余翥学长谁说年轻医生疗效差我是如何成为独当一面的中医师的.docx
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余翥学长谁说年轻医生疗效差我是如何成为独当一面的中医师的
余翥学长:
谁说年轻医生疗效差?
我是如何成为独当一面的中医师的?
以下内容为余翥医生3月30日于浙江中医药大学第一临床医学院开展的,《橘井怀源年轻中医门诊突围记》主题讲座纪要,为了便于阅读,部分文字有调整。
1
职涯十字路口
「是坚持理想做纯中医还是进入医院」各位老师、同学,朋友们,晚上好!
我是余翥,海南三亚人,现在是谦川中医馆一名全职医生。
首先非常感谢浙江中医药大学第一临床医学院,感谢各位老师搭建这么好的交流平台。
能在这里跟大家交流中医,非常荣幸!
其实,我也只是硕士毕业三年,比各位同学大不了几岁。
看到你们,让我又回想起刚毕业那时的我。
当时,我面临着择业。
我内心的理想一直是想做传统中医,从事中医门诊工作,但是当时家里人比较反对,周围的朋友也都质疑,觉得我太年轻,这么早出来坐门诊不太现实。
身边的同学也都纷纷进入各个医院,有了比较稳定的收入。
进医院有体制做靠山,旱涝保收,可评职称。
中药效果不好的时候还可以依赖西医手段,临床有退路,生活有保障,几乎铁饭碗。
但是,可能是有太多的退路,又或者太安逸了,或者别的原因,进入医院内的中医,技术会面临逐渐退化的尴尬局面。
目前在实习的同学可能会有更深体会。
总之,医院里真正在坚持传统辨证看病的医生,目前确实不太多见。
我当年毕业的同学,仅仅过了一年时间,大部分人就因为现实而放弃了中医。
另外,我如果想在体制内坚持做纯中医门诊,以目前这个年龄,大医院基本上也不会给机会。
一方面是我太年轻,成长需要时间,当地医院不太愿意花太多时间精力去培养这么年轻的传统中医,另一方面传统的中医药给医院带来的经济效益也不大。
现实往往就是这么残酷,可能各位一两年后也会面临我当年的尴尬抉择。
假如是你们,想想看,这个时候又该何去何从?
2
「如何打破年轻医生=疗效差的刻板印象」
在我面前有两条路,是随大流,还是坚持理想而面临失业?
这个时候,我做了一个决定:
给我自己一年时间,以退为进做个走方医生,并抓紧时间到民间四处拜师学习,也就是游学!
为什么要去游学?
你们想想看,有没有人找你看病,是取决于你的临床疗效,还是取决于你的年龄?
别人不愿意给你机会,是因为觉得你年轻,从年龄第一印象对你的水平提出质疑。
反过来说,我改变不了我的年龄,但是如果我找到办法提高我的临床疗效,打破年轻等于疗效差的公式,或许就有了打破不利局面的机会。
那么问题来了,什么学派有可能让我在短期里提高诊疗水平?
最佳选择就是经方!
最佳选择就是经方!
最佳选择就是经方!
中医这么多学派,我为什么选择了研究经方这个学派呢?
因为我对比研究后发现它是一门“辩证精细、逻辑严谨、疗效可靠、更加切合临床实际”的学派,往往能出奇制胜,以小博大。
历史上无论是金元时期的四大家,还是后来的温病学派,以及近代兴起的火神派,都有受到仲景经方学术的影响,经方是这些后世学派的源头。
那我的学习就应该正本清源,把精力集中在经方上,去寻找突破口。
而且,通过在民间不断地跟经方老师们学习,也亲眼印证了它的临床疗效。
它是最有可能帮助我实现理想的学术!
这个阶段,我通过对比,最终选择了跟诊两位经方老师。
一位是江西民间的徐汝奇老师,他擅长平脉辨证法,摸脉后依据脉诊结果来使用经方,这期间我提高了脉诊水平。
另外一位,则是后来我磕头拜师的师父,许家栋老师,也是经典经方学术的开创者。
他的特点是通过严格且细致入微地望闻问切四诊来采集资料,判断津液在人体表里上下的输布离合,中焦胃气的虚实强弱,处以严格的经方原方原量,不做任何加减不合方。
他强调用仲景原文本意,去理解伤寒临床学术,不参杂过多的后世注家。
疗效突出!
通过游学跟诊,我开阔了眼界。
虽是刚起步,但是我对自己走纯中医之路的想法,有了坚持下去的信心。
这个阶段,也逐渐有一些朋友给我介绍病人,我有了一些临床的机会。
3
潜龙可用「走方小郎中如何开始悬壶济世」1初出茅庐:
4岁幼女便秘案
有一天,隔壁邻居找我看病。
病人是个小女孩。
便秘1周,在此之前,反复依赖开塞露去解大便,不用就便秘。
家里人着急死了,整个海南的大医院都看过了,没有办法解决,甚至有专家提出做肠镜或者手术探查,家长不同意,这么小的孩子,不忍心让她受罪!
听说老余家有个小郎中,学中医的,硕士毕业,要不请来试试看?
因为我家住在机关单位小区,大院儿里住的都是高级别公务员。
让我这样一个初出茅庐的小医生,去给干部的家属看病,对于那个时期的我来说,压力可想而知。
我到病人家里一看,是个虚寒病。
小女孩面色苍白,手脚冰冷,胃口不好,眼神胆怯,鼻头发青。
按了肚子柔软,便秘一周也没有胀痛!
舌苔白腻,脉弱。
虚寒便秘!
我在脑海里第一个想到的方子就是大黄附子汤!
但是,附子有很大毒性!
大黄也是峻猛的药!
况且患者年龄很小,身份又比较特殊,我心里非常纠结!
但是,医者父母心,家属很着急,我这个时候如果犹豫不决不出手,小女孩就要继续痛苦下去。
我只能小心翼翼写了方子,千叮咛万嘱咐,反复告诫附子要煮很久!
第二天,我不敢出门,怕万一有情况,我不在家,人家找不到我就麻烦了!
第二天傍晚,果然家属过来找我!
结果家属说:
余医生,这个药好像不太灵,吃了后没有任何反应,大便还是没拉!
我一听原来来找我不是因为中毒,内心终于松了口气!
我说那我再去看看。
一看,情况还是一样,我就说,药还没喝完,可能长期的病,没有那么快出效果!
大黄再加一点剂量,当归麻仁润肠通便再加点上去,另外加个肉苁蓉温阳通便。
继续吃。
果然,第三天有了反应,出一些稀黑的大便。
后来守方继续吃药,一周后大便就正常了,停药。
后来邻居又一次找我给小女孩看感冒,我问了上次治疗便秘后来停药怎么样,家属说后来大便一直正常,没再便秘过!
初出茅庐就能看到效果,更加坚定我的信心!
可见经方确实在一些西医没办法的疑难病上起到了疗效!
14岁幼女便秘案反复便秘。
近期便秘7日。
面苍白,鼻头略青,四肢凉,无汗,无腹痛。
饮食不主动。
舌苔白腻,脉弱。
一诊处方:
大黄附子汤加味。
江油白附片9,辽细辛6,当归6,火麻仁9,生大黄(后下)9,3付。
2二诊江油白附片9,辽细辛6,当归12,火麻仁12,生大黄12,肉苁蓉6,2付。
3三四诊守方3付。
四诊近日感冒请诊,得知便秘已愈。
2家有老爹:
伤眼案
学习经方,懂点中医,亲人生病什么的,也不会慌张!
下面说说给我爸看病的经历。
有一次,我爸修剪仙人掌的时候,眼睛受伤了!
当时不小心,眼球被仙人掌汁液灼伤,双眼红肿赤痛。
视力4小时内急剧下降,当夜仅能感光,几乎失去视力。
这是一个突如其来的事故!
西医在第1个小时内处理并点滴消炎针水,无法阻止视力下降。
我当时心情焦急,想死马当活马医,试试中医。
看诊:
口渴,有汗,面红,颈部肌肉厚实,二便平,脉浮弦直,舌淡红苔白腻有齿痕。
我开了处方:
桂枝加葛根汤加黄连,柴葛根90,桂枝尖18,白芍18,生姜5片,炙甘草12,大枣30,黄连20,3付。
保险起见,我打电话给徐汝奇老师说了我爸的情况,以及开的方子,得到徐老师肯定。
吃了药以后,父亲当天夜里起来小便,觉得眼睛疼痛有所减轻。
次日疼痛继续减轻,视力稍微恢复,能见度10米,畏光。
第三日夜间,视力完全恢复。
虽然辩证不精,但是初具规模。
这个时候,来了个机会。
4
见龙在田「冷板凳如何来了春天」
2013年,海南省东方市中医院,引进特殊人才。
我投递了简历,把我个人希望做纯中医门诊的理想写进了简历,并且附带了以上两个医案。
对方同意面试——院长很高兴,后果也很惊喜,同意让我出纯中医门诊!
你想得到机会,对自己要有所准备,机会是给有准备的人!
同时期这个医院也招了几个中医院校毕业的医生,年龄跟我差不多大,但是都没有机会像我这样独立坐中医门诊。
平台虽然小,二甲医院,但是我觉得机会宝贵,我也有信心通过疗效去逐渐做好这个门诊。
在门诊的日子,前两三个月我一直坐着打秋风,为什么呢,我是孤身一人,到一个陌生的县城去工作的。
离家比较远,没有亲戚朋友,周围没有居民认识我。
而且,我和副院长在同一个诊室里坐诊,经常被病人当做院长的小助理。
门诊值班三个月后,终于有一天,来了个姓张的患者,促成我生涯的转折点。
这个患者是东北人,四处求医看不好,听说我是医院引进的新人才,就来找我试试看。
1张某,男性,71岁。
咳喘2月余。
哮喘病,糖尿病史27年。
左心衰伴早搏。
咳喘伴有白痰,夜间加重并手足凉。
消瘦,恶寒无汗,身酸软,下肢乏力,胸口满闷,心前区绞痛,时有口干苦涩,有胃口,但饮食均少。
每日1-2次大便,夜尿5-6次,尿量大,色黄。
胃无不适,无背后冷。
右脉浮弦细弱缓,左脉浮细弱。
一诊处方:
小青龙汤加瓜蒌薤白。
麻黄10先煎,桂枝尖18,干姜18,细辛18,半夏24,炙甘草18,白芍18,五味子24,薤白24,瓜蒌仁15,瓜蒌皮15,3付。
2二诊:
2付咳喘完全消失,心前区绞痛消失。
但出现失眠,2夜未眠。
要求给予安定片。
一周后随访不适消失。
东方市有很多东北人社区,这个患者在东北人社区里帮我宣传,半个月内,我的门诊量极速上升!
每天都超过20人次。
但是,也暴露了很多问题,经常看不好病,常常人家慕名而来,却失望而归。
这倒逼我去进一步学习。
我开始对“不忍直视”的处方进行反思:
1.为什么合方?
2.为什么出现严重失眠?
3.为什么夜尿频被忽视?
4.哪些症状是没有问到或者觉察的?
5.应该是什么方子更加合理?
这个时候,我进一步深入学习许家栋师父的经典经方体系,加强自己辨别病机的能力,不再是简单的方证对应,慢慢的脱离原先的合方加药处方思维。
这是个艰难的过程。
1.施用经方,敢于临床实践2.回溯经典,从原文中去揣摩和理解3.不再满足简单的方证对应4.深入学习经典经方理论体系,逐渐从临床突破瓶颈
最开始,常常开不准方子,因为单方的使用,必须病机精确,不再是看到什么症状而用什么药,通过症状去找出最根本的原因,之后才能合理处方。
坚持了一段时间后,慢慢度过瓶颈期的低谷,我看病水平也逐渐提高。
下面举个例子,介绍一下经典经方体系的大致的临床思维。
5
「经方体系是如何辩证的,以哮喘病案为例」
六经框架:
阳——太阳,少阳,阳明。
阴——少阴,厥阴,太阴。
表——太阳,少阴里——阳明,太阴半表半里——少阳,厥阴
患者辛某,男,57岁,咳喘3年余。
白癜风10余年病史,结肠癌术后十多年,癌症没复发。
原因:
患者3年前参加冬天运动,感冒预后不良,引起咳嗽,之后病情反复,逐渐发展成哮喘病。
多处医治,亦曾经求治“中国治疗呼吸系统疾病的领军人物”,耐心诊疗后,给予服用西药,病情也能暂时缓解,但是时常反复,不能断根。
患者总结:
各地西医开的药都大同小异,从国字号西医专家到普通专家,来回都是这几样药物,急性期间虽然雾化能有效缓解咳嗽,然后又会反复发作。
(小编温馨提醒,前方高能预警。
以下内容为严谨的思路判断,很长,很长,很长!
请做好心理准备,或直接跳至文末总结部分。
)1一诊
2014年12月5日,冬季,风大,气温15-16度。
喘伴哮鸣。
头面身上多处白癜风。
目前西药量:
氨茶碱6片/日,雾化每天1-2次,如果发作还会再略增加次数,每次至少2口。
人高大,略神疲,痰量不多,夜间或者吹风加重。
眼袋中度。
略有点耳背。
鼻偶尔受凉会打喷嚏。
偶尔刷牙流血。
恶寒,手温,汗时多时少,最近半个月汗多。
头肩腰背手足无不适,无背后凉。
左下肢按压凹陷轻度,有袜痕,小腿温。
胸口闷,最近几天有烧心一次,腹部正常,饮水量稍多(1500ml),口感喜欢凉水,口干,不苦,饭量可。
睡眠好。
大便日一次,略稀,无肛门灼热。
大便偶尔两天一次,但是最近没有。
小便清,白天次数正常,夜尿2-3次。
脉浮滑缓。
舌淡红暗,苔薄黄腻,边齿痕,舌体略厚。
眼睑淡红。
近日水果吃的多。
1表的证据:
表不解——脉浮,恶寒,汗多,偶尔受凉会打喷嚏。
表实证——表+水饮(溢饮)。
恶寒,脉浮缓,打喷嚏,眼袋中度,左下肢按压凹陷轻度伴有袜痕。
表虚证——表+津血亏虚。
恶寒,多汗,耳背,眼睑淡红。
2表的推理:
表实——太阳表实+太阴水气——太阳太阴风水。
表虚——表+津血亏虚+“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。
”——发于阴,表阴——少阴表阴虚寒3里的证据:
里寒——小便清,夜尿2-3次。
大便日一次,略稀。
淡饮水气——滑脉;舌淡红,苔腻,边齿痕,舌体略厚;胸口闷,近日水果吃的多。
里津血亏虚——大便偶尔两天一次。
4里的推理:
太阴里虚寒+太阴淡饮+太阴津虚5水热的证据:
原因——津血亏虚产生虚热,加上风水溢饮的水化热。
部位:
表——手温,汗多,下肢按肿。
半表里——胸口闷,喘有痰。
里——有烧心,口干,饮水多,喜欢凉水,胃口饭量可。
偶尔刷牙流血。
舌红暗,苔薄黄腻。
6水热推理:
阳明热+太阳太阴中风7诊断——肺胀—太阳少阴太阴阳明合病
患者哮喘的原因:
1.表束缚不解,气机不利不能从毛孔顺利进出2.里有痰饮3.中焦出现问题失去对下焦水饮浊气的制约以上三者联合,则随着气机不利,气会从这些人体大的孔窍集中攻击寻求出路。
首先是呼吸道,所以咳嗽,喘,哮,人的肺部就像鼓起的起球。
心下水气,就是支饮,里虚寒为基础,中焦失去制约,则支饮可变化,能上能下,在上痰饮出,在下则二便异常。
1治疗思路:
《孙子兵法》云“围师必阙”,围追堵截的同时,给邪留去路。
2治疗法则表——风水治疗法则:
上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。
《金匮*肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》————发汗里——淡饮治疗法则:
病痰饮者,当以温药和之。
《金匮*痰饮咳嗽病脉证并治第十二》————温化3处方——小青龙加石膏汤表风水溢饮——发散实——石膏+麻黄虚——桂枝+芍药+甘草。
里淡饮——温化虚——干姜+甘草+五味子实——细辛+半夏
清表里实热——生石膏清补表里虚热——芍药+甘草+五味子4小青龙加石膏汤麻黄先煎18,桂枝尖18,干姜18,细辛18,半夏24,炙甘草18,白芍18,五味子24,生石膏12,5付。
医嘱:
不吃任何水果,西药口服氨茶碱量减半,雾化发作时可灵活使用,暂时不必全减,也不必每天都固定喷,看发作情况而定,以后再慢慢减少。
2二诊哮喘发作次数减少。
氨茶碱自行逐渐减量到每天一片。
(自觉吃不吃都会发作,没见吃了好转,就自己给减了,有时扛一下也就过去了)雾化使用次数减少到每日1次-2次。
早上起来胸口有点闷,活动后消失或者减轻,痰减少,色清,少许哮鸣音,少许烧心。
喝水量减少些,可以喝凉水,胃口好,右边眼袋略减,大便成型,日1-2次。
有袜痕,无按压肿。
其余同前。
脉浮,关略滑。
舌红略暗,苔黄白腻,稍厚。
眼睑半红半白。
好转部分:
痰减少,随着甘草干姜等辛温温里法则对中焦的建立,对水饮的温化,所以这部分好转。
局部“变差”的部分原因:
大便增多,为邪的出路,《孙子兵法》云“围师必阙!
”以上病机还在,守方10付。
3三诊
已经停氨茶碱3日。
胸口不适减轻。
烧心消失。
眼袋减少。
刷牙不流血。
今天有点喘。
降温大风。
昨夜着凉。
今天有点喘,憋气。
痰多,清黄兼有。
有点哮鸣音。
晨起胸闷减少,夜间胸闷。
恶寒,无汗,胃胀少许。
睡眠最近变浅,难入睡。
夜尿3-4次。
大便成型,日一到二次。
脉浮稍滑数,舌红嫩,苔黄白腻,边齿痕少许,舌体厚。
眼睑半红半白。
下肢有袜痕,按压凹陷轻微,皮肤温度同前。
病机不变,守方10付。
4五诊
前天胸闷憋气一次,未使用雾化,这两天再没发作。
有食用辛辣寒凉(榨菜、橘子)。
腰痛。
背后怕凉减轻,喷嚏减少。
皮肤好转。
口服舒尔宁全停,雾化每天一次,每次只需要一小口,自觉身体不容易受凉敏感发作。
近日无意发现白癜风皮肤颜色改变,从白色变成有色素,鼻侧白癜风色淡红,慢慢与周边颜色融合,腿上也发现少许淡红。
其余同前。
经过分析,腰痛——里虚寒水饮。
皮肤好转——表得解,表上津液逐步恢复。
守方15付。
火针一针,运针4次,半小时后左胸痛完全消失。
医嘱清淡饮食,坚决禁忌茶酒凉辣。
次日因针处红肿疼痛少许来咨询,胸口不痛,叮嘱针处按照烫伤处理,胸痛发作可随时来针疗。
5六诊
面部白癜风皮肤继续好转。
背后发凉减少,不怕风。
半个月小发作仅仅3次,痰多,能耐受,前9天没用雾化,后5天用了一次雾化。
昨夜程度稍重,雾化吸了2口。
胸闷憋气消失。
腿最近抽筋2次。
继续守方。
6十一诊
过年期间哮喘大发作入院常规治疗一日,出院后感觉身体多年的不适消失,与以往治疗出院后完全不同。
体力很好,最近游泳。
白天尿次量都较少,有时小便拉不出,尿色深黄,内裤潮湿。
前几日略喘,有用苏尔宁4日,加喷雾3日,近日无不适。
汗多,恶热,时有鼻涕。
有时游泳抽筋。
几乎无痰,胸腹手足无不适。
下肢凉,按压凹痕浅,有白癜风皮肤。
口干口渴饮水多,少许口苦,胃口好,大便日1-2次,干。
肠鸣少见。
夜尿2-3。
右脉浮缓,左脉浮缓,滑少许,眼睑半绿半白,舌红偏紫,苔白腻。
边齿痕。
苓桂味甘汤:
桂枝24,茯苓24,五味子24,炙甘草18,7付。
带药回黑龙江。
桂苓五味甘草汤方:
青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者;与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
7十二诊
2015年10月近半年基本没哮喘。
近日稍复发,来海南继续治疗。
咳喘有少许痰音。
面色一般。
眼袋中度。
大便近日干燥,便意差,2日一行。
夜尿2次,小便可。
手温肤一般,鼻子怕冷,汗多,食汗有。
小腿凉,按压胫骨有浅痕,皮肤光亮,白皮成片,足后跟干燥脱皮。
饮水(400ML)量少,饮水喜凉,口中正常,胃口好,胃部无不适,鼻子打喷嚏,睡眠可,梦不多,眼无不适,痰多。
腹皮肤凉,压稍紧,无压痛。
左浮,关滑,右浮,关滑,眼睑半白半红润,舌红,苔白腻,润,中间小细纹浅。
用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方:
茯苓24,甘草18,五味子24,干姜18,细辛18,半夏24,杏仁24,大黄18。
若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
8总结
通过对这个病人长达将近一年的经典经方治疗和记录,我们可以观察到病人治疗预后的转归是有规律的,通过对表里病情进行分化瓦解,病机处方的演变基本上按照《金匮要略》所载,从小青龙类到最后的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤,表解水散则气顺而喘得消,里温能下则痰去而浊得清,可见仲圣记载的法度不欺骗我们!
6
「你该如何学好中医经典」
学习之旅,在于持恒中医之学,重于心悟去看书啊!
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去背书啊!
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带上全部“装备”多临床实践啊!
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悬壶济世,不忘初心!
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