临床健康管理与临床预防服务教学课件.docx
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临床健康管理与临床预防服务教学课件
临床健康管理与临床预防服务教学课件
健康管理与临床预防服务clinicalpreventiveservicesChapter09262岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。
但突然倒在桌旁,出现神志不清,口角歪斜和昏迷。
邻居们马上把他送往医院。
医院检查,血压达180/120mmHg.CT诊诊断为高血压性脑出血。
虽然经过抢救挽回了生命,仍然留下了一侧肢体的行动障碍。
案例一3据家人和邻居介绍,张先生平时身体一向不错。
五年前单位体检时,发现血压偏高,但一直没有坚持服药。
由于没有什么不适,他也很少测量血压。
张先生的哥哥前年曾发生过中风。
哥哥和妹妹都患有高血压。
案例一4张先生两年前在退休后,生活越来越好。
孩子们也很孝顺,平时经常买些名牌烟酒来看他,平时的家务也都全部由钟点工代做。
由于业余时间难以打发,张先生迷上了打牌。
每天要玩到深夜。
同时,吸烟越来越多,每天要一包以上。
案例一5案例二一名52岁岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的左下腹疼痛,伴随体重减轻和疲劳3个月;最近几天出现血性大便。
结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。
6案例二病史显示:
当病人24岁岁时就曾被诊断为溃疡性结肠炎,但当时没有进一步治疗。
在此之前病人只看过妇产科医生,但从未有医生怀疑她患有结肠炎或建议她进行定期的结肠镜检查。
728岁的浙江卫视当红新闻主播梁薇在出差上海期间心脏病突发,送医后经抢救无效去世。
案例三8北京一位23岁的女孩方言2019年12月16日因急性胃溃疡导致失血性休克而去世,年仅23岁。
据悉,12月14日,她忍着胃痛还在上班,15日被确诊为急性胃炎,第二天去世。
上海世游赛上夺得男子100米蛙泳冠军的挪威游泳选手亚力克桑德达勒奥恩,因为心脏骤停在美国去世,年仅26岁。
案例三9问问题这些案例有什么共同特点?
给你什么启示?
10在发生疾病((如冠心病和肠癌))、外伤((如车祸和意外工伤))以及感染((如脑膜炎))的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床症状,但都因为没有得到及时的诊断和干预治疗从而导致严重后果。
每个病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以有效地预防的。
11像这些病人一样不重视预防而导致疾病或死亡的情况并不少见。
在我国,每天有成千上万的人去医院看病,其中有很多人如果能在早期认识到潜在的健康危害因素并采取一定的预防措施,是能够阻止疾病的发生和早死的。
12事实表明,可以通过相对简单的干预措施(如改变不良的个人生活习惯、免疫接种、筛检早期疾病等),预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早亡。
如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素,就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不可逆转的后果。
13为什么要实施临床预防服务?
《《新公共卫生挑战》的实例1415161718UpstreamSelf-managementLong-termcareDiseasedetectionandmanagement19作为医生,在处理病人目前疾病的同时,还应着眼于他//她将来的健康问题。
20旧的防治结合模式防疫站医院易感者已染者防治队伍分离防治对象分离保持健康恢复健康全人群健康防治目的分离防治目标结合21旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康状态危险状态疾病状态健康教育公卫医师临床治疗临床医师22健康状态危险状态疾病状态健康教育公卫医师临床治疗临床医师防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务非药物和药物一级预防理想的防治结合新型模式23五星级医生医疗保健提供者:
提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健;保健方案决策者:
要能够选择经费效益比好的措施;健康知识传播者:
通过有效的解释和劝告,开展健康教育;社区健康倡导者:
满足个体和社区的卫生需求,并代表社区倡导健康促进活动;健康资源管理者:
利用卫生资料,在卫生系统内外与个体或组织一起工作,满足病人和社区的要求。
24健康管理是对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。
个体、群体、整个社会的参与。
健康管理的概念25健康管理是对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性地评估并对整个生命全程进行干预,减少健康危险因素的威胁,及早发现并及时治疗疾病,对所患的疾病进行有效的治疗和预防并发症的发生,从而经济有效地避免早亡和提高生活质量。
健康管理的内涵26健康生命全程路径((lifecourseapproachtohealth)健康决定因素的作用往往是长期累积的结果把人生划分为几个明确的阶段(围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期四个时期),针对这些不同年龄组的人群在不同的场所(家庭、学校、工作场所、社区)中实施连续性预防服务措施。
实践意义:
采用预防措施越早,保护和促进人群的健康效益就越大。
2728标准化规范的工作流程和方法系统化针对性开展,服务可重复有效可量化定性定量危险度评估和效果评价个体化针对性干预防针,有效利用资源健康管理的特点29生活方式管理个体为中心,预防为主,并且与其他健康管理策略相结合的方法需求管理疾病管理灾难性病伤管理严重疾患、花费巨大因公残疾管理病综合群体性健康管理以人的需求为中心健康管理的基本策略30临床预防服务的概念临床预防服务(clinicalpreventiveservices)是指在临床场所对健康者和无症状的患者病伤危害因素进行评价,然后实施个体的干预措施来预防疾病和促进健康。
31无症状(asymptomatic)和健康(healthy)并非指病人目前没有任何主诉,而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体症。
这要求医生在处理病人目前疾病的同时,还应着眼于他/她她将来的健康问题。
32临床预防服务的内涵是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。
在具体的预防措施上,它强调纠正人们不良的生活习惯,推行临床与预防一体化的卫生服务。
。
33临床预防服务与健康管理的区别与联系联系:
都以健康为中心区别:
临床预防服务强调的是临床与预防的结合;健康管理是以管理学和经济学的思维理念和方法对健康危害因素的检测、评价和干预的系统管理过程,涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域。
还有健康管理师从事这方面的工作。
34为什么要进行临床预防服务?
填空:
授人以?
?
?
35GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow.HemaybeabeggerGiveamanafish?
36TeachamantofishandyoufeedhimforlifeTomorrow...ifwelltaughthewillbeteachingothers教人怎样钓鱼,可能使他终生受益明天他还可以把本领传给更多的人授人以渔37临床医务人员与个体接触面大;;临床医务人员与个体病人接触,易于随访了解病人的健康状况和行为改变情况;病人对医生的建议有较大依从性。
这是我们的优势38◆◆对求医者的健康教育(healtheducation)◆◆健康筛检(sereening)◆◆免疫接种(immunization)◆◆化学预防(chemoprophylaxis)◆◆预防性治疗临床预防服务的内容39对求医者的健康咨询和教育在五类临床预防中,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。
40临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。
换句话说,对话比体格检查更重要。
41临床医生的习惯思维临床医生更钟情于疾病的筛检。
认为提供预防服务应该是做一系列临床检查,而不是要问他们是否吸烟、吃什么、住哪里、做什么工作、他们是否锻炼,,等。
42不重视健康教育的原因可能是没有时间,没有经济效益看不出立竿见影的效果。
临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考虑危害因素对将来健康的影响。
43我们面对的事实尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率,但对多数疾病而言,不健康的行为是人们主要的死因。
全世界每年死于各种原因的成年人有3000万万,其中300万万死于吸烟(中国100万)。
44通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。
45预防高血压对筛检来说,只有当疾病产生可测量的病理改变时,才能检出疾病。
◆第一级预防教育病人不吸烟、不酗酒,适当运动,保持理想体重,劳逸结合等。
◆第二、三级预防教育病人定期测血压,早发现血压问题并及时就医。
遵从医嘱及坚持非药物和药物治疗等。
46对求医者的健康教育收集求医者的健康危险因素,与他们共同制定改变不良健康行为的计划,随访执行情况,促使他们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式,消除和减轻影响健康因素,预防疾病、促进健康、提高生活质量。
47Assess可以通过询问或者评价工具完成Advise明确的、强烈的,个体化的Agree对个人健康目标的设定表示赞同Assist帮助(技巧、方法、材料、药物等)Arrange确定随访时间表如何咨询和劝导?
48评价思考前期:
不愿意改变现有不良行为思考期准备期行动期维持期终止期愿意改变现有不良行为已经开始改变现有不良行为动机干预提供帮助提供支持,解决问题49美国临床预防服务指南2007建议的行为咨询控制吸烟控制酗酒合理饮食50吸烟的咨询强烈推荐对所有的成年人进行吸烟的筛检并对吸烟者进行戒烟干预。
强烈推荐对所有的孕妇进行吸烟的筛检并对吸烟的孕妇提供针对性的咨询。
5152控制饮酒推荐初级保健场所对成年人,包括孕妇进行有关酗酒的筛检和行为咨询与干预。
干预原则:
5A策略有效的干预应包括15分钟左右的咨询,反馈,建议和目标设定。
53下列人群更能够从干预中受益以往发生过酒精相关的健康问题青少年具有其他危险因素的人群(如吸烟者)孕妇54合理膳食的咨询建议对于有高血脂以及其他冠心病危险因素;患有与膳食有关的慢性疾病的患者进行高强度的营养行为咨询与干预。
可以由临床医生或营养师进行。
有效的营养干预应该是以改变行为为导向,提高他们建立合理膳食结构的行为动机,设臵目标,帮助病人掌握食物选择、烹调、搭配技能。
5A干预原则的运用。
55健康筛检56指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段,在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。
筛检57常规体检对预防、早期发现疾病起到积极作用,也提出了以下疑问:
一年一度的体检是否必要?
是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查?
不同项目的检查相隔多久为宜?
定期筛检与每年常规体检58常规体检没有用?
越来越多的人对于单位常规体检的必要性产生了怀疑,因为经常会出现这样的情景,刚刚参加完体检没多久,而且大部分指标都正常的人,突然患上了癌症或是发生了心肌梗死。
于是很多人提出了体检无用论59体检无用论一:
体检只能检出一些小毛病个案:
07年6月份,侯耀文因心肌梗塞突发去世。
据媒体报道,他生前既没有任何心脏病的征兆,体检报告也没有显示出心脏病变。
在媒体工作的张先生对此记忆深刻。
我相信他做的体检项目比我做的肯定要全,可是还没有用。
其实体检也只能检出小病小灾什么的,对于有些致命的疾病很难检出来。
在调查中,很多人都能举出这样的例子:
做完体检不久,心电图还提示正常,却突发心肌梗塞。
60接受健康检查的人,理论上应该是身体没什么明显异常,体检的主要目的是为了发现潜在的病变,如高血脂或糖尿病,以期早期发现、早期治疗。
需要特别强调的是,健康体检不是有了病到医院之后做的各种检查,如果已经感觉身体某个部位不舒服,应该直接去看相关专科的医师,而不是做全身健康检查。
61体检无用论二:
体检的项目都太土旧个案:
一位老同志,刚做完体检不久得胃癌了。
于是很多人很不解地问医生,刚体检完怎么就得胃癌了呢?
医生说,体检里面没有做检查胃癌的项目啊。
62体检无用论二:
体检的项目都太土旧北京市体检中心已经有43年历史了,常规体检项目实行了这么多年,有些病仅靠一般手段检查不出来,那么常规体检是不是该升级了呢?
专家点评:
没有必要升级体检,而是应该规范体检市场。
目前甚至还存在过度体检的倾向。
比如CT、核磁、胃镜、肠镜等,这些检查只是针对特定人群或者在一般体检中发现有某些疾病倾向的人再进行的进一步检查。
63体检无用论二:
体检的项目都太土旧体检的发展方向应该向个性化发展。
。
根据自己的家族病史,若具有高度遗传倾向的,应安排相关的检查。
根据所处的生活环境,增加必要项目,如长期处在充满灰尘的地方,就需要做肺功能检查。
如果靠近机场或充满噪音的地方居住,就要注意听力检查。
有抽烟习惯的人,则应注意肺部部X线透视或拍片检查。
64体检无用论三:
体检报告的建议惜字如金,查出小毛病引不起受检者重视个案:
在北京市20多家体检机构约50万人次的体检中,中度脂肪肝的检出率男性占到17%,女性占到7%。
血脂异常男性检出率占到33%,女性占到24%。
对于这些常见的小问题,体检报告上只会注明低脂饮食,加强运动。
对于这样的提醒,一多半的人维持不了几天。
65体检无用论三:
体检报告的建议惜字如金,查出小毛病引不起受检者重视专家点评:
人们花一两个小时做体检只是对此时的身体状况做个评价。
体检不是目的,关键是体检以后,如何对健康进行持续性的关注和管理。
医生的职责不仅在于患病后的治疗性干预,还在于疾病尚未出现时的预防性干预,于常规体检后对健康的管理和服务。
66有关筛检的建议常规的年度体检该取消,采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。
筛检的方法、项目、针对的人群,使用的频度应该随着不断的研究加以修正。
67对个人的影响:
伤残程度,生活质量的影响,治疗范围等;对社会的影响;发病率、死亡率、疾病负担等。
哪些疾病值得进一步检查?
◆疾病的严重程度敏感度、特异度、阳性预测值;安全、有效、经济、病人接受程度◆检测方法的效果如何?
◆检测后干预方法的效果68目前通过筛检可发现早期疾病的方法69◆定期测量血压◆称量体重◆胆固醇的测定◆宫颈癌筛检◆乳腺癌筛检◆结肠直肠癌筛检◆视敏度测定◆听力测定◆牙科检查成人特殊人群男女女孕妇儿童无症状菌尿症所有孕妇乳腺癌40岁以上女性每1-2年进行乳腺摄片宫颈癌至已婚至65岁进行子宫颈刮片细胞学检查滴虫25岁及以下妇女及危险性增加的妇女25岁及以下妇女及危险性增加的孕妇直肠结肠癌50岁以上50岁以上抑郁症在能够提供诊断、治疗、随访的医疗机构筛检2型糖尿病在高血压、高血脂人群中筛查乙肝病毒孕妇第一次检查高血压有所有3岁以上人群血脂异常35岁以上或有其他危险因素45岁以上或有其他危险因素肥胖筛检并提供咨询和行为干预绝经妇女骨质疏松症65岁以上或60岁以上并有其他危险因素RH(D)血型所有孕妇梅毒危险性增加者(如有其他性传播疾病)所有孕妇视力5岁以下美美国国临临床床预预防防服服务务推推荐荐筛筛检检内内容容71指通过接种各种疫苗等免疫源后,使机体自动产生特异性免疫力,从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行,甚至消灭某些疾病。
免疫接种我国儿童基础免疫程序疫苗名称卡介苗脊髓灰质炎活疫苗白百破混合制剂麻疹疫苗乙型肝炎疫苗新生儿初种1次1月龄2次2月龄1次3月龄2次1次4月龄3次2次5月龄3次6月龄3次8月龄初种1.5~2周岁*加强4周岁复服7周岁复种白破二联疫苗加强加强加强12周岁复种(农村)73成人免疫对对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫,每年进行流感疫苗的免疫。
对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。
对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。
747576暴露后预防暴露于某些传染病后可以通过免疫或抗生素加以预防。
有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、结核和狂犬病的人进行暴露后预防。
77B型流感嗜血杆菌利福平甲肝标准免疫球蛋白(IG)乙肝乙肝免疫球蛋白(HBIG)结核卡介苗狂犬病狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白暴露暴露后预防78对对无症状的人使用药物、营养素(包括矿物质)、生物制剂或其他天然物质,提高人群抵抗疾病能力以防止某些疾病。
已出现症状的病人使用上述任何一种物质来治疗疾病不在化学预防之列。
化学预防79补充含铁物降低罹患缺铁性贫血;补充氟化物降低龋齿患病率;孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生危险;绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病;用阿司匹林预防心脏病、脑卒中。
常用化学预防方法80受益:
保存骨质,改善脂蛋白,降低心血管疾病死亡率和绝经期症状危险:
阴道出血,子宫癌;禁忌症:
乳腺癌病史、孕妇、子宫癌、有不明原因的阴道出血史、活动性肝病、血管栓塞。
雌激素预防815年内冠心病发病率可以预防的冠心病事件可能导致的出血性中风事件可能导致的大的消化道出血事件1%1-40-22-43%4-120-22-45%6-200-22-4在在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险82美国临床预防服务2005推荐化学预防内容成人特殊人群男女女孕妇儿童阿司匹林预防冠心病对于冠心病危险增高的人群乳癌的化学预防乳癌的危险性增高而对副作用危险性较低人群83对应用治疗手段,预防一个疾病从一个阶段发展到另外严重阶段。
高血糖肠息肉消化性溃疡预防性治疗84选择所要解决的健问题和确定其视危险因素的收集干预措施的效果推荐意见的形成临床预防服务内容的确定85重视危险因素的收集医患双方共同决策注重连续性以健康咨询与教育为先导合理选择健康筛检的内容根据不同年龄性别的特点开展针对性的临床预防服务。
临床预防服务的原则86收集健康信息健康危险度评估个体化健康维护计划制定个体化健康维护计划实施临床预防服务的步骤与实施87健康危险度评估是一种描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一种特定疾病或因为特定疾病而死亡可能性的方法与技术。
健康危害因素评估(healthriskappraisal)88是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素,包括个人特征、生理参数、症状或亚临床疾病状态等。
可增加疾病发生危险性的个人特征包括不良的行为((如吸烟))、疾病家族史、暴露于不良的环境因素以及有关的职业。
危害因素((riskfactor)89定义:
是指从个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程收集各种与健康相关的危险因素信息,为进一步展开有针对性的预防干预措施提供依据。
健康危害因素评价90健康危险度评价的基本思想是根据流行病学资料、人口发病率或死亡率资料以及运用数理统计学方法,对人们在生活、生产环境及医疗卫生服务中存在的与健康相关的危险因素进行测评,估计个体患病或死亡的危险性,预测个体降低危险因素的潜在可能性及可能延长寿命的程度,并向个体进行反馈。
91随着社区卫生服务和全科医学在我国迅速发展,全科医生在开展慢性病防治,需要危险度评估技术提高健康教育力度。
个体危险度评估帮助病人预测健康状况及时识别危险因素改变不良生活方式增进健康92群体预防同样需要危险度评估系统,针对不同疾病的危险因素和人群分布特点,确定研究重点和防治对策。
重点危险因素群体危险度评估重点疾病制定干预政策高危人群预测医疗费用93健康危险度评估属于疾病的初始级预防,在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响,通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。
健康危险度评估是一项积极的健康促进措施,也是预防慢性病的有效手段。
健康危害因素评价(healthriskappraisal)94健康危险因素评价的步骤收集当地性别年龄别的疾病死亡率收集个人健康危险因素将危险因素转换成危险分数计算组合危险分数(多种因素与某种疾病有关)计算存在死亡危险计算评价年龄计算增长年龄计算危险降低程度95评估的基础表面健康,,无任何病症的人群中可能处于有潜在病症的发展中,,在将来有可能扩散并导致过早死亡。
导致这种风险的因素是可以被检查出来的。
有些风险因素是可以被消除或者控制的,,从而防止或减轻病情的发展,防止或推迟患病或死亡。
96处于低危险状态预防干预临床干预健康康疾病病健康管理疾病管理进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状疾病发生不同预后不同预后预防干预97指在特定时期内,依据求医者年龄、性别及危险因素而计划进行的一系列干预措施。
包括健康咨询、筛检、免疫接种、化学预防等。
健康维护计划(healthmaintenanceschedule)98以健康为导向个体化的原则综合利用的原则以动态的原则个人积极参与的原则健康维护计划的制定原则99干预措施的选择需根据危险因素的评估结果以及病人的性别年龄等信息,确定具体的干预措施。
危险因素与健康之间常是多因多果关系,应采取综合性的干预措施。
干预实施的频率具体情况而定
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- 临床 健康 管理 预防 服务 教学 课件