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正确解读药敏报告,合理选择抗菌药物
临床医师最大的抱怨是:
医院有的药物不做药敏实验,医院没有的药物做药敏实验?
临床医师最大的不解是:
药敏报告显示敏感的药物,而临床治疗无效?
这些问题使得临床医师不知道如何选择抗菌药物,本文对如何正确解读药敏报告,解决临床提出的问题,合理选择抗菌药物,进行解答。
一、正确的解读药敏报告需掌握以下知识。
1、药敏试验(AST):
体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验,以便准确有效的利用药物进行治疗。
2、最低抑菌浓度(MIC):
最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标,指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。
3、最小杀菌浓度(MBC):
指杀死99.9%(降低级3个数量)的供试微生物所需的最低药物浓度。
4、NCCLS/CLSI:
美国国家标准化委员会/美国临床实验室标准化协会
5、多重耐药(MDRO):
是指有多重耐药性的病原菌。
Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药,而不是同一类三种。
6、泛耐药(XDR):
广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药,革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感,革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
7、全耐药(PDR):
泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药,革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药,革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
8、敏感S:
表示被测抗菌药物普通剂量在体内达到的浓度大于被测定细菌的最小抑菌浓度(MIC),治疗有效。
耐药R:
表示被测抗菌药物最大剂量在体内浓度小于被测菌的最小抑菌浓度,即使用大剂量该抗菌药物治疗仍无效。
中介I:
表示介于敏感和耐药之间的缓冲区域,需加大剂量使用才可能有效,在药物选择时应尽量避免使用此类药物。
剂量依耐性敏感SDD:
依赖于患者所用剂量的菌株敏感性,患者应使用最大的允许剂量。
(如更高剂量或更频繁给药)。
药敏试验(antimicrobial susceptibility test, AST)是对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验,其意义在于预测抗菌治疗的效果,指导临床医生选择抗菌药物,提供所选择药物的依据以及监测耐药性。
判断标准目前,我国药敏试验判断标准是参照美国临床实验室标准研究所(CLSI)发布的标准文件,根据微生物学、(药物PK/PD)和临床资料设定并定期修订抗菌药物对不同细菌敏感的折点,通过折点将细菌分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。
定性药敏试验即纸片扩散法,定量药敏试验即测定细菌最小抑菌浓度(MIC)是目前越来越多的医院使用的方法。
药物敏感性试验方法学评价:
①K-B纸片琼脂扩散法:
简便易行,不需复杂设备,具有一套完整的质量控制方法,虽为定性试验,但能满足临床的一般需要。
②稀释法:
是定量药敏试验技术,易于标准法,且有可靠的参考,但试验费时,不常用于临床实验室常规试验,多用于研究目的。
③E试验:
结果准确、重复性好、操作简便易行。
但由于试条价格昂贵,不适于生长缓慢苛养菌,对某些细菌抗菌药物组合的结果判读较为困难,也多用于研究。
二、药敏报告中所报告的药物:
这些药物具有代表性,不仅仅代表该药物本身是否敏感或者耐药,还代表着与其相关这一类的抗菌药物是否敏感或者耐药。
1、药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,见表1。
•表1药敏报告中代表性药物
Table1Representativedrugsindrugsensitivityreports
代表药物
菌种
可被推测的抗菌药物结果
苯唑西林/头孢西丁耐药
葡萄球菌属
所有β-内酰胺类,包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药
四环素敏感
所有菌属
对多西环素、米诺环素敏感
红霉素敏感和耐药
链球菌属
罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药
氨苄西林敏感
肠球菌属
阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感
氨苄西林敏感
粪肠球菌
亚胺培南敏感
青霉素敏感
葡萄球菌属、淋病奈瑟菌
所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感
青霉素敏感
肠球菌
氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦敏感
头孢噻吩敏感和耐药
肠杆菌科
头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药
所有菌属
阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药
磺胺异恶唑敏感和耐药
所有菌属
所有磺胺类敏感和耐药
萘啶酸耐药
肠杆菌科
所有喹诺酮类耐药
头孢噻吩/头孢唑林敏感
肠杆菌科
所有头孢菌素敏感
2、天然耐药不做药敏试验的药物与细菌
表2天然耐药的药物与细菌
Table2Drugsandbacteriawithnaturalresistance
细菌名称
天然耐药的药物
鹑鸡肠球菌
万古霉素
酪黄肠球菌
万古霉素
粪肠球菌
林可酰胺类、头孢菌素类
屎肠球菌
林可酰胺类、头孢菌素类
克雷伯菌属
氨基青霉素、羧基青霉素类
沙雷菌属
氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛
阴沟肠杆菌
头孢西丁
产气肠杆菌
头孢西丁
奇异变形杆菌
呋喃妥因、四环素
普通变形杆菌
氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛
洋葱伯克霍尔德菌
氨基糖苷类、亚胺培南
铜绿假单胞菌
氨基青霉素、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉素、TMP/SMX、替加环素
正确解读药敏报告:
首先要知道采集方法,了解标本采集部位,然后对细菌种类、药物耐药率、鉴别感染菌和定植菌以及抗菌治疗后情况分析等。
注意细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况,须结合医院细菌耐药率,须遵循以循证医学证据为基础的感染类诊疗指南,并结合患者实际情况作出客观准确、分析。
三、正确选择抗菌药物
1、多重耐药菌(multi-drugresistancebacteria,MDRO)指对抗菌药物种类中3类或3类以上同时呈现耐药的细菌,多重耐药也包括泛耐药(extensivedrugresistance,XDR):
指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药,革兰氏阴性杆菌仅对多黏菌素和替加环素敏感,革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
全耐药(pan-drugresistance,PDR):
指对所有抗菌药物全部耐药。
2、细菌主要耐药机制
•产生灭活酶或钝化酶:
细菌耐药性最重要机制,可破坏抗菌药物结构或使其不能发挥抗菌作用。
•结合靶位改变:
如青霉素结合蛋白2a;
•通道蛋白改变:
渗透性改变;
•泵出机制;
•其它:
产生生物被膜,休眠状态等。
3、几种特殊耐药菌株的药敏结果解释
•耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)
•产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株
•产AmpC酶菌株
•产金属酶菌株
•肠球菌属
•铜绿假单胞菌的多重耐药性
表3特殊耐药机制及如何选择选择抗菌药物
Table2Drugsandbacteriawithnaturalresistance
耐药机制
细菌
无效药物
可选药物
Ampc酶
肠杆菌科、铜绿假单胞菌
头霉素类、一、二、三代头孢、单环β内酰胺类、酶抑制剂复合制剂
第四代头孢、碳青酶烯类
ESBLs
大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌等
青霉素类、头孢菌素类、单环β内酰胺类
头霉素类、酶抑制剂复合制剂、碳青酶烯类
BLac
葡萄球菌
青霉素、氨基糖苷类、羧基、脲基青霉素
耐酶青霉素、头孢菌素类、酶抑制剂复合制剂、碳青酶烯类
MRSA
葡萄球菌
所有β内酰胺类(除了抗MRSA头孢)
糖肽类、恶唑烷酮类等
HLAR
肠球菌
提示氨基糖苷类与作用细胞壁药物无协同作用
PRSP
肺炎链球菌
青霉素对其他药物可以引起耐药
第三代头孢、碳青酶烯类、氟喹诺酮类、糖肽类、恶唑烷酮类等
碳青酶烯类
肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌
所有β内酰胺类
多粘菌素、头孢哌酮舒巴坦(舒普深)、多西环素
表42015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
针对不同MDRO推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案
病原菌
宜选药物
备选药物
备注
MRSA
糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)
头孢洛林、复方磺胺甲噁唑、达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、替加环素
各感染部位的药物推荐方案不同。
脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。
VRE
无明确有效的治疗,可考虑达托霉素
替考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈唑胺、红霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、呋喃妥因、磷霉素(仅用于泌尿系感染)
根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚集浓度,决定用药方案。
产ESBLs肠杆菌
碳青霉烯类抗生素(多尼培南未被批准用于肺炎)等
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、多粘菌素、替加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类
氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗;磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物,呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。
多重耐药不动杆菌
多粘菌素B或E、替加环素
舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类
XDR-AB感染:
①舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素(或多西环素),或多粘菌素E,或氨基苷类,或碳青霉烯类等;②多粘菌素E联合含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类;③替加环素联合含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦),或碳青霉烯类,或多粘菌素E,或喹诺酮类,或氨基苷类;④含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类;⑤亚胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素等。
多重耐药铜绿假单胞菌
多粘菌素
抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类
MDR-PA肺炎治疗联合用药:
①抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基苷类;②抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类;③抗假单胞菌喹诺酮类+氨基苷类;④双β-内酰胺类治疗,如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南;⑤PDR-PA肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。
4、MIC值是体外药敏标准,PK/PD是体内标准,临床疗效与MIC值的PK/PD动态密切相关,治疗方案应参考二者结合制定。
(时间依耐性抗菌药物在剂量足够的前提下,延长给药时间能获得更好的疗效,浓度依耐性抗菌药物在一定条件下,可以增加剂量,缩短给药时间,提高疗效)。
四、解决临床医师提出的问题。
1、临床医师提的最多的问题是:
药敏报告显示敏感的药物,而临床治疗无效,其原因是:
1.1可能培养的不是真正的致病菌——需多部位采集、多次送检。
(标本取得不合格,没有把真正的病原菌培养出来,痰、前列腺液、尿液、粪便、咽拭子、阴拭子等有菌部位标本的采集难免会受到携带菌的污染参考价值低需多次培养,血培养、脑脊液培养无携带菌培养参考价值高)
1.2细菌本身因素,同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药,导致连续药敏结果不吻合(如诱导耐药,生物被膜)。
1.3体外药敏条件单一、恒定,而体内环境比较复杂。
1.4感染部位与药代学、药动学因素。
(药物敏感性报告中的抗菌药物敏感或耐药,其依据来源于该药物在血液PK/PD情况。
如果感染部位的药物浓度同其在血液中差距明显,影响疗效是肯定的。
现在CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准,如左氧氟沙星在尿液的浓度是血液的五十多倍。
头孢哌酮舒巴坦用药1-2h后,体内胆汁中的浓度是血液浓度的一百多倍;因此,当以上高药物浓度部位发现感染,如果依照CLSI制定的标准判断敏感性则无法与体外药敏和体内疗效获得一致的结果。
临床特别需要注意的是脑膜炎的用药。
由于血脑屏障的阻碍,有一些药物即使体外敏感,也绝不能用于脑膜炎的治疗,它们是第一、二代头孢菌素、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。
1.5给药剂量和用药方式不当,不同厂家药物剂型及生物利用度不同。
(临床在应用抗菌药物时,要特别注意控制药物使用剂量和给药频次,并且应进行足够疗程的治疗,如果这些没有达标就无法有效对病原菌进行控制,也会使病原菌很容易产生耐药性。
)
2、临床医师最大的抱怨是:
医院有的药物不做实验,医院没有的药物做实验?
药敏报告使医生们无法选择药物。
原因:
2.1医院使用的一些药物在CLSI没有试验判断标准如:
头孢哌酮舒巴坦,所以在药敏报告中没有体现。
2.2细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。
2.3提供药物种类的选择,某些细菌对某类抗菌药物天然耐药,则不需要做药敏试验或者可能是不推荐使用的药物如洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南天然耐药。
2.4试验的药物代表一类药,而不是一种药。
检测标志性药物,提示对其他抗菌药物的敏感性,药物敏感性被其他药物所预报如葡萄球菌对四环素敏感,相当于提示对多西环素、替加环素也敏感,不需要将每一种药物都做药敏。
2.5检测耐药机制,根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。
4.药敏试验的临床价值
在获得感染部位真正的致病菌的前提下,药物敏感试验可对抗菌药物的临床疗效进行预测,判断药物敏感和耐药情况,为精准化、个体化的治疗提供可靠参考依据;医院的药敏试验结果的收集统计分析是临床医生由经验治疗转变成精准化治疗可靠保障;临床检验科同药学部、院感的病原检测和药敏试验分析结果可预测是否爆发流行感染,为医院防止可能感染提供线索和依据。
5.总结
临床药师应该和临床医师进行紧密联系,给医师合理选用抗菌药物提供有效可靠的依据,对药敏报告作出解释和说明,并提供合理的选择。
在个性化治疗方案的制定上,医生需要考虑多种因素,包括患者的基础状态、病原菌、抗菌谱、抗菌活力、耐药率、抗菌药物药动学、药效学参数(PK/PD)、疗程、剂量以及经济学因素等,以促进临床能够合理安全使用抗菌药物。
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