残疾人家庭无障碍改造申请、审批表.docx
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残疾人家庭无障碍改造申请、审批表.docx
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残疾人家庭无障碍改造申请、审批表
名姓
性别
民族
出生时间
户籍
性质
城镇□
农村□
户主姓名及与残疾人关系
家庭人口
共 人
家庭残
疾人数
共 人
家庭年收入
(元/年)
家庭住址
身份证号
残疾证号
残疾类别
残疾等级
联系电话
无障碍改造
内容
无障碍
辅具
名 称
数 量
安装区域
具体要求
无障碍
设施改造
申请人签名
(盖章)
(盖章或手印)
年月 日
所在村(居)
委会审核意见
(盖章)
年月日
所在乡镇
(街道)
残联审核意见
(盖章)
年月 日
县(市、区)
残联审批意见
(盖章)
年月日
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 残疾人 家庭 障碍 改造 申请 审批
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