医师执业注册申请审核表.docx

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医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构

名称及登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训

机构或组织

的意见（包

括培训时间

及考核结果

印章

负责人：

年月日

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

负责人：

印章

年月日

执业机构

上级主管

部门审批

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

负责人：

印章

年月日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体验

医院公章）

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅

助

检

查

结

果

胸片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

医师签名：

体检日期：

年月日

填报日期：

年月日

执

业

机

构

意

见

执业机构盖章

负责人签名：

填报日期：

年月日

医疗、预防、保健机构医师聘用证明

姓名

性别

出生年月

近期

二寸

免冠

正面半身

彩色照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

所学系、专业

住所地址

邮政编码

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘用单位意见

负责人签名：

（公章）

年月日

备

注