完整版健康评估实习指导修改12学时.docx

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完整版健康评估实习指导修改12学时

《健康评估实习指导》

（供护理专业本科生使用）

天津中医药大学临床实训部诊断学基础教研室

月2年2012．

前言

本实习指导是为学生学习身体评估、实验室评估及辅助检查等时使用，其中包括每次实习具体内容的安排；通过实习所要求达到的基本要求。

目的是将课堂讲授的基本理论知识与实践相结合，掌握健康评估的基本技能并能应用与临床实践中，为临床各科的学习打好基础。

为有效地提高实习效果，首先带教老师在课前应按实习指导内容认真备课，实习中要用系统、规范、准确的评估方法指导学生，以确保实习质量。

与此同时，要求学生每次上实习课之前必须预习本实习指导，熟悉实习内容与要求。

实习中严肃认真，在教师的指导下学生间相互反复练习评估方法，课后认真完成实习报告。

课结束前教师和学生共同对照实习要求进行小结，以评价教学效果。

身体评估实习

[注意事项]

1．检查环境应安静、舒适和具有私密性，最好以自然光线作为照明。

2．检查前先洗手，以避免医源性交叉感染。

3．如患者取卧位，检查者应立于患者右侧，一般以右手检查。

4．检查的顺序通常先观察全身状态，然后依次检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器及神经系统，避免不必要的重复或遗漏。

5．体格检查中要做到动作轻柔、准确，态度和蔼，体贴患者避免增加患者的痛苦。

[实习地点]

[实习步骤]

1．先看检体评估方法录象，教师再作示教，学生认真观察其评估方法。

2．分组练习，每2-4名学生为一组相互检查，教师巡回指导，以规范检查方法纠正学生的错误手法。

3．实习结束前教师进行教学小结，指出实习中的优点及不足。

第一章、体格检查

第一节、体格检查法、全身状态、皮肤、淋巴结检查

[实习目的要求]

一、掌握体温、脉搏、呼吸、血压的检查方法；浅表淋巴结的检查顺序及方法；瞳孔的检查方法及内容；甲状腺及气管的检查方法。

二、熟练运用规范化的体检评估手法进行全面、重点、有序地一般评估及头面部器官评估。

三、熟悉上述部位的正常状态，并能区分出异常体征。

[实习内容]

一、检体评估方法

（一）视诊：

检查者用视觉观察患者全身和局部状态的检查方法。

视诊时，应在充足的自然光线下或光线由侧面投照下进行。

（二）触诊：

检查者通过手的感觉进行判断的一种方法。

以了解体表和某些脏器病变的物理特征，进一步确定视诊所见和补充视诊所不能发现的体征。

触诊时手要暖、应剪短指甲。

1.浅部触诊法：

用右手掌轻放于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地进行滑动触摸，手掌不可离开皮肤。

适用于体表、软组织、腹壁关节等检查。

2.深部触诊法：

用一手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压，以达深部。

主要用以观察腹腔脏器大小及腹部包块。

依检查目的和手法的不同又分为以下几种。

3.深部滑行触诊法：

检查者以并拢的234指尖端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在上作上下左右滑动触摸。

4.双手触诊法：

将左手置于被检脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，以固定作用，并使被检脏器或包块更接近体表利于右手触诊。

5.深压触诊法：

以拇指或并拢的2-3个手指逐渐深压触诊，以探测腹腔深在病变的部位或腹部压痛点。

（三）叩诊：

是用手指叩击或手掌拍击检查部位体表，使之震动而产生音响，依听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。

以叩诊手法不同分直接和间接叩诊两种。

．

1.直接叩诊法：

检查者用右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况。

2.间接叩诊法：

检查者以左手中指第二指节掌面紧贴叩诊部位，其余手指稍抬起，勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直；主要运用腕关节与掌指关节的活动，避免肘关节及肩关节参与活动。

叩击力量要均匀，灵活、短促、富有弹性叩，击后右手立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。

一个叩诊部位，每次连续叩击2-3次，叩诊过程中左手中指第二节移动时应抬离皮肤，不可连同皮肤一起移动。

因要求不同浅部轻叩，深部重叩。

3.叩击痛：

检查者以左手置于被检部位，右手半握拳轻叩击左手背。

（四）听诊：

检查者用耳或借助于听诊器听取体内脏器在运动时发出声音的检查方法。

1、直接听诊法：

是用耳直接贴附在被检者的体表进行听诊的方法。

一般仅用于特殊或紧急情况。

2.间接听诊法：

是借助于听诊器进行听诊的方法。

听诊器：

由耳件、体件和软管三部分组成。

体件常用的有钟型和膜型两种。

钟型：

适用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的杂音。

还用于小区域的听诊，如锁骨上窝和肋间隙。

膜型：

适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音，呼吸音及肠鸣音，同时对不适宜移动的患者可插入背部听诊。

3.听诊注意事项：

（1）室内安静、温暖、避风。

体件也应温暖，避免肌束震颤产生附加音，影响听诊效果。

（2）依患者病情采取适当体位，充分暴露被检查部位，并使肌肉放松。

（3）听诊前应检查听诊器耳件方向是否正确，软、硬管腔是否通常。

（4）听诊时，选好体件并紧贴被检部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。

（5）听诊时要注意力集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心脏时要摒除呼吸音的干扰。

二、全身状态

（一）体温、脉搏（详见护理基础）呼吸（见肺部视诊）血压测量

1.间接测量法操作规程：

（1）被检者半小时前内禁烟，在安静环境下休息5-10分钟，，取仰卧或坐位。

о

（2）测量上肢血压常以坐位右臂血压为准，嘱被检者脱下该侧衣袖，前臂轻度外展45，肘部置于心脏同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线）。

（3）将气袖均匀展平地缚于上臂，其下缘距肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。

（4）检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上（不可塞在气袖下）准备听诊。

然后，向气袖内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，缓慢放气使汞柱慢慢下降以2mm/s为宜。

双目平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。

听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压，随后声音突然变强或弱直至消失的血压值即舒张压（个别人声音持续不消失，可采用变音值应注明）。

（5）每次测量应连续两次或以上，以平均值作记录，重复测量时，应待血压计回零点，被检者的手臂放松数分钟后再行测量。

（6）血压记录方法：

收缩压/舒张压Kpa（mmHg）。

2.意识状态

正常人意识清醒，某些疾病过程中可出现意识障碍。

3.发育

智力及第二性征之间的关系来判断。

发育正常时相互间体重、发育通常以年龄、身高、．

关系是均衡的。

正常人身高和体重之间应有一定关系，但不皆成比例。

通过观察区别被检者体型：

均称型、矮胖型、瘦长型。

4.营养

判断营养状况通常有以下三种方法：

（1）根据体重判断。

（2）通过观察皮肤、皮下脂肪、肌肉以毛发的状况来进行综合判断。

常用的最简单方法是观察前臂内侧皮下脂肪的充实度。

临床常用良好、中等及不良来进行分级。

（3）根据皮下脂肪厚度进行判断。

营养状态对于评估健康状况和疾病程度是一个重要指标。

5.面容与表情

健康人表情自然，无病容。

在疾病状态下会出现一些特殊面容和表情，对诊断疾病和病情观察都是有帮助的。

6.体位

是指患者在休息状态时身体所处的位置。

健康人为自动体位。

在疾病状态下可出现被动体位和强迫体位，对某些疾病的诊断有一定意义，并提示所应采取的护理措施。

7.姿势与步态

正常人躯干端正，肢体运动灵活，步态稳健。

病理状态下可出现姿势异常及步态改变。

8.语言沟通能力

主要通过与患者交谈，评价其语言表达能力，有无语言表达障碍。

三、皮肤粘膜

（一）颜色

注意检查有无苍白、黄染、发绀等改变，并观察部位及范围。

因灯光下不易辨别，最好在自然光线下进行观察。

（二）弹性

检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，正常人与松手后皱折立即平复。

弹性减弱时恢复缓慢。

（三）皮疹

正常人无皮疹。

若发现皮疹时应详细观察皮疹的分布、形态、大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、发展顺序及消退时间等。

皮疹是诊断某些疾病的重要依据，护理时也应根据皮肤损害的不同情况采取相应措施。

（四）出血点与紫癜

见于血液病及重症感染者。

（五）水肿

检查时用拇指压迫小腿胫骨前、内踝、足背及腰骶部皮肤，按压后在该处呈现凹陷，即为可凹性水肿。

四、淋巴结

正常人可触及0.2-0.5cm大小、光滑、质软、无粘连、无压痛的浅表淋巴结，无临床意义。

（一）检查部位：

检查时将示、中、环3指并拢并紧贴检查部位，由浅入深滑动触诊并按耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等顺序进行。

（二）检查方法

指触摸右颌下3再以左手并拢检查者用右手扶被检者头部使头倾向右前下方，颌下：

1.

淋巴结。

同法用右手检查左颌下淋巴结。

2.颈部：

双手并拢4指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界分前后两区，依次检查。

3.锁骨上窝：

使被检查者头部稍向前屈，检查者双手并拢4指，分别触摸两侧锁骨上窝处，左手触诊右侧，右手触诊左侧。

4.腋窝：

先让被检者将左上肢稍外展，前臂略屈曲，检查者用右手并拢4指，稍弯曲，插入被检者左腋窝处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同法用左手检查被检者右腋窝。

5.腹股沟：

被检查者平卧，下肢伸直，检查者用手触摸。

（三）记录：

如发现有肿大淋巴结应记录其部位、大小、数目等。

[实习报告]

一、一般检查

（一）血压的测量方法（请记录被检者的血压）。

（二）浅表淋巴结的检查顺序和方法。

第二节头、頚部检查

一、头面部

（一）眼

1.眼睑：

注意有无眼睑水肿、下垂、闭合障碍等。

2.结膜：

检查下睑结膜时用拇指将下睑边缘向下牵引，瞩患者向上看，下睑结膜即可

露出。

检查上睑结膜时检查者用示指按在睑板上缘，然后用拇指和示指捏住上睑皮肤嘱患者向下看，同时用示指迅速将上睑缘轻轻下压，拇指将上睑皮肤捻卷，上睑结膜即被翻露，检查完毕嘱患者向上看，眼睑即可复位。

3.巩膜：

注意观察巩膜颜色应在自然光线下进行。

检查者用拇指向上按住上眼睑，嘱患者向上看，再以拇指向下按住下眼睑，嘱患者向上看，即可观察到全部巩膜。

4.角膜：

注意透明度、溃疡等。

5.眼球：

注意有无突出，下陷。

6.瞳孔：

注意大小、形状、双侧是否等大等圆对光反射等。

7.对光反射：

嘱患者背光向前看，用手电筒直接照射瞳孔，当瞳孔受到光刺激后，双侧瞳孔立即缩小移开光源瞳孔迅速复原，为直接对光反射。

再用手隔开双眼，当一侧瞳孔受到光的刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小，为间接对光反射。

瞳孔对光反射临床常以灵敏、迟钝、消失表示。

8.集合反射：

嘱患者注视1m以外检查者的示指尖，然后将示指逐渐移近眼球约10cm处，正常人双侧瞳孔内聚，瞳孔缩小。

（二）耳

1.外耳道：

嘱患者面向一侧，检查者用一手指及示指几是年将耳廓向外上方牵拉，使外耳道伸直，观察有无分泌物。

2.听力：

在静室内嘱患者闭目坐位，并用一手堵塞一侧耳道，检查者用拇指与示指相互摩擦，自1m处逐渐向被检者的耳前移动，直到听到声音为止。

用同法测试另一耳听力。

在1m出听到捻指声音表示听力正常。

（三）鼻

注意有无鼻翼扇动，鼻腔分泌物堵塞。

鼻窦压痛检查

1.额窦：

检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内侧，向后、向上按压。

．

2.上颌窦：

检查者双手固定于患者双侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。

3.筛窦：

检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部于眼内眦向后上方按压。

（四）口腔

1.口腔气味：

有无口臭及特殊气味。

2.口唇：

注意口唇颜色、口角炎等。

3.牙齿：

注意有无龋齿、残齿、义齿等。

4.齿龈：

可用压舌板轻压齿龈根部，观察有无出血、溢脓。

5.口腔粘膜：

注意检查溃疡及出血点等。

6.咽部及扁桃体：

检查时嘱被检者头略向后仰，张口发“啊”音，此时检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，软腭及上抬在手电筒光的配合下可观察咽腭弓、舌腭弓、软腭、腭垂、扁桃体及咽后壁。

注意咽部有无充血、肿胀、分泌物，扁桃体有无肿大及分泌物。

[实习内容]

一、颈部

（一）颈部外形及运动：

嘱被检者取仰卧位，无用枕头，双腿伸直，检查者用双手将患者头部轻轻向左右转动，然后将左手放在患者枕部，轻抬头部向前屈曲，若有一定阻力为颈抵抗，若抵抗明显增加，具有痛感为颈强直。

（二）甲状腺

1.视诊：

正常人甲状腺外观不突出，明显肿大时只凭视诊即可判断。

如不易辨认时，嘱被检者双手放于枕后头向后仰并做吞咽动作再竟进行观察即较明显。

检查时注意其大小、两侧是否对称。

2.触诊：

（1）前面触诊：

检查者一手拇指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一叶甲状腺。

（2）后面触诊：

一手示、中指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。

用同样方法检查另一叶甲状腺。

（三）气管

1.三指法：

检查时嘱患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。

2.二指法：

检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

[实习报告]

一、头面部检查

（一）瞳孔对光反射、集合反射的检查方法。

（二）扁桃体的检查方法及肿大分度。

二、颈部检查

（一）甲状腺的检查方法

（二）气管的检查方法．

第三节胸部检查

[实习目的要求]

一、熟悉胸廓的体表标志与人工划线；胸廓的正常形态及乳房的检查。

二、掌握肺部的视诊内容，胸部及肺部叩诊音。

三、掌握三种呼吸音的性质及在正常胸部分布区域。

四、掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及正常范围。

[实习内容]

一、呼吸系统检查

（一）前胸部的体表标志

1.胸骨上窝：

为胸骨上方的凹陷部。

2.锁骨上窝：

为锁骨上方的凹陷部。

胸骨角：

为胸骨柄与胸骨体交界处的突起。

胸骨角与第二肋软骨相连接，为记数肋骨的重要标志。

3.腹上角：

由两侧的肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。

成人一般为直角。

（二）背部的体表标志：

1.第七颈椎：

嘱患者低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，触到明显隆起的棘突即为第七颈椎。

常以此处为记数胸椎的标志。

2.肩胛下角：

肩胛骨的最下端。

两上肢自然下垂时肩胛下角可作为第七或第八肋骨水平的标志。

3.肩胛间区：

为两肩胛骨内缘之间在肩胛角水平以上的区域。

后正中线将此区分为左右两区。

（三）胸部体表人工划线

1.前正中线：

为通过胸骨中央的垂线。

2.锁骨中线：

为通过锁骨尖峰端与胸锁关节端中点的垂线。

3.腋前线：

通过腋窝前皱襞所做的垂直线。

4.腋后线：

通过腋窝后皱襞所做的垂直线。

5.腋中线：

为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

6.肩胛线：

为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。

7.后正中线：

为通过椎骨棘突所做的垂直线。

（四）胸壁、胸廓及乳房的检查

1.胸壁

患者最好取坐位，病情严重者可取仰卧位，检查者应从不同角度按视、触、叩、听的顺序进行全面检查。

①观察患者的体位，有无呼吸困难和紫绀。

②胸壁静脉有无显露及皮下气肿等。

2.胸廓：

外形比较胸廓前后径，观察腹上角。

（五）乳房检查

1.视诊：

检查时应全部暴露乳房，检查局部时应遮盖不检查部位。

（1）乳房外形：

注意是否对称、大小是否一致、局部有无凹陷、皮肤颜色有无变化及是否有桔皮样改变。

（2）乳晕及乳头：

注意乳晕的颜色、乳头形状、大小、位置是否对称，有无分泌物等。

2.触诊：

被检者取坐位，两臂先自然下垂然后高举过头或双手叉腰。

平卧检查时，肩部可后患侧。

检查者将手或手掌置于乳房上用指腹轻施压力，以旋转或来回先健侧，垫一小枕。

．

滑动触摸进行触诊。

检查左侧乳房时有外侧上部开始沿顺时针方向，由潜入深抚摸全乳房，最后达到乳头。

同样方法以逆时针方向检查右侧乳房。

触诊时，切勿用手将乳房捏起，这样易触机及乳房中的小叶结节，而不易触及乳房内的包块。

为便于记录，通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。

发现病变时应详细记录部位、肿块外形、大小、数目、质地、活动度以及有无压痛，边缘是否

清楚，与周围皮肤及组织是否有粘连等。

检查乳房后，还应用手指按压乳晕周围，检查有无分泌物被挤出并用拇指及食指按压乳头，观察渗出液的情况。

（六）肺和胸膜检查一

1.视诊

呼吸运动：

注意呼吸类型（以胸式呼吸还是腹式呼吸为主）、频率、节律、深度、吸气相与呼气相时间的变化及两侧呼吸运动是否一致。

2.触诊

（1）胸廓扩张度:

即呼吸时的胸廓动度。

一般在胸廓前部呼吸运动最大的部位检查。

检查者两手掌张置于胸廓前下侧部对称部位，左右拇指分别沿肋缘上方指向剑突，4指伸展置于前侧胸壁患者作深呼吸运动，观察两手的动度是否一致。

（2）语音震颤：

将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度低音调重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。

（3）胸膜摩擦感

以手掌平贴于被检者胸廓下侧腋中线处，嘱被检者作深呼吸运动，检查有无裂棉样感觉。

3.叩诊

（1）方法及注意事项

①叩诊顺序：

自前上肺尖开始到前下，继以侧面，再到后面，均由上方逐渐向下方。

先进行两侧对称部位比较叩诊，再叩出肺内病变区。

②叩诊方法：

间接叩诊法：

临床最常用。

方法为将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位作扳指，其余手指稍微抬起，并离开胸壁皮肤以免影响声音的传导。

右手各指自然下垂，以中指指端叩击左手扳指第二指骨前端，叩击方向应于叩诊部位的体表垂直。

叩诊时应以腕关节和掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。

叩诊动作要灵活、短促而富有弹性。

在每一个部位只需连续叩击2-3下，叩击力量应均匀一致，叩诊深部病变时用重叩，病变位置浅范围小则用轻叩。

直接叩诊法：

用右手中间三指的掌面直接拍击前胸部或背部，借拍击的反响和指下的震动感判断病变情况。

当病变较广泛时，如大量胸腔积液、气胸，常用直接叩诊法来确定病变在那一侧和大致范围。

被检者的体位：

叩诊前胸时，被检者可取坐位或仰卧位；检查侧胸时，易取坐位，两臂拳起置于头上；叩诊背部时取坐位，头向前低垂，身体稍向前弯，两手下垂或置于膝上或交叉抱肘肩部。

③正常胸部叩诊音及分布区域：

清音——肺野

浊音——肝脏及心脏的相对浊音界

实音——肝脏及心脏的绝对浊音界

鼓音——胃泡半月区

④测定肺下界：

沿锁骨中线、腋中线及肩胛线自上而下在肋间隙叩诊，由清音变为浊音的界线即为肺

下界，左右两侧分别测定。

⑤测定肺下界移动度：

嘱被检者平静呼吸，先于肩胛线上叩出肺下界的位置并标记，然后嘱被检者深吸气后屏住呼吸，重新测定肺下界并标记，最后嘱被检者呼气后屏住呼吸，再测定肺下界并标记，深吸气与深呼气之间的距离即肺下界移动范围，正常为6-8cm。

4.听诊

（1）注意事项

①先教会被检者微张口作均匀而较深的呼吸。

②体位：

听诊时被检者易取坐位或仰卧位，室内要安静、温暖。

③听诊的顺序：

由肺尖开始，自上而下，由前面向侧面，最后检查背部，同时进行两侧对程部位的对比听诊。

（2）呼吸音

①支气管呼吸音：

其特点为很象把舌抬高呼出空气时发出的“哈”音，吸气时较弱而短，音调较低；呼气时长而强，音调高而粗。

正常前胸部在喉部、胸骨上窝；背部在第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。

②肺泡呼吸音：

其特点为很象微风样，类似拉长的“夫”音，吸气时长而强，呼气时短而弱。

正常在两侧肺野均可听到。

③支气管肺泡呼吸音：

其特点为吸气和呼气时的强弱、音调及长短大致相等。

吸气音近似肺泡呼吸音，但较强较高；呼气时近似支气管呼吸音，但较弱较低。

正常前胸部在胸骨角附近、右肺尖；背部在第3、4胸椎的肩胛间区可闻及。

（3）语音共振

嘱被检者发出“yi”长音时，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的共振音节，检查时应上下、左右对程部位比较其强弱及性质。

二心脏、血管检查

心脏检查

（一）视诊

1.心前区外形：

观察心前区有无隆起或凹陷。

2.心尖搏动：

观察心尖搏动最强点的位置、范围、强弱、速率及节律。

（二）触诊

心尖搏动：

检查者将手掌或手掌尺侧缘贴于被检者乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱、速率及节律。

（三）叩诊

1.叩诊方法：

用间接叩诊法，叩诊用力要均匀，不可过重或过轻。

叩诊扳指的位置若被检者取坐位时应与肋间垂直；仰卧位时与肋间平行。

2.叩诊顺序：

先叩左心界后叩右心界，由下而上，沿肋间自外向内，循序进行。

叩诊左心界时，自心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内叩诊至叩诊音由清音变为浊音示已达心脏边界，并标记，如此逐一肋间向上叩至第二肋间为止。

叩诊右心界时，自肝脏浊音界的上一肋间由外向内开始叩出浊音界，依次上移至第二肋间为止。

叩诊移动距离每次不超过1cm。

3.叩诊的侧量方法：

用硬尺测量前正中线至各肋间标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线之、至前正中线的距离，以记录心脏的相对浊音界。

（四）听诊

听诊体位：

嘱被检者可取坐位、仰卧位、甚至左侧卧位，必要时可变换体位。

1.

2.听诊顺序：

通常按逆时针的方向顺序进行，依次为：

二尖瓣区（心尖部）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨左缘第三、四肋间）、三尖瓣区（胸骨体近剑突附近）。

（二）听诊内容：

1.心率：

以每分钟的心搏次数表示，心率不齐时要计数1分钟心搏次数。

2.心律：

正常人心律规则。

3.心音：

准确的辨别第一心音及第二心音，一般可根据音调的高低、时间的长短和部位来区分。

若不易分辨时，可一面听诊心脏同时用手指触及心尖搏动或按颈动脉处。

凡与心尖搏动或颈动脉搏动同时发生者为第一心音，其后者为第二心音。

偶尔在第二心音之后听到第三心音。

比较主动脉区及肺动脉区第二心音的强度。

正常青少年肺动脉第二心音强于主动脉第二心音，老年人主动脉第二心音强于肺动脉第二心音，中年人主动脉第二心音等于肺动脉第二心音。

4.杂音：

正常人在心尖部及肺动脉区可