10cmH2O)需数h才达最佳疗效,BiPAP疗效肯定.
注意:
EPAP(4-5cmH2O)水平应低于85%的PEEPi(6cmH2O);应控制性氧疗(流量<4L/min=34%)使SpO2>90%即可.
Vt7~15ml/kg
R16~30次/分
吸气流量减速波
吸气压力10~25cmH2O
呼气压力依患者情况而定(常3~5cmH2O)
6:
监测及疗效判断:
包括:
一般状况,神志.呼吸困难的水平及有无辅助呼吸肌介入呼吸,呼吸频率,胸腹活动度,呼吸音,面罩情况及漏气量,人机同步性.有无并发症(腹账,面部损伤,分泌物储留等).心率,血压.SaO2,动脉血气(使用后1h).呼吸机参数(压力,Vt,RR,Ti等.使用NIP后床旁观察30-60分钟(关键时期).呼出Vt≥5-6ml/kg,RR<20/min较好.
有效:
气促改善,辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失,RR减慢,可见明显的胸廓起伏,呼吸音清晰.
通常治疗1~2h后(也有报道延长到4h)评估.复查血气如临床情况改善,PaCO2下降>16%,pH>7.30,PaO2增加>40mmHg提示初始治疗有效.
NIPPV失败指标:
意识不清或烦躁不安,
不能清除分泌物,
无法耐受连接方法,
血流动力学不稳定,
氧合功能恶化,
CO2潴留加重,
1—4h后如无改善:
PaCO2↓<16%,PH<7.30,PaO2≤60mmHg或OI<164mmHg)
7:
治疗时间和疗程:
疗程:
有关每天治疗的时间和疗程,目前尚无明确标准.大都文献报道NPPV是连续使用(进食或咳嗽时可停止5-15min),对病情较轻患者可每次用3~6h,每天3~4次.也有报道夜间睡眠时应用.对AECOPD如患者能耐受,在第1—2个天内最年夜限度地进行NIPPV连续治疗(20h以上).一般急性呼衰治疗3~7天,在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天.
慢性呼衰每天治疗年夜于>4h/天,2月后作为疗效评价.如有效,可以长期应用.
8:
NPPV的撤离:
目前主要根据临床症状及病情是否稳定.
裁撤的方法:
1;逐步降高压力支持水平.
2:
逐步减少通气时间(先减少白天通气时间,再减少夜间通气时间)
3:
以上两者联合使用.
四:
无创机械通气中的相关问题
无创通气的雾化及湿化.自力呼气设备的应用.双呼吸回路与单呼吸回路无创通气
二氧化碳重复呼吸的处置法子:
影响无创通气氧合的因素:
五:
罕见不良反应及防治
1:
口咽干燥:
多见于鼻罩又有经口漏气时(应连接湿化器,一般不使用加热器),防止漏气和间隙饮水,严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.鼻充血干燥,眼干燥安慰鼻安慰症状(流涕、鼻塞):
吸入激素等.
2:
面罩压迫皮肤损伤:
最罕见.
用护垫.鼻面罩与皮肤接触不宜过紧,允许可有少量漏气(使用有漏气赔偿的呼吸机较好),固定带的松紧以容纳一个手指为宜,
3:
恐惧(幽闭症):
合适的教育和解释多能减轻或消除,观察其它患者胜利地应用NIPPV有利于提高患者的信心和接受性.
4:
胃胀气:
罕见
在保证疗效前提下防止吸气压力过高(<25cmH2O),需要时留胃管继续开放或负压引流.
5:
误吸:
最严重.
治疗时应防止饱餐后使用,适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药.
6:
排痰障碍:
应引起高度重视.
NIPPV治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰,需要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV.否则插管.
7:
睡眠性上气道阻塞:
建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察,如有上气道阻塞暗示,可采用侧卧位,增加PEEP水平(清醒后需要下调至基础水平).用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施.
8:
漏气:
难以防止,允许少量漏气,罕见.
漏气可招致触发困难,人机分歧步和气流过年夜等.使患者感觉不舒服而且影响疗效.
存在明显漏气时应做如下处置:
检查呼出潮气量是否显著减少..重新调整面罩的位置并固定头带.用纱布或防护罩或胶带密封漏气处.尽可能降低CPAP和PSV水平.换用密封效果好的面罩,如使用鼻罩使用下颌托.
经上述处置仍存在严重漏气或通气效果欠好时可采纳PCV或改用容量目标通气模式(限制气道压力低于40cmH2O)..改用具有较好的自动漏气赔偿功能的呼吸机.
9:
不耐受:
罕见
1)选择合适的连接方式:
由鼻面罩引起的不适经常是患者不能耐受无创通气的主要原因,因此鼻面罩与皮肤接触不宜过紧,允许可有少量漏气,不会招致气道压的下降,固定带的松紧以容纳一个手指为宜,加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部安慰..
2):
对轻度呼衰的人可首选鼻罩.
无效时换用鼻面罩;口鼻面罩漏气少,适合较严重呼衰病人,应被选择多个分歧规格和分歧类型鼻罩和鼻面罩,供患者选用.
3):
正确把持次第和逐渐适应过程:
另外延时升压功能(如BiPAPSynchiny)有助于逐渐适应.
4):
人机的同步性:
罕见原因:
不能触发吸气,漏气,通气模式和参数设置不妥.采纳同步触发性能好的呼吸机,合理使用PEEP,经常检查漏气,应用同步性能较好的模式(PSV等).对RR30次/分需要时先用手控同步或简易人工呼吸气囊.
NIPPV护理要点
1:
患者评估(适应症和禁忌症).排痰能力:
鼓励患者间隙主动咳嗽排痰.病人教育:
紧急情况下面罩摘除.患者体位(30-45度半卧位)
2:
人-机连接界面的选择和连接:
检验考试多种连接方法:
.
鼻罩耐受好但面罩效果较好.面罩佩带松紧度及患者舒适度
3:
呼吸机选择:
首选无创呼吸机
4:
通气参数:
压力选择:
逐步增加,防止吸气压力>25cmH2O同时PEEP<10cmH2O.
5:
雾化及湿化:
连接湿化器,一般不使用加热器,严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.
根据病情使用雾化.
6:
监测:
坚持SpO2年夜于90%.人机同步.
7:
不良反应:
罕见的有漏气,不耐受,皮肤损伤,胃胀气等.严重的有误吸等.应注意的是排痰障碍和意识状况等.
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