主动脉瓣临床路径.docx
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主动脉瓣临床路径.docx
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主动脉瓣临床路径
主动脉瓣瓣置换术临床路径
(2011年版)
一、主动脉瓣置换术临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄并关闭不全需行单纯主动脉瓣置换或合并二、三尖瓣轻/中/重度关闭不全,需加行二、三尖瓣成形术,年龄在14-64岁的患者。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史:
可有反复劳力性呼吸困难、胸闷、气短、晕厥或眩晕、心绞痛,发现心脏杂音等
2.体征:
可有胸骨左缘3-4肋间舒张期或(和)收缩期杂音等。
3.辅助检查:
心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
单纯主动脉瓣置换手术。
(四)标准住院日为14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄并关闭不全
2.有适应证,无禁忌证。
3.心功能II-III级的患者,无夜间阵发性呼吸困难及肺部感染等。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血常规、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血糖、血脂、风湿检测、血沉、BNP、胱氨酸蛋白抑制酶C、咽拭子培养+药敏;
(3)心电图、胸部X线平片、超声心动图、动态心电图、肝胆脾双肾超声。
2.根据情况可选择的检查项目:
甲状腺功能(有心房颤动时),如有相关症状可行子宫附件超声、膀胱输尿管及前列腺超声等。
如升主动脉明显增宽需行升主动脉CT检查。
合并心绞痛的患者需排除冠心病(冠脉CT检查或者冠脉造影检查)。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用一代、二代头孢类抗菌素,如头孢唑啉、头孢呋辛钠,术前0.5-1小时静脉注射。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:
全身麻醉气管插管。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物:
人工机械瓣膜或生物瓣、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药:
麻醉和体外循环常规用药。
5.输血及血液制品:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复10天。
1.术后转监护病房,持续监测治疗。
2.病情平稳后转回普通病房。
3.必须复查的检查项目:
血常规、血电解质、INR、肝肾功能、胸部X线平片、心电图、超声心动图。
4.抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用一代头孢类抗菌素,如头孢唑林,平均一日剂量为4-5g,严重感染可用二、三代头孢,如头孢呋辛钠、头孢他啶、头孢曲松钠等,2-3g分2-3次给予。
肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次。
如出现术后感染,可结合药敏结果选择抗菌药物。
(十)出院标准。
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目。
2.术后9天拆线,切口愈合好:
引流管拔除,伤口无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.手术耗材的选择:
由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。
(十二)参考费用标准。
进口机械瓣膜费用6万元;国产机械瓣膜费用5万元。
进口生物瓣膜费用6.5万元
二、主动脉瓣置换手术临床路径表单
适用对象:
第一诊断为主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄并关闭不全
心功能II-III级,无夜间阵发性呼吸困难及肺部感染。
行主动脉瓣置换手术
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14天
日期
住院第1天
(年月日)
住院第2日
(年月日)
住院第3日
(年月日)
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问,体格检查,明确诊断
□完成入院首日病历书写
□安排相关检查
□上级医师查房,明确诊断,确定手术指征。
□继续完善相关检查
□评估是否行冠脉相关检查
□汇总检查结果
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者家属交代病情及围手术期注意事项,交代手术方案、风险及过程
□签署手术知情同意书、输血同意书、自费项目同意书
□麻醉术前访视并签署麻醉知情同意书
□术者术前访视并签署手术知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按心外科术前常规护理
□I级护理
□病重
□低盐饮食
□吸氧必要时
□可给予小剂量利尿剂及倍他乐克控制心室率
临时医嘱:
□血常规、尿常规、粪常规
□肝功能:
血清总胆红素、血清直接胆红素、血清丙氨酸氨基转移酶、血清总蛋白、血清白蛋白
□肾功能(血清肌酐、血清尿素氮、血清尿素氮)
□电解质(K、Na、CL、Ca)
□凝血功能(PT)
□血型(ABO血型)
(RH血型)
□传染病筛选(8项)
□血糖、血脂4项
□风湿检测4项
□血沉
□胱氨酸蛋白抑制酶C
□BNP
□咽拭子培养+药敏
□甲状腺功能(酌情)
心脏彩超+左心功能测定+计算机图文报告
胸部正位片+CR+胶片
床边12通道心电图
动态心电图
肝胆脾双肾超声+计算机图文报告
长期医嘱:
□按心外科术前常规护理
□I级护理
□病重
□低盐饮食
□吸氧必要时
□可给予小剂量利尿剂及倍他乐克控制心室率(酌情调整)
临时医嘱:
□根据检查结果用药(补钾、护肝、褪黄等)
□冠脉CT或造影检查
长期医嘱:
□同前一日
临时医嘱:
□拟于明日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术
□术前禁食6小时、禁饮4小时
□备皮
□便乃通2.8g泡服
□备血同型红细胞1u、血浆400ml,交叉配血、血型核查、抗体筛选试验
□术前镇静药(酌情安定5mg舒乐安定1-2mg,长托宁1mg等
□头孢唑啉皮试
□头孢唑啉针剂2..0手术备用
□头孢唑啉阳性,磷霉素钠2.0手术备用
□10:
00以后手术10%葡萄糖250ml术前静滴
活动
□自由活动
□自由活动
□自由活动
主要护理工作
建立患者基本信息资料(床头卡、手表带)
□入院宣教
□病区内环境及设施,医院的规则制度介绍
□完成入院患者评估单
□相关检查、检验的指导,处理急查
□测量T、P、R、BP有异常告知医生处理
□安全宣教
□出入量宣教
□发放入院患者提示卡
□测量T、P、R、BP
□留取血、尿、便标本
□疾病、药物、饮食、安全宣教
□介绍特殊药物不良反应及注意事项
□心理及生活护理
□相关检查的指导及完善处理急查
,
术前备血,化验
□行药物过敏试验
□备皮、淋浴、检查患者皮肤
□测量身高、体重
□肠道清洁
□检查病历资料,相关报告
□心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
医师
签名
日期
住院第4天
(年月日)
(手术室手术日)
住院第4日
(年月日)
(ICU手术日)
住院第5日
(年月日)
(术后第1天)
主
要
诊
疗
工
作
□术毕转入ICU病房
□术者与ICU医师交接班,交待术中情况及术后注意事项
□血流动力学检测(有创血压、心电、指脉氧饱和度、中心体温、中心静脉压监测)
□维护心功能,容量复苏
□呼吸功能监测
□内环境监测
□出凝血监测,积极止血,保持心包纵膈引流管通畅
□清醒后评估神志、肌力,是否可以拔除气管插管
□完成术后病程记录
□医师查房
□清醒后评估神志、肌力,拔除气管插管
□观察切口有无血肿,渗血
□向患者家属交待病情
□评估进食情况
□维护心功能、预防感染、调整抗凝
□脏器功能维护
□评估是否可转出ICU
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按全麻体外循环下主动脉瓣置换术后重症监护、告病危
□禁食水
□持续有创血压、心电及血氧饱和度监测
□持续呼吸机辅助呼吸、呼吸机功能监测
□持续纵膈、心包引流
□动静脉置管护理Tid
□伤口大换药Qd
□伤口小换药Tid
□吸痰护理Q4h
□中心静脉压监测Qh
□一般专项护理Tid
□动脉血气分析Q4h
□生理盐水250ml+肝素10mg冲管
□生理盐水20ml+头孢唑啉2.0g每8小时1次静脉慢推
□磷霉素钠4.0Q12h(头孢唑啉阳性)
□氨溴素30mg静推Q8h
□奥美拉唑40mg静推Qd
□留置尿管
□留置胃管、胃肠减压
□灭菌用水500ml气道湿化用
□生理盐水250mlQd吸痰用
□物理降温必要时
□APCO监测或Swan-Ganz导管监测(酌情)
□吸氧(拔管后)
□流质饮食(拔管后4小时)
临时医嘱:
□床旁心电图
□床边胸片
□血常规、肝肾功能、电解质、INR、胸片(次日晨查)
□cTnI(必要时)
□代血浆(琥珀酰胺明胶或羟乙基淀粉)(酌情)
□复方电解质注射液(酌情)
□乳酸林格液(酌情)
□极化液(酌情)
□2%丙泊酚100-200mg/h静脉泵入
□咪达唑仑5-10mg静推(必要时)
□多巴胺、多巴酚丁胺(3-8ug/kg.min)(酌情)
□尼卡地平0.03-0.10ug/kg.min)(酌情)
□异丙肾上腺、肾上腺素
(0.02-0.08ug/kg/min)(酌情)
□硝普钠、硝酸甘油(0.3-1.0ug/kg.min)(酌情)
□2%丙泊酚50ml静脉泵入
□床边ACT或APTT(酌情)
□血小板功能监测(酌情)
□鱼精蛋白静推(酌情,根据ACT或APTT)
(0.3-1.0mg/kg.次)
□氨甲环酸
(5-10mg/kg/次)(酌情)
□止血敏
(5-10mg/kg/次)(酌情)
□5%碳酸氢钠
(1-2ml/kg)(酌情)
□3%氯化钾补钾(酌情)
□补充血浆、冷沉淀、红细胞、血小板(必要时)
□纤维蛋白原、凝血酶原复合物(必要时)
□胸引多时:
评估是评估需要再次开胸止血
□呋塞米5-20mg静推(酌情)
□床边心脏、胸腔超声(必要时)
长期医嘱:
□按全麻体外循环下主动脉瓣置换术后重症监护、告病危
□半流质饮食
□氧气吸入
□持续有创血压、心电及血氧饱和度监测
□持续纵膈、心包引流(酌情)
□动静脉置管护理Tid
□伤口大换药Qd
□伤口小换药Tid
□一般专项护理Tid
□留置尿管(酌情)
□生理盐水250ml+肝素10mg冲管
□生理盐水20ml+头孢唑啉2.0每8小时1次静脉慢推
□磷霉素钠4.0Q12h(头孢唑啉阳性)
□地高辛0.25mgQd口服
□DHCT25mgBid口服
□安体舒通20mgTid口服
□卡托普利6.25-12.5mgTid口服(酌情)
□氨溴素30mg静推Q8h
□奥美拉唑40mg静推Qd
临时医嘱:
□胸片、血常规、电解质、肝肾功能INR(明晨)
□代血浆(琥珀酰胺明胶或羟乙基淀粉)(酌情)
□复方电解质注射液(酌情)
□乳酸林格液(酌情)
□极化液(酌情)
□多巴胺、多巴酚丁胺(3-8ug/kg/min)(酌情)
□硝普钠、硝酸甘油(0.3-1.0ug/kg/min)(酌情)
□呋塞米5-20mg静推(酌情)
□华法林3mg口服
□补充同型红细胞(酌情)
□复查心脏超声
□cTnI(必要时)
□极化液
□心肌营养液
活动
□
□卧床
□自由活动
主要护理工作
□测量T、P、R、BP
□按时发放麻醉医生开出的应召口服药
□取下饰品、活动假牙
□贵重物品交家属保管
□协助患者更换手术衣
□连台手术根据医嘱使用补液治疗
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
医师
签名
日期
住院第6日
(年月日)
(术后第2天)
住院第7日
(年月日)
(术后第3天)
住院第8日
(年月日)
(术后第4天)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□中换药(酌情)
□拔除胸管(根据引流量)
□转回普通病房特护房
□观察切口情况
向家属交代患者目前情况
□医师查房
□拔除胸管(根据引流量)
□拔除尿管(根据病情)
□转普通病房
□观察切口情况
向家属交代患者目前情况
□医师查房
□检查切口愈合情况
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□特级护理
□一般专项护理3次/日
□告病重
□普食
□记24小时出入量
□持续吸氧,持续心电、血压、SPO2监护
□生理盐水100ml+肝素钠1250U封管QD
□雾化吸入IV号二次/日
□注射用水500ml雾化用BID
□动静脉置管护理三次/日
□持续心包、纵隔闭式引流(酌情)
□留置导尿
□生理盐水100lml+头孢唑啉4.0静滴一次/日
□磷霉素钠4.0QD(头孢唑啉阳性)
□极化液QD
□电解质3项INR一次/日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
临时医嘱:
□生理盐水+肝素钠1250U封管
□复查血常规(明日)
□复查胸部X线平片、心电图、超声心动图
□补液(酌情,可给予氨基酸、脂肪乳、羟乙基淀粉等)
□华法令3mgx100片备用
□华法令3mg口服(根据INR调)
□续泵(多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等)
□止咳药物(复方甘草合剂1瓶分次口服10ml三次/日)
□迪克乐克75mgx3片(75mg口服必要时)
□向患者家属交代病情
记录病程记录
长期医嘱:
□同术后第2天
□停特级护理,改为一级护理,停一般专项护理
□停持续吸氧,改吸氧必要时
□停血压、SPO2监护,继续心电监护,留陪一人
□停动静脉置管护理
□拔除心包、纵隔引流管(酌情)
□拔除尿管(酌情)
□生理盐水100ml+肝素0.2mL冲管
□电解质3项INR一次/日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
□改善心室重构药物(酌情,可选择厄贝沙坦、雅施达、苯那普利、代文等)
临时医嘱:
□调泵停泵(酌情)
□补钾(酌情)
□华法令
□伤口大换药+拔管(酌情)
□小换药
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□一级护理
□告病重
□停心电监护(酌情)
□停雾化吸入(酌情)
□吸氧必要时,留陪一人
□电解质3项INR一次/日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
□停用抗生素(酌情)
临时医嘱:
□华法令(根据INR调整)
□补钾(根据电解质结果,低于4.0mmol/l,应补钾)
□伤口中换药(酌情)
□补液(酌情)
活动
□卧床
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
主要护理工作
□与ICU护士交接病情及病历资料
□特级护理
□密切观察监测心电血压及SPO2,发现异常情况及时告知医生处理
□测量T、P、R、BP(Q2h)
□氧气吸入
□加强肺部体疗,行雾化吸入,观察咳嗽、咳痰情况,根据医嘱给予止咳药物
□各种管道护理
□行床旁十二通道心电图
□及时汇总出入量,告知医生
□观察切口敷料,如有异常立即告知医生
□做好基础护理及生活护理
□及时准确、有计划的完成各项治疗
□Ⅰ级护理
□遥测心电监护、密切观察心律
□测量T、P、R、BP
□调泵、停泵并反馈,根据胸引量的情况拔出心包纵隔引流管
□拔尿管,深静脉留置管,胃管(酌情)
□及时准确完成各项治疗
□术后药物饮食、安全、活动、胸带等宣教
□及时汇总出入量,告知医生
□测量T、P、R、BP
□停记出入量及心电监护
□复查胸片、心脏彩超
□留取血标本
□及时准确完成各项治疗
□评估患者及家属术后宣教及华法令相关知识掌握情况并再次加强宣教
□对于饮食欠佳的患者根据医嘱给予补液治疗
□及时汇总出入量,告知医生
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
医师
签名
日期
住院第9日
(年月日)
(术后第5天)
住院第10日
(年月日)
(术后第6天)
住院第11日
(年月日)
(术后第7天)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□检查切口愈合情况
□完成病程记录
□医师查房
□检查切口愈合情况
□完成病程记录
□医师查房
□检查切口愈合情况
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□一级护理
□告病重
□吸氧必要时,留陪一人
□电解质3项INR一次/二日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
□停用抗生素(酌情)
临时医嘱:
□华法令(根据INR调整)
□补钾(根据电解质结果,低于4.0mmol/l,应补钾)
□伤口中换药(酌情)
补液(酌情)
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□一级护理
□告病重
□吸氧必要时,留陪一人
□电解质3项INR一次/日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
临时医嘱:
□华法令(根据INR调整)
□补钾(根据电解质结果,低于4.0mmol/l,应补钾)
□伤口中换药(酌情)
补液(酌情)
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□一级护理
□告病重
□吸氧必要时,留陪一人
□电解质3项INR一次/二日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
临时医嘱:
□华法令(根据INR调整)
□补钾(根据电解质结果,低于4.0mmol/l,应补钾)
□伤口中换药(酌情)
□补液(酌情)
活动
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
主要护理工作
□测量T、P、R、BP
□化验电解质、凝血常规
□及时准确完成各项治疗
□评估患者及家属术后宣教及华法令相关知识掌握情况并再次加强宣教
□对于饮食欠佳的患者根据医嘱给予补液治疗
□及时汇总出入量,告知医生
□测量T、P、R、BP
□化验电解质、凝血常规
□及时准确完成各项治疗
□评估患者及家属术后宣教及华法令相关知识掌握情况并再次加强宣教
□对于饮食欠佳的患者根据医嘱给予补液治疗
□及时汇总出入量,告知医生
□□行生活护理和心理护理
□测量T、P、R、BP
□化验电解质、凝血常规
□及时准确完成各项治疗
□及时汇总出入量,告知医生
□行生活护理和心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
医师
签名
日期
住院第12日
(年月日)
(术后第8天)
住院第13日
(年月日)
(术后第9天)
住院第14日
(年月日)
(术后第10天)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□检查切口愈合情况
□完成病程记录
□检查切口愈合情况,伤口愈合满意可拆线
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项复查日期
□完成出院记录
□检查切口愈合情况,伤口愈合
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项复查日期
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□一级护理
□吸氧必要时,留陪一人
□电解质3项INR一次/二日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
临时医嘱:
□华法令(根据INR调整)
□补钾(根据电解质结果,低于4.0mmol/l,应补钾)
□伤口中换药(酌情)
补液(酌情)
长期医嘱:
□按主动脉瓣置换术后常规护理
□一级护理
□吸氧必要时,留陪一人
□电解质3项INR一次/二日
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
临时医嘱:
□拆线+大换药
□华法令(根据INR调整)
□明日出院
□出院带药
长期医嘱:
□按主动脉瓣瓣置换术后常规护理
□一级护理
□吸氧必要时,留陪一人
□地高辛0.125mg一次/日
□呋塞米20mg一次/日
□螺内酯202次/日
□氯化钾缓释片1.0口服二次/日
活动
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
□下床活动,避免剧烈活动和碰撞
主要护理工作
□测量T、P、R、BP
□留取血标
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