A2食品经营许可证变更申请书.docx
- 文档编号:25202133
- 上传时间:2023-06-06
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:18.70KB
A2食品经营许可证变更申请书.docx
《A2食品经营许可证变更申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《A2食品经营许可证变更申请书.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
A2食品经营许可证变更申请书
A.2-1《食品经营许可证》变更申请书
NO:
《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期:
20年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应
承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按营业执照上标注填写社会信用代码;如无社会信用代码,则填写营业执照注册号;个体经营者填写相关身份证件号码。
3.填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,与营业执照上要求一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5.对于申请变更的项目,申请人应在对应□中打√,再按照要求填写变更内容。
6.经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》变更申请书;
2.《食品经营许可证》正本、副本;
3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料;
4.申请人委托他人办理许可变更手续的,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明;
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号
经营场所
海南省海口市龙华区镇/街道村(路)门牌号码
项目
原许可事项
申请变更为
经营者名称
社会信用代码(身份证号码)
住所
海南省海口市区镇/街道
路门牌号码
海南省海口市区镇/街道
路门牌号码
仓库地址
(如有)
海南省市区镇/街道
路门牌号码
海南省市区镇/街道
路门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者(□快餐店;
□小吃店;□饮品店;□糕点店)
□单位食堂
备注:
1.□含网络经营:
网站地址;
2.□中央厨房;
3.□集体用餐配送单位;
4.□利用自动售货设备从事食品
销售。
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者(□快餐店;
□小吃店;□饮品店;□糕点店)
□单位食堂
备注:
1.□含网络经营:
需上传网站截图,
网站地址;
2.□中央厨房;
3.□集体用餐配送单位;
4.□利用自动售货设备从事食品
销售。
经营项目
1.□预包装食品销售
□含冷藏冷冻食品销售
□不含冷藏冷冻食品销售
2.□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品销售
□不含冷藏冷冻食品销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□酒类销售
□白酒、□啤酒、□葡萄酒、
□黄酒、□果露酒、□进口酒、
□其他酒
5.□其他类食品销售
6.□热食类食品制售
7.□冷食类食品制售
8.□生食类食品制售
9.□糕点类食品制售
10.□自制饮品制售
11.□其他类食品制售
备注:
是否散装熟食品销售:
□是,□否;
有否自酿酒销售:
□有,□否。
1.□预包装食品销售
□含冷藏冷冻食品销售
□不含冷藏冷冻食品销售
2.□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品销售
□不含冷藏冷冻食品销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□酒类销售
□白酒、□啤酒、□葡萄酒、
□黄酒、□果露酒、□进口酒、
□其他酒
5.□其他类食品销售
6.□热食类食品制售
7.□冷食类食品制售
8.□生食类食品制售
9.□糕点类食品制售
10.□自制饮品制售
11.□其他类食品制售
备注:
是否散装熟食品销售:
□是,□否;
有否自酿酒销售:
□有,□否。
经营方式
□批发□批发兼零售□零售
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
指定代表或委托代理人签字:
20年月日 20年月日
法定代表人(负责人)变更情况登记表
项 目
原法定代表人(负责人)情况
申请变更法定代表人(负责人)情况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联系电话
法定代表人(负责人)签字:
20年月日
备注:
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
20年月 日
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员
类型
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
联系电话
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
联系电话
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)向龙华区食品药品监督管理局办理(名称)的《食品经营许可证》变更相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:
自 20 年 月 日至 20 年 月 日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章:
20年 月 日
备注:
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
A.2-2《食品经营许可证》变更审核意见表
《食品经营许可证》变更审核意见表
许可证编号
经营场所
海南省海口市龙华区镇/街道村(路)门牌号码
变更项目
□经营者名称□社会信用代码(身份证号码)□法定代表人(负责人)
□住所□仓库地址 □主体业态□经营项目□食品安全管理人员
□食品安全设施设备
经营者名称
法定代表人
(负责人)
住所
海南省海口市区镇/街道村(路)门牌号码
仓库地址
海南省市区镇/街道村(路)门牌号码
主体业态
经营项目
经营方式
□批发□批发兼零售□零售
是否举行听证
□是□否
听证举行日期
20年月日
听证结论
是否现场核查
□是□否
现场核查日期
20年月日
现场核查
负责人
核查结论
□符合□不符合
受理意见
符合规定,材料齐全,同意受理。
受理人员签字:
20 年 月 日
审查意见
□符合规定,同意办理。
□不符合规定,不同意办理。
审查人员签字:
20 年 月 日
核准意见
符合规定,请领导审批。
审核人员签字:
20 年 月 日
符合规定,准予变更。
审批人员签字:
20 年 月 日
日常监督
管理机构
食品药品监督管理所
日常监督
管理人员
、
备注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- A2 食品 经营 许可证 变更 申请书