河南院士工作站建设申请书.docx
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河南院士工作站建设申请书.docx
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河南院士工作站建设申请书
河南省院士工作站建设申请书
(2019年版)
申请建站名称:
河南省院士工作站
领域所属学科名称:
代码:
进站院士姓名:
联系电话:
院士任职单位:
申请建站单位:
(签章)
单位联系人:
联系电话:
主管部门:
(签章)
填报申请时间:
年月日
河南省科学技术厅
河南省中国科学院、中国工程院院士工作办公室
填写要求
1.《河南省院士工作站建设申请书》是河南省院士工作站申请建设的主要依据,应按照要求逐项如实填写。
2.领域所属学科名称及代码:
根据国家标准《学科分类与代码》(GB/T13745-2009),以院士工作站科技创新活动所涉及主要学科,选择所属相应“二级学科名称和5位数字代码”填写。
3.企业所属行业和国民经济行业代码:
根据国家标准《国民经济行业分类》(GB/T4754-2017),选择所属相应“类别名称和代码”,类别名称填至“中类”,代码为填写“字母+3位数字”。
4.各栏内容,除固定填写规定外,若页面不敷可另加页;各栏中联系电话没有特别注明的,请填写手机号码。
5申请书及附件材料不得有涉及任何国家秘密的内容,所有内容应可公开。
6.申请书及附件材料统一使用A4纸,左侧(纵向)装订成一册,勿用塑料封面和各种夹子。
全部申请材料纸张不得超过100张。
电子版同时按要求填报。
一、申请单位基本情况
单位名称
单位地址
邮编
所在地市
所在县区
单位法人
固定电话
手机号码
联系人
固定电话
手机号码
电子邮箱
传真号码
单位性质
□1.企业2.科研机构3.高等学校4.医疗机构
5.其他()
已有
创新平台
□1.省级以上工程技术研究中心2.省级以上重点实验室
3.其他()
单位人数
人
研发人员
人
高级职称
人
所在创新园区
□郑州航空港经济综合实验区
□省级及以上高新区(名称:
)
□省级及以上农业科技园区(名称:
)
□省级及以上可持续发展实验区(名称:
)
□省产业聚集区(名称:
)
□其他(名称:
)
工作站日常办公场地
(m2)
研发及实验场所
(m2)
大型仪器
(10万元以上)
(台/套)
申报单位为企业的填写以下内容
企业类型
□1.国企2.民企3.其他()
□1.国家高新技术企业□2.河南省创新龙头企业
□3.国家科技型中小企业□4.河南省科技小巨人(培育)企业
□5.河南省节能减排科技创新示范企业
□6.其他(名称)
所属行业
国民经济行业代码
上年度销售收入总额
(万元)
上年度(研发投入/销售收入)占比
(%)
申请单位概况:
(主要是单位简介,是企业的还要重点介绍运营状况、上年度年产值、销售收入、利润、纳税额、研发投入以及占当年销售收入的比例情况、对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等)
二、拟进站院士及合作协议情况
院士姓名
性别
出生年月
政治面貌
学历学位
籍贯
任职单位
职务
研究领域
学科代码
通信地址
联系电话
管理机构
□中国科学院□中国工程院□其他()
当选年份
所属学部
合作共建协议起止时间
年月日至年月日
院士简介
(建议参考中国科学院、中国工程院网站介绍)
三、院士所属团队人员情况
姓名
出生年月
学历
职务/职称
从事专业
站内主要工作
所在单位
联系电话
(请填写与申请建站单位有工作联系的院士团队主要成员)
四、申请建站单位进站人员情况
姓名
出生年月
学历
职务/职称
从事专业
站内主要工作
联系电话
备注
(主要填写与院士站有关系的副高以上主要人员,可填柔性引进人才并在备注中注明主要任职单位)
五、申报单位科技创新能力
(所在创新区域名称、内部研发机构设置、创新平台建设、承担科研项目、科技人才队伍建设、已取得的主要成就等情况)
六、为院士及其团队工作提供的保障条件
(院士进站工作支撑条件、科研条件和必要的生活条件情况)
七、与院士已经开展合作情况
(近三年与院士已开展的科技创新有关情况,要有必要的数据支撑。
)
八、院士工作站建设计划
(简述本单位建站目的,及建站后拟配套制度建设、科研项目开发、科研资金投入、人才队伍培养、基础条件设置等情况)
九、与院士及团队拟共同开展研发的重点项目情况
重点研发项目一(项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析)
重点研发项目二(项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析)
(项目多可加栏)
十、审核意见
申请单位意见:
本单位运行(经营)情况良好,无未处理的法律纠纷,无不良信用记录。
申请书所填内容及所提供附件材料真实有效。
(其他有必要说明的内容)
负责人签字(章):
(单位公章)
年月日
主管部门意见:
经审核,所报材料真实、有效。
同意申请。
负责人签字(章):
(单位公章)
年月日
省院士办审批意见:
(公章)
年月日
附件:
需提供的主要附件材料:
请列出附件目录(含页码),与申请书统一编写页码。
1.与院士签订的合作建站协议(必须有院士本人亲笔签名,协议合作时间至少覆盖三年绩效评估期);
2.企业法人证书;
4.能说明研发投入的上年度财务审计报告等材料;
5.院士团队人员有关材料;
6.能说明申报单位科技创新能力的主要证明材料(高企、项目、平台、成果、专利、标准等);
7.为院士及其团队工作提供的保障条件有关材料;
9.与院士已开展合作情况有关材料;
10.其他申请书中涉及到需要提供的有关证明材料。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 河南 院士 工作站 建设 申请书