新农合大病统筹补偿工作方案与新农村建设工作方案汇编.docx
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新农合大病统筹补偿工作方案与新农村建设工作方案汇编
2018年新农合大病统筹补偿工作方案与2018年新农村建设工作方案汇编
2018年新农合大病统筹补偿工作方案
一、原则与目标
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险分段补偿比例最低不少于50%;通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。
二、承办机构与筹资标准
(一)确定承办商业保险公司。
XX年综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素,确定中国人民财产保险股份有限公司支公司(以下简称商业保险公司)承办本县新农合大病保险,并与之签订XX年度承办合同,明确双方责任、权利和义务,合同有效期1年。
(二)确定人均筹资标准。
XX年新农合大病保险人均筹资标准为25元。
(三)确定盈利率。
遵循“保本微利”原则,新农合大病保险盈利率执行2%。
三、基金管理
(一)基金用途。
大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
(二)基金账户。
承办新农合大病保险的商业保险公司设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行专账管理,单独核算,封闭运行。
每季度首月5日前,商业保险公司应按规定内容向县新农合管理中心报送上季度新农合大病保险理赔情况。
(三)基金拨付。
新农合大病保险合同约定额(人均筹资标准25元*参合人数),由县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司收入账户。
拨付时间为每季度的第1个月份,每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。
(四)基金结算。
按照以下顺序进行合同年度基金结算。
原则上应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付,县财政部门聘请社会中介机构对大病保险资金进行年度审计清算,在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。
1.提取盈利。
在一个合同年度内,承办商业保险公司首先按照本县大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分,提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数(利息不计入基数)。
2.结余返还。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如有结余,结余部分于4月底全部返还新农合基金财政专户。
如有超支,从下年度新农合大病保险基金中追加。
3.风险分担。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如出现亏损,非政策性亏损部分全部由商业保险公司承担;对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损,由新农合基金与商业保险公司按70%、30%比例分担,并在合同中约定。
四、补偿办法与标准
(一)计算大病保险合规可补偿费用。
大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。
参合年度,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。
计算公式:
大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
(二)大病保险不合规费用范围。
下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围:
1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
3.《省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过0.5万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。
即:
该类项目按照(0.5万元*数量)计入合规费用。
6.单价(计价单位:
支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。
即:
该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。
7.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。
即:
该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。
8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脑瘫康复治疗患者住院除外。
10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(XX年版)》与《省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11.超出《省医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。
12.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
(三)起付线。
遵循“尽力保障”原则,根据新农合基金承受能力,新农合大病保险起付线为2万元。
困难群体大病保险起付线减半计算(即大病保险起付线为1万元)。
困难群体对象范围按省政府或省级民政、扶贫等部门规定执行。
持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线减半标准。
县合管中心应建立困难群体数据库并与新农合大病保险信息系统互联互通。
(四)分段补偿比例。
新农合大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例(表1),各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
(五)封顶线。
XX年度新农合大病保险补偿封顶线为20万元。
五、报销方式与材料
(一)报销次序。
参合患者在办理新农合报销后办理大病保险报销。
自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。
重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。
未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。
(二)报销频次。
大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。
参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。
(三)报销流程。
大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,即可在承办大病保险的商业保险公司办理大病保险结报。
(四)报销材料。
按照必要与简便原则,申请大病保险时应提供以下大病保险补偿材料:
1.参合居民身份证或户口簿原件;
2.涉农资金“一卡通”存折或银行卡;
3.新农合补偿结算单(加盖结算单位公章);
4.费用清单复印件;
5.出院小结复印件;
6.医疗机构费用发票复印件。
参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。
六、其他管理要求
(一)县卫生、财政、审计、监察等部门及新农合管理中心要加强对新农合大病保险理赔工作的监督检查,确保资金使用合规、安全,参合患者真正受益。
(二)县合管中心要做好制度衔接,完善对商业保险公司的合同管理与考核管理,强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,推行新农合支付方式改革,严控医药费用过快上涨与不合理增长,支持商业保险公司针对大病患者开发和提供新的健康保险产品。
(三)承办商业保险机构要建立专业队伍,加强能力建设,开展大病保险舆论宣传和政策解释工作,简化报销材料与报销流程,认真履行大病保险合规费用审核及结报,完善优化信息系统及相关支持条件,提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。
(四)XX年12月底之前,签订商业保险承办合同。
(五)本方案从XX年1月1日起开始执行,《县XX年新农合大病保险统筹补偿实施方案)》同时废止。
(六)本方案由县卫生计生委、县财政局负责解释。
2018年新农村建设工作方案
一、指导思想
XX年,我乡继续以“生产发展、生活富裕、乡风文明,村容整洁、管理民主”的目标要求为指导,大力推进以“五新一好”为主要内容的新农村建设,进一步做好“四改一整、三绿一处理”等各项建设。
重点办好改水、改厕、改路、改房、环境整治五件实事,解决好农村“行路难、上学难、看病难”问题,确保实现“走平坦水泥路、喝县自来水、上卫生水冲厕、住整洁舒适房、用洁净能源、居绿色家园,建生态环保新村”的目标。
二、工作任务
一是抓好公路沿线村村自然村的新农村建设;二是抓好新农村建设点的绿色家园建设;三是抓好两个新农村建设点的农村清洁工程;四是抓好定点“人家”幸福工程以及公路旅游景观工程;五是抓好XX年新农村建设定点工作;六是抓好原新农村建设点的成果巩固。
三、工作重点
(一)突出主导产业建设。
坚持突出原生态特色,打好绿色、有机品牌。
一是要围绕培植以柑和绿色大米为主导产业,壮大绿色有机农业,按照“品种特色化、基地规模化、生产标准化、经营产业化、投入科技化”的产业化模式经营。
在发展主导产业的同时,要充分利用剩余劳动力发展生产,做到户户致富。
二是要结合推进“双十双百双千”工程、扶贫开发工程和农民科技培训计划的实施,着力抓好“一村一品”产业示范村,农民专业合作社和农民经纪人队伍建设,加快农业科学技术推广和新农民培育步伐。
三是要结合本地实际情况,积极推进庭院经济、务工经济、乡村旅游和观光农业等,努力提高农民增收和生活水平。
(二)突出村庄整治建设。
一是在做好“三清六改四普及”的基础上,要确保改水、改厕、改路、改房100%的到位;二是要按照绿化净化美化的要求,大力推进村点“三绿一处理”建设,结合“一大四小”工程,做到庭院、道路、村旁全面绿化。
三是对于村庄周围的垃圾,采取分类处理,全面推进垃圾分类无害化处理模式。
实行“1元保洁”机制(即受益农户每人每月缴纳1元卫生保洁费),制订卫生公约,划分卫生责任区,实行卫生门前“三包”,建立一套切实可行的农村清洁工程卫生长效机制。
四是结合实际重点抓好村自然村旁樟树林的美化,建好室外活动场所和休闲休息亭。
(三)突出农村新社区建设。
一是抓好村点社区建设,积极开展农村基层党组织建设和农村合作社建设,加大社会治安综合治理力度,健全村级党组织领导下的村民自治机制,制定村规民约,建立健全村民理事会、监理会和红白理事会、禁赌协会等农民自治组织。
重点做好室内活动场所、文化活动室和图书阅览室。
确保建成组织完善、管理有序、服务完善、治安良好的社会生活共同体。
二是加强农民技术培训,在新形势下做爱科学、懂技术的新农民。
积极开展创建“手机村”活动和广播“村村响”工程,重点在三枥村创建“手机村”,及时掌握信息,提高思想道德、民主法制、科学文化水平,培育社会主义新型农民。
四、工作和时间安排
1月份:
根据定点的情况制订方案,并在村点协助理事会制订制度和理事会章程,制订农民自筹资金筹集方案,做好村庄建设规划。
2月份:
完成市县下发的年度自评工作,迎接市县检查验收。
结合春节大团圆,开展卫生评比大检查。
3月份:
召开新农村建设动员大会并组织培训,制定好村庄整治建设、产业发展和新社区规划,拍摄旧村庄图片,完成村点3万元集中资金上交县新村办,全部拆除破旧房和猪牛栏,做好迎接上年度省检查验收考评工作。
4月份:
迎接县第一季度督查工作,启动改水工作。
制定村规民约,成立禁赌协会和红白理事会。
5月份:
改水、改厕、改路以及村庄整治,做到基本完成。
6月份:
进一步完善改水、改厕、改路任务,做好第二季度工作小结。
7月份:
迎接县二季度督查工作,启动改房,完成粉刷任务和农村清洁工程。
8月份:
全面完成农村清洁工程建设。
9月份:
全面完成改路和“四普及”任务,开展整治村庄环境、改栏、改环境任务,全面完成外墙粉刷和浆砌阶檐任务。
完成新村建设做好三季度的督查准备工作。
10月份:
迎接县三季度督查工作,全面完成村庄整治,全面完成室内外活动场所。
11月份:
全面完成村庄整治建设的扫尾任务,协助村点将直接统筹资金,帮扶单位和乡政府的扶助资金到帐,做好台帐,收支情况,建立社区管理机制,完善社区服务功能。
开展景观公路工程。
12月份:
全面完成自然村建设,全乡进行各项建设验收检查,做好省、市、县的检查验收工作,全面总结和考评工作,查看XX年后备点的建设情况。
五、工作措施
(一)加强组织领导。
各村点单位要牢固树立抓新农村建设就是抓发展、抓稳定、抓民生的理念,主动适应新形势、新任务的要求。
一是加强力量。
经乡党委、政府研究,调整乡新农村建设领导小组:
组长,副组长,成员:
。
下设办公室,办公室主任:
。
二是加强理事会建设。
乡、村干部要全力配合理事会成员做好新农村建设各项工作,特别是在资金、技术服务、土地流转等方面给予大力支持。
围绕发展环境、完善设施、培育产业加强服务为重点,逐步推进社区建设,使新农村建设有序顺利进行。
(二)加大资金投入:
一是在上级直接统筹资金到位的同时,乡、村要加大资金投入,每个点乡镇不少于3万元,村委会不少于1万元,努力争取帮扶单位和社会有志人士、扶助资金投入新农村建设;二是要鼓励农民筹资投劳。
既要发挥农民主体作用,又要尊重农民意愿,搞好“一事一议”,动员和组织农民积极加大资金投入新农村建设公共事业,每个村点农民投资投劳占总投资不少于80%;三是要落实衔接统筹资金,争取衔接安全饮水、沼气池、农业综合开发和卫生部门的改水改厕等项目资金;四是乡、村干部要与金融信贷单位取得联系,加大对“三农”的支持,加强文明信用户的创评,扩大贷款规模,满足新农村建设资金到位。
(三)加强帮扶指导:
一是根据乡党政班子成员的分工以及各办公室的蹲点,驻村帮扶新农村建设;二是积极配合县帮扶单位下村指导工作,县包(挂)村单位支持资金争取10000元以上;三是乡、村干部要积极动员企业老板以及社会各界人士参与支持新农村建设。
(四)严肃财经纪律。
一是各新农村建设点,对资金投入,要做好安排,不留缺口不欠帐。
采取统一发票报账制。
二是确保新农村建设直接统筹资金专款专用,由县财政局拨付到乡经管站,再由行政村或村点开具收据拨款,建立村点台帐,并规范台帐、明细帐、分户帐和凭证管理制度,做到账证一致,合法有效。
三是要加大资金督查力度,坚决杜绝违规经费开支,确保资金安全、高效、健康运行。
(五)考核与奖罚。
乡、村领导干部要切实履行好协调、督查、指导新农村建设点的工作职责,做到每月一布置、每周一指导、每月一督查、每月一通报、每季一评比、半年一小结、全年一表彰,对新农村建设实行年终考核,建立奖罚措施。
(六)明确要求分解任务。
经乡党委、政府研究,把新农村建设的任务逐项分解,落实到人,具体分解见附表,强力推进我乡新农村建设。
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