车险培训教材《机动车保险理赔实务》(22页).ppt
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机动车保险理赔实务机动车保险理赔实务中国大地保险车中国大地保险车险险部部2006年年6月月目目录录强强制制保保险险对对车车险险理理赔赔的的主主要要影影响响强强制制险险实实施施后后车车险险理理赔赔的的工工作作安安排排强强制制险险实实施施中中车车险险理理赔赔的的疑疑难难问问题题强强制制险险实实施施后后车车险险理理赔赔的的主主要要原原则则车车险险理理赔赔中中商商业业险险与与强强制制险险的的衔衔接接强制险对车险理赔的影响强制险对车险理赔的影响理赔内容的变化:
由单一的商业险理赔变为强理赔内容的变化:
由单一的商业险理赔变为强制险和商业险理赔两部分内容。
制险和商业险理赔两部分内容。
理赔流程的变化:
增加抢救费用支付、垫付与理赔流程的变化:
增加抢救费用支付、垫付与追偿等新的流程。
追偿等新的流程。
理赔岗位职责的变化:
接报案、立案、单证接理赔岗位职责的变化:
接报案、立案、单证接收、理算等岗位职责,增加强制险理赔内容。
收、理算等岗位职责,增加强制险理赔内容。
强制险对车险理赔的影响强制险对车险理赔的影响赔偿原则的变化:
一是在强制险和商业险的赔偿原则的变化:
一是在强制险和商业险的关系上,实行强制险优先赔偿原则,二是强关系上,实行强制险优先赔偿原则,二是强制险本身实行制险本身实行“限额赔偿限额赔偿”原则,而商业险原则,而商业险则实行则实行“比例责任比例责任”赔偿原则。
赔偿原则。
理赔系统的变化:
同一个系统中要兼容强制理赔系统的变化:
同一个系统中要兼容强制险和商业险的理赔,工作流中增加了抢救费险和商业险的理赔,工作流中增加了抢救费用垫付流程、强制险赔款计算、强制险立案用垫付流程、强制险赔款计算、强制险立案估损等功能。
估损等功能。
强制险对车险理赔的影响强制险对车险理赔的影响服务要求的变化:
一是法定时效要求,如收服务要求的变化:
一是法定时效要求,如收到索赔申请到索赔申请11日内告知须提供的索赔材料,收日内告知须提供的索赔材料,收到索赔材料起到索赔材料起55日内核定保险责任并通知被保日内核定保险责任并通知被保险人,达成协议后险人,达成协议后1010内支付赔款。
二是拒赔内支付赔款。
二是拒赔告知的义务,三是垫付与支付抢救费用的要告知的义务,三是垫付与支付抢救费用的要求。
违反相关要求,都会受到保监会的处罚。
求。
违反相关要求,都会受到保监会的处罚。
强制险实施后理赔工作安排强制险实施后理赔工作安排道交法、强制保险条例及条款和行业道交法、强制保险条例及条款和行业实务为强制险理赔基本依据。
实务为强制险理赔基本依据。
总公司将下发抢救费用垫付、追偿与支付管总公司将下发抢救费用垫付、追偿与支付管理规定、车险理赔典型疑难问题及赔款理理规定、车险理赔典型疑难问题及赔款理算指引,修改车险理赔实务规程。
算指引,修改车险理赔实务规程。
理赔工作流系统将改造,兼容强制险理赔。
理赔工作流系统将改造,兼容强制险理赔。
双代管理将由全国客户中心实行集中统一,逐双代管理将由全国客户中心实行集中统一,逐步走向通赔。
步走向通赔。
强制险实施的疑难问题强制险实施的疑难问题强制险赔偿中的责任承担方式强制险赔偿中的责任承担方式强制险中强制险中“受害人索赔受害人索赔”的处理的处理强制险中抢救费用的支付与垫付强制险中抢救费用的支付与垫付过渡时期商业保险的理赔问题过渡时期商业保险的理赔问题强制险与商业保险理赔的衔接强制险与商业保险理赔的衔接强制险赔偿的责任承担方式强制险赔偿的责任承担方式责任承担方式的法律规定:
责任承担方式的法律规定:
道路交通安全法第七十六条的规定道路交通安全法第七十六条的规定强制保险条例关于责任限额的区分强制保险条例关于责任限额的区分责任承担方式的理解责任承担方式的理解强制险实行责任限额赔偿方式,而不是比例责任强制险实行责任限额赔偿方式,而不是比例责任赔偿方式,在相应责任限额内,不再划分责任比赔偿方式,在相应责任限额内,不再划分责任比例,只是按照有责任和无责任限额两种情况,对例,只是按照有责任和无责任限额两种情况,对应限额赔偿。
即对责任划分实行二分法,仅分有应限额赔偿。
即对责任划分实行二分法,仅分有责任和无责任,对应限额赔偿。
责任和无责任,对应限额赔偿。
强制险赔偿的责任承担方式强制险赔偿的责任承担方式责任承担方式的案例责任承担方式的案例例例11:
甲甲、乙乙两两车车互互撞撞,甲甲车车承承担担70%70%责责任任,车车损损30003000元元,乙乙车车承承担担30%30%责责任任,车车损损50005000元,则强制险赔偿分别为:
元,则强制险赔偿分别为:
甲车赔偿:
甲车赔偿:
50005000元元20002000元,故赔款元,故赔款=2000=2000元。
元。
不不是是50005000元元70%=350070%=3500元元20002000元元,故故赔赔款款=2000=2000元。
元。
乙车赔偿:
乙车赔偿:
30003000元元20002000元,故赔款元,故赔款=2000=2000元。
元。
不是不是300030%=900300030%=900元,故赔偿元,故赔偿900900元。
元。
强制险中强制险中“受害人索赔受害人索赔”的处理的处理强制保险条例第二十八条规定强制保险条例第二十八条规定“被保险被保险机动车发生道路交通事故的,机动车发生道路交通事故的,由被保险人向由被保险人向保险人申请赔偿保险金。
保险人申请赔偿保险金。
”可见,一般情况可见,一般情况下,应由被保险人向保险公司索赔,而受害下,应由被保险人向保险公司索赔,而受害人不享有直接索赔权。
人不享有直接索赔权。
行行业业规规程程:
被被保保险险人人死死亡亡、失失踪踪、逃逃逸逸、丧丧失失索索赔赔能能力力、书书面面放放弃弃索索赔赔权权利利或或向向受受害害人人出出具具书书面面授授权权书书;人人民民法法院院判判决决书书或或执执行行裁裁定定书书确确定定受受害害人人可可以以直直接接索索赔赔;法法律律规规定定受受害害人人可可以以代代位位索索赔赔等等情情形形的的,可可以以接接受受受受害害人索赔。
人索赔。
强制险中强制险中“受害人索赔受害人索赔”的处的处理理有人认为一般案件受害人均可直接索赔,这有人认为一般案件受害人均可直接索赔,这是对条例二十七和三十一条的误解。
是对条例二十七和三十一条的误解。
条例二十七条条例二十七条“被保险机动车发生交通被保险机动车发生交通事故,被保险人或者受害人通知保险公司的,事故,被保险人或者受害人通知保险公司的,保险公司应当立即给予答复,告知被保险人保险公司应当立即给予答复,告知被保险人或受害人具体的赔偿程序等有关事项。
或受害人具体的赔偿程序等有关事项。
”理解:
该条是报案处理条款,强调被保险人理解:
该条是报案处理条款,强调被保险人和受害人报案时,保险公司有指引和告知义和受害人报案时,保险公司有指引和告知义务,其他人报案,保险人无须指引和告知,务,其他人报案,保险人无须指引和告知,因为受害人是理赔的利害关系人。
因为受害人是理赔的利害关系人。
强制险中强制险中“受害人索赔受害人索赔”的处的处理理条例第三十一条规定条例第三十一条规定“保险公司可保险公司可以向被保险人赔偿保险金,也可以直接以向被保险人赔偿保险金,也可以直接向受害人赔偿保险金。
向受害人赔偿保险金。
”理解:
该条是赔偿支付条款,强调保险理解:
该条是赔偿支付条款,强调保险人决定赔偿,明确赔偿金额后,可以选人决定赔偿,明确赔偿金额后,可以选择被保险人或受害人作为赔款支付对象,择被保险人或受害人作为赔款支付对象,但没有要求一定要向受害人支付赔款,但没有要求一定要向受害人支付赔款,更没有明确受害人可以直接向保险人索更没有明确受害人可以直接向保险人索赔。
赔。
强制险中强制险中“受害人索赔受害人索赔”的处的处理理结论:
受害人直接索赔的,一般不予受理,结论:
受害人直接索赔的,一般不予受理,告知条例二十八条规定,请其督促被保险人告知条例二十八条规定,请其督促被保险人索赔。
索赔。
符合直接索赔条件的,提交特别材料:
受害符合直接索赔条件的,提交特别材料:
受害人身份证明;法院判决、执行文书或交警事人身份证明;法院判决、执行文书或交警事故认定和调解书等;证明被保险人死亡、失故认定和调解书等;证明被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件;被保险踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件;被保险人放弃索赔或授权受害人索赔的文书。
人放弃索赔或授权受害人索赔的文书。
强制险中强制险中“受害人索赔受害人索赔”的处的处理理有有多多个个受受害害人人的的,待待所所有有受受害害人人提提出出索索赔赔申申请请,且且各各受受害害人人索索赔赔材材料料齐齐全全后后才才理理算算赔赔款款。
各各受受害害人人损损失失超超过过分分项项限限额额的,各受害人按比例受偿。
的,各受害人按比例受偿。
有有多多个个受受害害人人,被被保保险险人人委委托托其其中中一一个个受受害害人人索索赔赔,可可能能损损害害其其他他受受害害人人利利益益的的,不不予予受受理理。
已已受受理理的的,不不得得将将全全部部赔赔偿偿支支付付受受委委托托的的受受害害人人,仅仅对对其其支支付付该受害人本人应得赔偿。
该受害人本人应得赔偿。
强制险抢救费用支付与垫付强制险抢救费用支付与垫付保险人须支付和垫付受害人抢救费用。
保险人须支付和垫付受害人抢救费用。
抢救费用的支付,是指对属于强制险责抢救费用的支付,是指对属于强制险责任的事故,保险人在正常理赔结案前,任的事故,保险人在正常理赔结案前,向受害人就治医院提前支付抢救费用,向受害人就治医院提前支付抢救费用,以便受害人得到及时抢救。
以便受害人得到及时抢救。
抢救费用的垫付,是指对不属于强制险抢救费用的垫付,是指对不属于强制险责任的交通事故,在满足特定条件的情责任的交通事故,在满足特定条件的情况下,由承保强制险的保险公司先行代况下,由承保强制险的保险公司先行代为垫付抢救费用,以保障受害人得到及为垫付抢救费用,以保障受害人得到及时救治,再向事故致害人进行追偿。
时救治,再向事故致害人进行追偿。
强制险中抢救费用支付与垫付强制险中抢救费用支付与垫付抢救费用支付与垫付的联系:
抢救费用支付与垫付的联系:
两两者者都都是是为为了了保保护护交交通通事事故故受受害害人人能能够够得得到及时救治而支付的费用;到及时救治而支付的费用;两两者者都都按按交交通通事事故故人人员员创创伤伤临临床床诊诊疗疗指指南南和和抢抢救救地地的的国国家家基基本本医医疗疗保保险险的的标标准准进进行行审审核;核;两两者者的的最最高高限限额额都都是是强强制制保保险险医医疗疗费费用用赔赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额;偿限额或无责任医疗费用赔偿限额;两两者者在在程程序序上上都都是是由由交交警警部部门门通通知知,并并提提供供医医疗疗机机构构抢抢救救费费用用清清单单供供审审核核的的情情况况下下发发生。
生。
强制险抢救费用的支付与垫付强制险抢救费用的支付与垫付抢救费用支付与垫付的区别:
抢救费用支付与垫付的区别:
支支付付的的前前提提是是事事故故属属于于强强制制险险保保险险责责任任,垫垫付付是是在在事故不属于强制险保险责任时发生;事故不属于强制险保险责任时发生;支支付付的的抢抢救救费费用用不不存存在在进进行行追追偿偿的的问问题题,垫垫付付的的抢抢救费则可以向致害人追偿;救费则可以向致害人追偿;两两者者的的要要求求不不同同,垫垫付付有有更更为为严严格格的的条条件件,仅仅在在发发生生条条例例规规定定的的44种种特特殊殊情情况况,即即无无证证驾驾驶驶、醉醉酒、盗抢期间肇事或被保险人故意等情况时适用;酒、盗抢期间肇事或被保险人故意等情况时适用;工工作作流流处处理理上上,抢抢救救费费用用的的支支付付走走的的是是预预赔赔程程序序,而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序处理。
而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序处理。
过渡时期商业保险的理赔问题过渡时期商业保险的理赔问题77月月11日前起保,日前起保,77月月11日后有效的商业险保单,日后有效的商业险保单,理赔时是否承担或部分承担强制险的功能?
理赔时是否承担或部分承担强制险的功能?
按照条例规定,强制险与商业险存在明按照条例规定,强制险与商业险存在明显区别,故不应将商业险当强制险对待。
显区别,故不应将商业险
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