关于休克液体复苏.docx
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关于休克液体复苏
休克是一种以组织灌注缺乏为特点的病理状态,该状态如未获取及时纠正,可引
起宽泛组织细胞贫氧代谢,触发机体全身炎症反响,以致严重组织细胞损害,最
终发生多器官功能阻挡〔MOD〕S,甚至衰竭〔MOF〕。
引起休克的原因多种多样,
但按其病理生理学特点,休克可分为以下4类,①低血容量性休克,②心源性休
克,③堵塞性休克,④分布性休克
[1]。
失血性休克是低血容量性休克的经典代表,
是在创伤及其他不测事件中较短时间内大量血液丧失,以致循环前负荷急剧下
降,并且高出机体自己的代偿能力而出现的循环功能阻挡。
交通事故伤是引起非医源性失血性休克的主要原因。
而在死亡原因分
类中,失血性休克仅次于颅脑损害,占总死亡人数的20%~25%。
其他,
失血性休克是与战、创伤救治的焦点问题。
既往研究说明,50%的战伤死
亡是急性失血所致,而其中20%是能够经过有效复苏得以逆转
[2]。
因此,
失血性休克的有效救治已成为危重病icu'>医学及其相关学科研究的
焦点问题之一。
复苏
一、早期复苏
1.有效血容量:
失血性休克救治的首要问题是尽早恢复有效血容量,
维持基本组织灌流。
相关研究资料报道,创伤、失血性休克15min后便可
以出现中性粒细胞的高升。
低灌溉>45min可发生严重组织细胞贫氧性损
伤,而重度休克>2h将发生广泛血管内皮结构和功能损害;出凝血功能障
碍;激发全身炎症反应,甚至引起多器官功能障碍综合征
[3]。
由此可见,
复苏时机是复苏效果的决定性前提。
有效扩容是复苏成功与否的关键。
扩容治疗的基础是对失血量的正确
评估。
研究显示,急性失血病人在血容量丢失小于全身循环血量10%时,
机体可以通过自我调节机制代偿,保持循环功能的相对稳定。
但〉15%时,
可出现休克早期表现;>30%时,机体失代偿,出现低血压、意识阻挡等
休克状态;而超过50%,病人将出现濒死状态,很难复苏,预后极差。
临
床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。
通常采用快速
扩容观察病人对容量负荷试验的反应。
方法是30min至1h内快速给予1~
2L晶体液,根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进
一步伐整补液的量和速度。
值得强调的是,早期扩容治疗重要的是“量〞
而不是应用何种液体。
尽可能早地实施有效扩容治疗是复苏的要点,而保
持有效循环血容量,并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常
分布等因素造成的继续丢失,使循环血压能满足基本的组织灌流,是防范
创伤、失血本身及其继发因素以致严重组织细胞损伤和改善预后的重要复
苏手段。
2.液体选择:
复苏治疗时选择晶体液还是胶体液到目前为止仍为
达成共识。
在全球范围内,临床医师们仍在根据自己的经验、可否及时可
得及治疗费用等问题选择复苏液体的种类。
欧洲多数临床医师更倾向于应
用胶体液复苏,其见解是,采用乳酸林格液等晶体液复苏所需要液体量将
[4]
是失血量的7~10倍,扩容效果差
。
大量的晶体液复苏后,血浆胶体成
分如白蛋白等被稀释,胶体渗透压下降,血管内水向组织间渗透,导致组
织水肿,可能加剧组织细胞进一步损伤,引起重要器官功能障碍,影响预
后。
此外,输入大量的晶体液,可稀释血中血小板、凝血因子浓度,可能
引起凝血功能障碍,甚至诱发出血部位的再次出血。
由此以为,胶体液复
苏优于晶体液
[4~6]。
胶体液种类的选择上,血浆、人血白蛋白和羟乙基淀
粉各有其优、缺点,而近期研究表明,赫斯〔Hetastarch,HES〕不仅具
有优异的扩容作用〔扩容效果是输入液体量的1.5倍〕,且还有益于改善
[7]
微循环功能,具有良好的临床应用远景。
另一方面,有学者认为,晶体
液复苏优于胶体液。
美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南也积
极提议应用晶体液复苏
[8]。
除晶体液宽泛可得、价格低廉、安全可靠等优
势外,文献荟萃分析说明,应用胶体液复苏可能增加病人死亡率
[10]。
针对
胶体液可能增加病死率的思疑,近期一项名为“SAFEStudy〞的多中心、
大样本〔入选病例6997例〕、前瞻性随机双盲对照研究显示,与生理盐
水比较,4%白蛋白用于ICU病人液体复苏并不改变其28天的病死率
[9]。
晶体、胶体液之争仍将持续。
存在的问题是,到目前为止还没有大型、
前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意
见。
但值得提出的是,近期研究表明,高渗盐/高胶体液〔HSD,5%~7%
盐水加7%~10%右旋糖苷〕复合液以其优异的扩容作用倍受战伤一线救
治的青睐。
作者认为,对于危重病人液体复苏,晶体液由于其价格低廉及
普遍可得,应作为首选,而对于存在毛细血管通透性增高、胶体浸透压低
的病人应在晶体液复苏的基础上适当补充胶体液成分。
即临床上应根据病
人个体情况灵活选择复苏液体的种类和量。
3.早期复苏目标:
如上所述,失血性休克的救治要点在于及时予以容
量复苏。
在上世纪90年代先期,鼓励给予足够的液体扩容使循环血压保
持最少在正常值低限,但结果令人失望,预后并不能够获取有效改善。
90年
代后期,恰当的液体复苏课题〔howmuchistoomuch?
〕
[11]被提出。
研
究发现,大量的液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不但无益,反而
对机体有害。
可引起中性粒细胞呼吸爆发〔neutrophiloxidativeburs
t〕、氧化应激增加、黏附分子表达增高、出凝血功能障碍、加剧机体全
身炎症反响综合征和引诱淋巴细胞凋亡等病理生理过程。
更重要的是,大
量的液体复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能,使宿主防守
反应能力下降。
Bickell等
[12]对598例创伤、失血性休克病人采用随机对
照研究,在紧急救治过程中分别给予大容量立即复苏〔238例,总容量24
78ml,保持血压高于90mmHg〕或小容量延缓复苏〔289例,总容量375ml,
维持血压在80~90mmHg〕,结果大容量立即复苏组死亡率增加〔38%比3
0%〕,住院时间延长。
因此,近年提出容许性低血压复苏概念
[13]〔Permi
ssiveHypotensionResuscitation〕,即在出血未得到控制前,保持循
环缩短压在80-85mmHg。
动物实验和临床研究进一步证明,给予适量的液
体复苏,使循环血压能够保持根本的组织灌流〔缩短压80~90mmHg〕对机
体拥有保护作用。
二、连续循环功能支持
由于创伤、失血、手术等可诱发机体全身炎症反应综合征,引起血管
通透性增加,液体第三间隙丢失;细胞因子作用、肠道屏障功能受损发生
内毒素吸取入血甚至细菌易位使血管张力下降,心功能受损,因此,在初
期复苏以及恰当的外科情况处理后,需要进一步循环功能支持治疗。
随着
近年危重病icu'>医学的快速发展,生命支持及监测技术不断完善,通
过有效监测获得可靠的临床证据后,在维持水、电解质平衡以及保证前负
荷的基础上,可使用血管活性药物调整循环功能。
多巴胺经过愉悦β1、
多巴胺受体以及大剂量时愉悦α受体,增加心输出量和提高外周血管阻
力,可作为一线循环支持药物。
动物实验及多中心临床研究结果提示,肾
上腺素可引起肠道缺血以及增加心肌氧耗,增加休克病死率,而去甲肾上
腺素能有效改善重要脏器灌溉,尤其是肾脏和胃肠道组织灌注,对于机体
内存在血流异常分布的休克能改进预后。
纯β1受体激动剂多巴酚丁胺具
有加强心肌收缩力和改进心功能作用,提倡在存心脏泵功能不全情况下使
用。
血管加压素具有显然提高外周血管阻力的作用,并且作用时间持久,
被以为在休克的救治中具有良好的临床前景。
监测
一、临床指标
作为重要的防御体系,急性失血时机体出现一系列代偿性生理变化。
心率加快和血压轻度高升是失血早期的重要临床表现。
随着失血量的增
多,外周血管收缩以保证重要器官血流供应,会出现四肢厥冷、尿少。
而
失血进一步增多,可引起血压下降和组织灌注不足,出现恶心、躁动,甚
至严重意识障碍。
在有效的监测手段不能得的条件下,密切观察上述临床
指标的变化对指导复苏具有重要的临床意义。
二、负荷的监测
调整前负荷对于所有种类休克的复苏均是第一位应试虑的因素。
中心
静脉压〔CVP〕通过压力值间接反映右心容量的多少,是临床宽泛采用的
容量监测措施。
然而,在存在瓣膜病变以及胸、腹腔压力增高的情况下,
其意义碰到限制。
肺动脉楔入压〔Pawp〕,通过间接反映左心前负荷,被
认为更能准确反映全身容量状况,但其测定值同样受瓣膜病变、心肌适应
性以及心室率等因素影响。
尽管上述两者均在临床上得到普遍应用,但都
是经过压力间接反映容量情况,在复杂情况下其可靠性以及临床价值碰到
限制。
在超声直接测定左、右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负
荷最有效的监测方法,在其他监测方法存在疑问时可应用该措施判断。
三、心脏功能监测
Swan-Ganz导管通过热稀释原理测放心排量〔CO〕是最经典的心功能
监测方法,同时还可以测定CVP、Pawp和PAP〔肺动脉压〕,并经过上述
血流动力学参数计算出血管阻力,对整体循环功能的判断拥有重要的临床
意义。
近年,由于侵入性监测手段带来的一些严重并发症〔如感染、栓塞、
出血等〕及其产生的结果逐步被认识,无创监测技术越来越受到关注。
运
用经食管超声测定降主动脉内血液流速的变化,由此计算出每博量及CO
是CO测定方法的新发展
[14],但受条件限制,目前在中国还不能普遍应用。
此外,胸腔生物阻抗法、动脉脉搏容积图分析、部分CO2重复呼吸法〔NIC
O〕等无创心输出量测定方法已逐步用于临床,并且研究显示,其与有创
测定方法有较好的相关性
[15]。
然而,无创监测仪器宽泛昂贵,并且影响因
素很多,其临床推广应用有待进一步改进。
四、循环监测
随着对休克研究的逐步加深,人们认识到,体循环压力的上下并不能
完全表示组织灌流的利害。
在休克病理生理学过程中,不同时期、不同器
官血流灌注程度不一,会出现区域性血流分布不均匀现象。
因此,对全身
以及重要器官微循环状态的监测,并以此为依据制定相应的复苏策略是提
高复苏成功率的重要研究课题。
激光多谱勒流速测定仪〔Dopplerflowme
try〕、直角偏振光谱成像技术〔orthogonalpolarizationspectrali
maging〕等经临床研究证实,均能直接监测不同组织内血流分布情况,具
有优异的研究前景
[16]。
五、组织氧代谢监测
纠正组织贫氧状态是复苏的重要目标。
全身氧代谢状况可以经过整体
氧输送〔DO2,正常值为520~720ml/〔
2
〕和氧耗〔VO2,正常值为1
00~180ml/〔
2〕测定来评价。
在氧输送较低的情况下,随着DO2增
2增
加,VO2也相应增高,提示组织氧需求大于氧供给,机体内存在贫氧代谢。
当DO2高出必然范围时,组织氧供给充分,VO2不再随DO2增加而增加,称
之为VO2呈DO2非依赖性。
DO2的这一范围即氧输送临界值[330ml/〔min.
m2〕],也等于组织氧需求。
因此,在早期复苏后,经过改善动脉血氧合
状态、增加心输出量等手段提高氧输送直至DO2高出其临界值是高级生命
支持的必要措施。
然而,在某些病理状态下,如全身炎症反响综合征〔SI
RS〕、严重全身感染〔severesepsis〕等,DO2临界值可以异常高升,出
现病理性氧供依赖性氧耗。
通过进一步增加CO达到提高氧输送并不能改
善组织氧合状态。
此现象提示,整体的DO2其实不能代表实际组织水平上的
氧合变化。
近年研究发现,组织局部氧代谢监测对指导复苏意义更大。
胃
黏膜pH值监测〔pHi〕通过测定胃黏膜CO2分压的变化,可间接反映组织
氧利用状态。
在体内,胃肠道是对缺氧最敏感的器官。
现有研究说明,pH
i与休克病人预后有较好的相关性。
因此有人提出,pHi可作为检验复苏
是否有效的重要指标
[17]。
但是,pHi的计算方法是以假设动脉血HCO3-和
3-和
组织中HCO3-相等为前提,当组织灌流减少时,该假设可能不正确。
因此,
pHi变化可否准确反映组织氧合的改变及其临床指导意义有待进一步研究
和研究。
Povoas等[18]近来研究指出,舌下黏膜二氧化碳分压〔PslCO
[18]近来研究指出,舌下黏膜二氧化碳分压〔PslCO
2〕改
变与组织氧合状态具有良好的相关性,随着休克加重,PslCO2高升,休克
纠正,PslCO2降至正常;并发现PslCO2与动脉血乳酸变化呈高度一致性。
因此提出,连续性监测PslCO2对休克复苏拥有指导意义。
此外,近红外光
谱仪〔nearinfraredspectroscopy,NIRS〕检测细胞内细胞色素AA3和
荧光法监测细胞内NADPH判断细胞内ATP水平的变化,是近来研究组织氧
代谢的新手段,其可靠性和临床意义有待进一步研究
[19]。
结语
创伤、失血性休克不仅在战时,在平时也是严重威胁人类生命安全的
复杂病症之一。
早期合适的复苏是降低病死率的关键。
但问题是,到目前
为止,使容量状态恢复到何种程度、早期复苏的目标值是什么、那种检测
指标对指导早期复苏以及后期的继续生命支持最有价值等问题还没有定论。
对于严重全身感染以及感染性休克,Rivers等研究指出在6h内经过容量
复苏、血管活性药物、改善心功能等措施,使CVP达到:
8~10mmHg;MAP:
>
65mmHg;SvO2>70%,可有效降低病死率。
上述指标即为早期目标治疗的目
标值。
该观点在危重病icu'>医学界已得到广泛认可。
对于创伤、失血
性休克,建立类似的早期复苏目标将是今后研究的重要课题。
3、真真的心,想你;美美的意,恋你;暖暖的怀,抱你;甜甜的笑,给你;痴痴的眼,看你;深深的夜,梦你;满满的情,宠你;久久的我,爱你!
4、无论从什么时候开始,重要的是开始今后不要停止;无论在什么时候结束,重要的是结束今后不要懊悔。
爱情来了,你还在迟疑么?
5、美女,我注意你许久啦,就是不知道怎么表白。
我翻来覆去,思来想去,最后想到一个英勇的方法,我要俘虏你的心,让你爱上我。
爱上了吗?
6、对你的爱意,早已飞过万水千山,飞到你眼前,请你张开眼,仔细看仔细听,我的眼睛为你光明,我的嗓音为你歌唱,来吧,让我们一起飞舞爱情之歌!
7、爱你没商讨,你的眼睛眨一下,我就去世,你的眼睛再眨一下,我就活过来,你的眼睛不停地眨来眨去,于是我便寻死觅活!
8、因为深爱,找不到词汇讲解,因为深爱,找不到语言概括,因为深爱,只能发条短信,轻声说一声“我爱你〞这,不是三个字,而是一辈子!
9、我对你的心是鲜啤酒,清明甘冽;我对你的情是葡萄酒,味美甘甜;我对你的爱是刀烧酒,热情浓烈;醉倒在怀,无量爱恋。
10、人生短短几十年,不要给自己留下了什么遗憾,想笑就笑,想哭就哭,该爱的时候就去爱,无谓压迫自己。
人生的烦闷有二,一是欲望没有被满足,二是它获取了满足。
11、一片琼花天庭落,万里江山披银河,冰凌也有相思苦,写意窗花含泪说,转瞬即逝夜梦短,早有晨光盼春歌。
想你,我的心会和你一起出发,祈祷每一个破晓。
12、戒指恰似爱情,戴在手上,也是戴在心上;伤在心上,便也伤在手上。
不敢碰的,是那心里的伤;不愿摘的,是那难舍的爱。
13、在追求爱情的列车上,透过车窗,能够欣赏到好多优美的景色,但是,请不要沉迷,因为终点站才是真切的目的地。
希望我能够成为你永远的终点站!
14、爱一个人真的好难,让我欢乐让我忧!
若是不让我去爱你的话,我会更难过,更彷徨。
因此为了我自己,我还是爱着你吧!
15、诚挚的微笑,每一次心跳,或许寂然无声,却胜过空幻的海枯石烂;真情的碰撞,灵魂的吻合,或许不够浪漫,却胜过无数的真情告白。
16、此时此刻我又想起了你,想你的感觉是一种酸酸的痛!
不能够打告诉你,只想用文字亲亲你!
记住爱你的人向来是我!
17、爱你一万年,夸张!
爱你五千年,无望!
爱你一千年,荒谬!
爱你一百年,太长!
接连爱你七十年,只要我身体健康,就是我的强处!
18、若是不爱你,不会为你守着誓言,若是不爱你
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