护士变更注册材料清单申请表范本.docx
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护士变更注册材料清单申请表范本.docx
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护士变更注册材料清单申请表范本
护士变更执业注册所需材料
序号
材料名称
份数
备注
1
《护士变更执业注册申请审核表》原件
1
表格请按要求填写
2
身份证原件及复印件
1
验原件收复印件
3
《护士执业证书》原件及复印件
1
原件及复印件同时提交
4
现执业机构《医疗机构执业许可证》正本或副本复印件
1
5
现执业医疗机构聘用证明原件
1
6
正面免冠白底彩色小2寸照片
1
7
所提供材料属实的保证书
1
备注:
1、本人不能亲自前往办理,需委托他人代办者,须提交授权委托书。
办理时间:
周一至周五上午9:
00—12:
00
联系电话:
3531047
办理单位:
昆明市人才服务中心卫生分中心执证信息部
地址:
昆明市双龙新村243号(原中心血站大楼2楼)
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
保证书
昆明市卫生局:
本人向昆明市卫生局所提供的资料和所附材料均真实、合法、有效。
如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
保证人(签名和印章):
年月日
委托书
昆明市卫生局:
本人(姓名:
,身份证号:
)因原因,不能亲自办理变更及注册手续,特委托(被委托人姓名:
,身份证号:
)代办,由此造成的一切后果本人自愿承担。
附:
委托人与被委托人身份证复印件。
委托人(签名和印章):
年月日
护士变更注册
申请审核表(范本)
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
XXXX年XX月X日
1.申请人情况
姓名
张某
性别
女
民族
汉
出生日期
19XX年XX月X日
国籍
中国
身份证号
5301XXXXXXXXXXXXXXX
毕业学校
XX卫校
所学专业
护理
学制
XX
学历
本科
学位
学士
健康状况
良好
毕业时间
XXXX年XX月X日
护士执业证书编号
XXXXXXX
专业学习经历按实际填写
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
XXXXXXXXXXXXX
单位行政区划
XX省(自治区/直辖市)XX地区(市)XX县(区)
邮政编码
65XXXX
工作科室
内科
技术职称
护师
工作类别
临床护理
职务
护士长
工作时间
XXXX年XX月X日至XXXX年XX月X日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
XXXXXXXXXXXXX
单位行政区划
XX省(自治区/直辖市)XXXX地区(市)XX县(区)
邮政编码
650000
拟工作科室
XXX科
技术职称
护师
拟工作类别
临床护理
职务
护士长
4.申请人签名XXX
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意√不同意□
单位法定代表(授权者)签字
XXX
单位盖章
填写日期XXXX年XX月X日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意√不同意□
单位法定代表(授权者)签字XXX
单位盖章
填写日期XXXX年XX月X日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
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- 关 键 词:
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