儿科急危重症的识别.docx
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儿科急危重症的识别.docx
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儿科急危重症的识别
儿科急危重症的识别和处理流程
儿童篇
一、危重病人异常生命体征的识别及处理流程
体温异常:
患儿体温持续升高达39度以上或高热不退,或退而复升或四肢厥冷,均为异常情况。
脉搏异常:
心率过快
过慢。
160次以上或60次以下(每分钟),均需报告医生。
呼吸异常:
1、潮式呼吸:
呼吸由浅慢逐渐转为深快,再逐渐转为浅慢,并有短暂停顿,像潮水涨落不断反复。
说明病人呼吸中枢已趋衰竭。
2、点头呼吸:
病人呼吸时,头随着上下移动,并处于昏迷状态,是病人临终的信号。
3、病人连续抽吸两次,说明呼吸中枢已经衰竭。
4、病人呼吸一段时间后,突然停止片刻又开始呼吸,几度反复,预示呼吸即将完全停止。
5、呼吸时只见下颌活动,预报病人濒临死亡。
6、叹息呼吸:
病人在急促呼吸之中时而叹息一次,是呼吸中枢告竭的信号。
7、鼾声呼吸:
病人在呼吸中,不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声,是死亡的警报。
血压异常:
患儿血压升高或降低→协助患儿取合适体位→通知医生→按医嘱应用降压药物→评估用药效果→作好记录。
2岁以上收缩压=年龄×2+80mmhg,舒张压=收缩压×2/3;1岁以内收缩压70-100mmhg,舒张压50-70mmhg;1-2岁收缩压80-112mmhg,舒张压50-80mmhg
处理流程:
1、及时通知医生,配合抢救,建立静脉通道。
2、保持呼吸道通畅
3、合理用氧:
对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25-29%),流量(1-2L/min)鼻导管持续吸氧。
配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4、用药护理:
(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。
注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。
5、病情观察:
(1)神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。
(2)有无肺性脑病症状及休克。
(3)尿量及粪便颜色,有无上消化道出血。
(4)各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
(5)动脉血气分析和各项化验指数变化。
6、时评估用药效果,并记录。
7、病情未改善及时转重症监护室治疗。
二、小儿发生糖尿病酮症酸中毒的识别及处理程序
识别:
1、有疲乏软弱,四肢无力,极度口渴,多饮多尿。
2、出现酮体时可有食欲不振,恶心呕吐,时有腹痛。
3、呼吸深大,中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊,终至木僵昏迷。
4、体征:
由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干,呼吸深大,有烂苹果味(丙酮味)。
5、严重者血压下降、四肢厥冷,当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝,甚而消失,终至昏迷。
6、体温常因各种感染而升高或呈低温。
7、“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐。
处理流程:
1、发生上述情况立即知医生,积极抢救。
2、立即建立静脉通道,补充液体。
3、吸氧、心电监护。
4、有谵妄、烦躁不安者每1小时监测一次血糖并记录。
5、按时测量生命体征,观察瞳孔、神志、出入液量。
6、向患者家属了解发生酮症酸中毒的原因,帮助家属共同制定预防措施。
三、重症肺炎合并心衰的识别及处理流程
识别:
1、呼吸困难突然加重、呼吸明显增快,超过60次/分。
不能以呼吸系统疾病解释。
2、突然烦躁不安,面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。
3、心率突然加快,婴儿160次/分以上,新生儿180次/分以上,不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。
4、心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。
5、肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。
6、肺部罗音突然增多,可有颈静脉怒张,颜面四肢浮肿,尿少。
处理流程:
1、及时通知医生,配合抢救,建立静脉通道。
2、高流量给氧,改善呼吸困难。
3、遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。
4、严格控制液体入量及输液滴速。
5、绝对卧床休息,以减轻心脏负荷量。
6、减少用餐时的疲劳,给予半流质饮食,少量多餐,控制钠盐摄入
7、严密观察病情,注意心率、心律、呼吸、血压变化,每2h测一次。
8、经过治疗后病情仍未改善,及时转重症监护室治疗。
四、消化道出血的识别及处理流程
识别:
病人出现精神萎靡;呼吸、心率加快,腹痛、呕血和便血,皮肤苍白、四肢冰冷、自述口渴等。
处理流程:
及时通知医生→保持患儿平卧→保持呼吸道通畅→迅速建立静脉通道→遵医嘱给予止血,输新鲜血→评估病儿的脉搏、血压、呼吸、出血量→并做好护理记录。
五、小儿呼吸心跳骤停识别及处理流程
识别:
突发面色青紫或苍白,意识丧失、抽搐,.瞳孔散大,.呼吸停止,心跳停止或年长儿心率<30次/分,新生儿小于80次/分,脉搏消失,血压测不出。
处理流程:
建立畅通气道及时清理呼吸道分泌物→行人工呼吸同时通知医生→给氧气吸入→建立静脉通路→遵医嘱应用复苏药物→必要时协助医生气管插管应用呼吸机辅助呼吸→评估患儿转归情况→密切观察病情变化→做好记录。
六、小儿哮喘加重的识别及处理流程
识别:
(1)呼吸困难加重、呼吸明显增快,紫绀,大汗淋漓,呼气性呼吸困难
(2)烦躁不安,有恐惧感面色苍白或发绀、语句不连贯静剂治疗
处理流程:
1、及时通知医生,予吸氧建立静脉通路,配合医生使用平喘药物。
2、建立静脉通路,必要时可使用镇静,输液速度不宜快,以免加重心功能不全。
3、喘息不能平卧者,应用被褥垫高背部或采用半卧位
4、如症状不能缓解或加重及时转重症监护室治疗。
七、白血病性出血的识别及处理流程
脑出血的识别:
脑出血的早期,患者常有头痛、恶心、呕吐、精神不振、烦躁不安、谵妄、失眠或嗜睡、全身出血倾向明显等。
突然出血时,常呈中风样发作,以剧烈头痛、意识障碍、瞳孔不等大、运动障碍和脑膜刺激征为多见。
处理流程:
应马上通知医生→保持病人安静并取平卧位→给予吸氧、建立静脉通道→诊断明确后给予输血小板悬液及止血药物→静脉快速滴入脱水剂→严密观察病人生命体征及治疗效果→记录。
鼻衄的识别:
是白血病最常见的出血。
轻者仅表现为鼻涕带血丝或从鼻孔滴血;重者鼻出血如涌泉,如堵住出血一侧的鼻孔,则从口中或另一侧鼻孔流出。
处理流程:
患儿出现鼻衄→给予患侧局部按压或鼻部冰袋冷敷→取合适卧位→通知医生→评估出血量及部位→建立静脉通道做好患儿及家长的健康宣教→如果出血量大及出血不止→协助医师请专科会诊→备好相应的辅助检查→出血止→记录。
八、血气分析值异常
PO2<60mmhgPCO2>50mmhgPH7.35-7.45Na>150或<130mmol/lK <3.0或>5.5mmol/l GlU(血糖)异常按照微量血糖异常程序执行。
处理流程:
通知医师→按医嘱用药或调节呼吸机参数→观察用药效果、患儿缺氧改善情况→做好记录
九、应用呼吸机脱管的识别及处理
识别:
1、患儿突然氧饱和度下降
2、口唇面色发青→潮气量下降
3、听诊双肺送气音
4、心率减慢
处理流程:
立即通知医师→给予呼吸机面罩加压无创通气→备好插管用物重新插管→妥善固定→按医嘱应用镇静药物→作好记录
十、上呼吸机患儿吸痰指证及处理流程
指证:
气管插管上机患儿常规鼻饲前翻身拍背吸痰→压控通气压力不变,潮气量下降或容控需通气压力上升→心率增快→氧和下降→双肺听诊有痰鸣音
处理流程:
立即给予气道湿化、气道护理→观察病情变化→心率氧饱和度→作好记录
十一、肾衰患儿的早期识别
识别:
发现患儿少尿或6h无尿
处理流程:
立即通知医师→给予饮食指导→建立静脉通道→遵医嘱给予补液→检测尿量→定期复查肾功→与医师沟通→做好记录
十二、小儿病毒性心肌炎并发心律失常的识别及处理流程
识别:
心率过快
过慢。
常见的症状有心悸
乏力
头昏
严重的可发生晕厥
休克
心力衰竭
婴儿可突然出现面色苍白
拒食
呕吐
嗜睡等
阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史
处理流程:
1、及时通知医生,建立静脉通路,配合医生使用抗心律失常药物,
2、减轻病人焦虑,嘱其卧床休息,遵医嘱给予吸氧,必要时可使用镇静剂
3、详细准确记录发生心律失常的时间,
4、 严密监测心律、心率和血压及时告知医生,做好详细准确的护理记录。
5、如果服用洋地黄制剂,服药前应测脉搏,若脉搏在160次以上或60次以下(每分钟),均需报告医生。
6、如果有心功能不全者,输液速度不宜快,以免加重心功能不全。
医
7、喘息不能平卧者,应用被褥垫高背部或采用半卧位
8、做好年长儿的心理护理
十三、重症病毒性脑炎
识别:
1、精神出现异常,过度兴奋或精神萎靡;频繁抽搐。
2.如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,
处理流程:
1.惊厥发作时将患儿头偏向一侧,及时清除口鼻腔分泌物,颈部垫柔软毛巾,使其处于伸展位,保持气道通畅;
2.遵医嘱应用脱水、退热、镇静解痉剂,准确及时给药;
3.立即氧气吸入,必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。
4.加强体温管理保持病室安静,空气新鲜,定时通风,体温38.5℃时采用头部使用冰帽持续放置在患儿头部枕后。
新生儿篇
一、新生儿肺出血抢救及处理流程
识别:
拒哺,气急,呼吸快速而不规则,半数有呼吸暂停,可见鼻翼扇动;青紫,呻吟,低体温,四肢发凉,血性泡沫痰液,重时可口鼻出血、窒息。
流程:
立即通知医生→备气管插管用物,准备呼吸机→协助医生气管插管→血气分析→建立静脉通路→遵医嘱应用各种药物→评估病人→观察病情→记录。
二、新生儿惊厥的抢救及处理流程
识别:
眼球偏斜、眼睑抽动、口唇颤动、有时则伴有肢体的踏车、跨步、游泳等动作。
少数呈全身性强直发作伴全身的伸展和僵硬。
处理流程:
立即通知医生→清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅→吸氧→遵医嘱应用止惊药物→密切病情变化及用药后的效果→评估病人→认真做好护理记。
三、新生儿呛奶性窒息的应急抢救与流程
识别:
面色青紫,双眼上翻,全身抽动,无呼吸或呼吸不规则,心率快,心音由强变弱,肌张力消失,或发生呛奶,呕吐。
流程:
立即畅通气道→清理呼吸道异物→刺激患儿→轻者发出哭声、重者通知医生处理→立即协助医师行气管插管→通过气管插管内的负压吸引→有效清除气管深部的奶汁→加压给氧→缺氧改善→拔除气管插管→予氧气吸入→建立静脉通道→应用药物→严密观察病情变化→保持呼吸道通畅、保温→严格交接班→认真记录。
四、新生儿重症肺炎的识别及处理流程
识别:
呼吸急促、呻吟、鼻翼扇动、口吐泡沫、面色青紫伴呼吸困难、反应差、体温不升或较高,吃奶量少或不吃奶。
处理流程:
1.及时通知医生,迅速为患儿建立静脉通道,吸氧,及时清除口、鼻腔内分泌物,遵医嘱静脉给药,严格限制入量。
2.合理用氧,改善呼吸功能,根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧。
3.保持呼吸道通畅,给予合适体位。
4.密切观察病情,注意患儿的反应、呼吸、心率的变化,做好急救准备。
5.病情不定急转监护室。
五、重症新生儿缺氧缺血性脑病的识别及处理流程:
识别:
意识障碍、前囟张力高、肌张力低下和抽搐尖叫、哭声直、瞳孔大小不等和对光反射消失、呼吸减慢或暂停等。
处理流程:
1.及时通知医生,迅速为患儿建立静脉通道.应用止惊药物。
2.吸氧,生后24小时内注意保暖。
3.遵医嘱静脉给药,严格限制入量。
4.准备好各种抢救用物及药品。
5.密切观察病情,注意患儿的反应、呼吸、心率的变化,做好急救准备。
六、核黄疸的识别及处理流程:
识别:
皮肤黄染短时间内加重、嗜睡、精神反应差、吸吮力减弱、肌张力减低或增高,有无抽搐、尖叫,呼吸增快或减慢,水肿或肝脾大等。
处理流程:
1.及时通知医生,迅速为患儿建立静脉通道.应用止惊药物。
2.吸氧,生后24小时内注意保暖。
3.遵医嘱静脉给药,严格限制入量。
4.准备好各种抢救用物及药品。
5.密切观察病情,注意患儿的反应、呼吸、心率的变化,做好急救准备。
儿科护理危急值及处理流程
当患儿出现以下异常情况时,请按下列流程执行:
儿童篇
高热:
体温≥38.5 度或半小时内体温升高0.5度,警惕高热惊厥。
措施:
体温≥38.5 度或半小时内体温升高0.5度→通知医师→遵医嘱给予药物降温→给予相应的护理措施→观察用药效果及时测量体温→与医师沟通→绘制于体温单中或记录在护理记录单上
心率失常:
警惕心源性疾病的发生
措施:
心率发生节律及频率异常时→嘱其卧床休息→通知医生→遵医嘱给予吸氧→建立静脉通路→遵医嘱使用抗心律失常药物→如果服用洋地黄制剂,服药前应测脉搏,若脉搏在160次以上或60次以下(每分钟)均需报告医生→做好用药指导→严密监测心律、心率和血压→评估用药效果→做好记录
呼吸异常:
警惕呼吸衰竭的发生。
措施:
呼吸节律及频率发生异常时→给予持续氧气吸入并立即通知医生(必要时做好建立人工气道的准备)→建立静脉通道→遵医嘱给予药物治疗→保持呼吸道通畅→给予相应护理措施→观察用药效果缺氧情况有无改善→做好记录
血压异常:
警惕其他系统并发症
措施:
患儿血压升高或降低→协助患儿取合适体位→通知医生→按医嘱应用降压药物→评估用药效果→作好记录
注:
(1岁以内收缩压70-100mmhg舒张压50-70mmhg;1-2岁收缩压80-112mmhg舒张压50-80mmhg;2岁以上血压:
收缩压=年龄×2+80mmhg 舒张压=收缩压×2/3)
惊厥:
警惕窒息。
措施:
患儿出现惊厥征象→立即通知其他护士或医师→压舌板至于上下牙间防止舌咬伤,防止坠床→保持呼吸道通畅→建立静脉通道,遵医嘱给予止惊药物治疗→给予持续氧气吸入→必要的安全护理→评估用药效果→与医师沟通→记录
腹泻:
防止脱水
措施:
短时间内患儿大便次数≥4次或每日超过10次/日、或大便性质改变→通知医师→给予臀部护理→做好饮食及用药指导→遵医嘱给予补液等治疗→观察尿量及腹泻情况→评估用药效果→做好护理记录
三日无大便:
措施:
患儿三日无大便→评估患儿饮食状况→指导给予粗纤维饮食→仍无大便排出→通知医生→给予开塞露通便→记录
微量血糖异常:
患儿空腹血糖<3.9mmol/L或>6.6mmol/L
措施:
患儿空腹血糖<3.9mmol/L或>6.6mmol/L→通知医生→监测血糖变化→必要时遵医嘱→给予药物处理→做好用药指导→记录。
血气分析值异常:
警惕呼吸衰竭或电解质紊乱引起抽风
PO2<60mmhgPCO2>50mmhgNa>150或<120mm/lK<2.5或>5.5mmol/l
措施:
立即通知医师→按医嘱给予补液纠正电解质紊乱或调节呼吸机参数→观察用药效果、患儿缺氧改善情况→观察有无惊厥征象→做好应急处理→记录
少尿或6h无尿:
警惕脱水或小儿肾功能衰竭
措施:
发现患儿少尿或6h无尿→评估患儿饮食补液及出汗情况→立即通知医师→给予饮食饮水→建立静脉通道→遵医嘱给予补液→检测尿量及肾功→有异常及时通知医师→记录
微量血糖异常:
措施:
患儿空腹血糖<3.9mmol/L或>6.6mmol/L,输液时超过15mmol/L→通知医生→监测血糖变化→必要时遵医嘱→给予药物处理→做好用药指导→记录
新生儿篇:
新生儿体温低:
≤35℃,警惕新生儿硬肿、肺出血。
措施:
严格按照复温原则给予温箱保暖→体温维持正常并保持恒定→密切观察病情变化→认真做好记录。
新生儿发热:
新生儿体温在38℃以上。
措施:
体温≥38度以上→松解衣被→通知医师→给予相应的护理措施→观察降温效果及时测量体温→与医师沟通→绘制于体温单中或记录在护理记录单上。
血清胆红素值异常:
足月儿≥308-342ummol/l(18-20mg/dl),早产儿≥171ummol/l(10mg/dl),警惕胆红素脑病。
措施:
通知医生处理→保持患儿安静→遵医嘱给予相应治疗护理→进一步加重者做好换血术前、后的护理→密切观察病情变化,认真做好记录。
新生儿低血糖:
血糖<2.2mmol/l(40mg/dl)警惕中枢神经系统损害。
措施:
通知医生处理→遵医嘱给予口服或静滴10GS%→定时检测血糖→认真做好血糖记录。
新生儿高血糖:
血糖>7.0mmol/l(125mg/dl)警惕中枢神经系统损害。
措施:
通知医生处理→减慢液体速度→按时复测血糖换高→遵医嘱应用胰岛素治疗→观察用药效果及患儿病情变化→认真做好记录。
新生儿腹泻:
大便稀,5-6次/日至10余次。
措施:
通知医师→给予臀部护理→做好用药指导→遵医嘱给予补液等治疗→观察尿量及腹泻情况→评估用药效果→做好护理记录。
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