执业医师复习指导传染病学 1.docx
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执业医师复习指导传染病学1
第三单元 性传播疾病
性传播疾病是指以性行为为主要传播途径的一组传染病。
病原体:
细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、及寄生虫。
重点监测的8种性传播疾病:
梅毒、淋病、获得性免疫缺陷综合征、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹和非淋菌性尿道炎。
传播及受累部位:
直接接触、间接传播、血液及医源性传播、垂直传播(母婴)。
第一节 淋病
(一)淋病的特点
病原体:
淋病奈瑟菌或称淋病双球菌(简称淋菌)。
淋菌对柱状上皮及移行上皮有亲和力,常隐匿于女性泌尿生殖道引起感染。
离开人体不易生存,一般消毒剂易将其杀灭。
常引起泌尿生殖系统化脓性感染。
(二)感染途径
1.性接触经黏膜感染,多为男性先感染淋菌后再传播给女性,可波及尿道、尿道旁腺、前庭大腺等处,以宫颈管受感染最多见。
2.间接传播比例很小,主要通过接触含菌衣物、毛巾、床单、浴盆等物品及消毒不彻底的检查器械等。
(三)临床表现
1.男性可引起急性淋菌性前尿道炎,表现为尿道外口灼痒、轻度刺痛、红肿、外翻,继而又稀薄粘液流出。
以后症状逐渐加重,并可发展为全尿道炎。
2.女性以宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎等。
检查尿道口红肿、触痛;尿道旁腺炎表现为挤压尿道旁腺有脓性分泌物流出;前庭大腺炎表现为腺体开口处红肿、触痛、溢脓。
腺管阻塞形成脓肿。
3.合并症:
男性可合并淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎、尿道周围炎及膀胱炎等。
女性合并症主要是感染盆腔脏器,引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔脓肿、腹膜炎等。
4.播散性淋病是指淋病奈瑟菌经血循环,引起关节炎、心内膜炎、脑膜炎、菌血症等。
如病情严重,可危及生命。
(四)诊断
1.有不良的性接触史
2.临床表现
3.实验室检查
①分泌物涂片行革兰染色,急性期见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌,可作为筛查手段。
②分泌物淋菌培养为诊断淋病的金标准方法。
其培养阳性率为80%~90%。
③对可疑淋菌盆腔炎并有盆腔积液者可行后穹隆穿刺,取穿刺液做涂片检查及培养。
④对疑有播散性淋病者,应在高热时取血做淋菌培养。
⑤分泌物淋菌PCR检测阳性。
(五)治疗
1.治疗应尽早、彻底。
遵循及时、足量、规范用药原则。
喹诺酮类、四环素类药物以及头孢菌素菌有效。
轻症大剂量单次给药;重症应连续每日给药,保证足够治疗时期彻底治愈。
2.20%~40%淋病合并沙眼衣原体感染,同时应用抗衣原体药物。
3.孕期禁用喹诺酮类及四环素类药物。
妊娠期淋病严重影响母儿健康,应及时治疗,首选头孢曲松钠,加用红霉素,连用7~10日。
4.性伴侣应同时治疗。
(六)预防
在淋病高发地区,孕妇应于产前常规筛查淋菌,最好在妊娠早、中、晚期各做一次宫颈分泌物涂片镜检或淋菌培养,以便及早确诊并得到彻底治疗。
第二节 梅毒
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性全身性传染病。
可侵犯全身各个器官。
早期皮肤黏膜损害,晚期侵犯心脏和中枢神经系统等重要器官,造成劳力丧失或死亡。
(一)病因、病原体及其特点:
梅毒螺旋体(苍白螺旋体)
亦称苍白螺旋体(TP),1905年被发现。
在分类学上属螺旋体体目,密螺旋体科,密螺旋体属。
菌体细长,带均匀排列的6~12个螺旋,长5~20μm,平均长6~10μm,横径0.15μm上下,运动较缓慢而有规律,实验室常用染料不易着色,可用暗视野显微镜或相差显微镜观察菌体。
体外人工培养较难,接种家兔睾丸可获得螺旋体。
(二)感染途径
1.性接触直接传染:
为最主要的传播途径约占95%。
未经治疗的患者1年内最具传染性。
2.非性接触传染:
接吻、哺乳、手术、接触污染的衣物、用具、输血等。
3.胎传:
梅毒孕妇妊娠4个月即可通过胎盘血液传染给胎儿,即使病期超过4年,其螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿,新生儿也可在分娩通过软产道时受传染。
(三)分期
梅毒分为获得性梅毒和胎传先天梅毒。
1.先天梅毒:
患梅毒孕妇能通过胎盘将螺旋体传给胎儿引起流产、早产、死产或分娩先天梅毒儿。
先天梅毒儿占死胎30%左右。
2.获得性梅毒依病程分为早期梅毒和晚期梅毒。
①早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒,病程在2年以内;
②晚期梅毒包括三期梅毒及晚期潜伏梅毒,病程在2年以上。
(四)临床表现
1.一期梅毒主要表现为硬下疳(初疮)。
硬下疳特点为:
感染TP后7~60天出现,大多数病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡,高出皮面,疮面较清洁,有继发感染者分泌物多。
触之软骨样硬度。
持续时间为4~6周,可自愈。
硬下疳可以和二期梅毒并存。
2.二期梅毒主要表现为皮肤梅毒疹。
皮肤梅毒疹:
80~95%的病人发生。
特点为疹型多样和反复发生、广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退、皮疹富含TP。
主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。
3.三期梅毒主要表现为永久性皮肤黏膜损害,并可侵犯多种组织器官危及生命。
基本损害为慢性肉芽肿。
(五)诊断
1.根据不良的性接触史
2.临床表现
3.实验室检查
①病原体检查即暗视野镜检:
用于诊断一、二期梅毒
②梅毒血清试验阳性:
用于诊断二、三期梅毒,判定梅毒发展,判断疗效
③近年已开展用PCR技术取羊水检测螺旋体诊断先天梅毒。
(六)治疗
治疗原则是早期确诊,及时治疗,用药足量,疗程规范。
治疗期间应避免性生活,同时性伴侣也应接受检查及治疗。
1.早期梅毒包括一、二期及早期潜伏梅毒。
首选青霉素疗法,
①普鲁卡因青霉素②苄星青霉素。
若青霉素过敏,应改用红霉素、四环素或多西环素。
疗程15天。
2.晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒。
首选青霉素疗法:
①普鲁卡因青霉素80万U。
肌肉注射,每日1次,连用20日,必要时间隔两周后重复治疗一疗程;
②苄星青霉素240万U,两侧臀部肌肉注射,每周1次,连续3次。
若青霉素过敏,可用头孢类抗生素,如头孢类仍过敏,最好采用青霉素脱敏处理。
3.已确诊为先天梅毒的新生儿需进行治疗。
普鲁卡因青霉素5万U/(kg·d),肌肉注射,连续10~15日。
脑脊液正常者:
苄星青霉素5万U/(kg·d),一次肌肉注射。
若青霉素过敏,应改用红霉素7.5~12.5mg/(kg·d),分4次口服,连续30日。
(七)预防
同预防其他传染病一样,首先应加强卫生宣传教育,反对不正当的性行为,其次应采取以下预防措施。
(1)追踪病人的性伴侣,包括病人自报及医务人员访问的,查找病人所有性接触者,进行预防检查,追踪观察并进行必要的治疗,未治愈前配偶绝对禁止有性生活;
(2)对可疑病人均应进行预防检查,做梅毒血清试验,以便早期发现新病人并及时治疗;
(3)发现梅毒病人必须强迫进行隔离治疗;
(4)对可疑患梅毒的孕妇,应及时给予预防性治疗,以防止将梅毒感染给胎儿;未婚男女病人,未经治愈前不能结婚;
(5)对已接受治疗的病人,应给予定期追踪治疗。
第三节 生殖道沙眼衣原体感染
沙眼衣原体感染是常见的性传播疾病。
在发达国家,沙眼衣原体感染占性传播疾病第一位。
我国沙眼衣原体感染率也在增高。
主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯,可引起宫颈黏膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎,最后导致不孕或输卵管妊娠。
(一)感染途径
成人主要经性交直接传播,间接传播少见。
孕妇患病,胎儿或新生儿可通过宫内、产道及出生后感染,经产道感染是最主要的感染途径。
(二)临床表现
孕妇患生殖道衣原体感染时,有新近活动性感染和原有衣原体感染因妊娠诱发活跃两种形式。
孕妇感染沙眼衣原体多无症状或症状轻微。
以宫颈管炎、子宫内膜炎居多,严重者可有输卵管炎及盆腔炎性疾病。
(三)诊断
生殖道衣原体感染无特征性临床表现,诊断较困难,常需实验室检查确诊。
①宫颈管分泌物涂片Giemsa染色行细胞学检查,方法简便、价廉,但敏感性及特异性低。
②沙眼衣原体培养为诊断最敏感和特异的方法,但耗时、费用昂贵、需一定的实验设备。
③直接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验,检测沙眼衣原体抗原,是目前临床最常用的方法。
敏感性及特异性均较高。
④检测血清特异抗体IgG、IgM。
(四)治疗
1.因细胞外的衣原体对抗生素不敏感,细胞内的衣原体对抗生素敏感,故应选用对细胞穿透性好的抗生素。
衣原体繁殖周期长,应用抗生素时间应较长,或选用半衰期长的抗生素。
2.孕妇禁用多西环素及氧氟沙星,常用红霉素500mg,每日4次,连服7日;或红霉素250mg,每日4次,连服14日。
不能耐受红霉素时,可用阿莫西林或阿奇霉素。
3.应同时治疗性伴侣。
4.对可能感染的新生儿,应及时治疗。
可预防衣原体肺炎的发生。
5.若有衣原体结膜炎可用1%硝酸银液滴眼。
(五)预防措施
第四节 生殖道病毒感染
一、生殖器疱疹
生殖器疱疹是单纯疱疹病毒感染所致的性传播疾病。
单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型均可致人类感染。
通过性传播的是单纯疱疹病毒Ⅱ型又称生殖器型,主要引起生殖器(阴唇、阴蒂、宫颈等)、肛门及腰以下皮肤疱疹,性接触传播占70%~90%,以青年女性居多。
(一)传播途径
HSV-Ⅱ不稳定,在体外不能长期生存,人是其唯一的宿主。
1.性接触传染:
约50~60%接触者染病。
2.产道传染:
孕妇宫颈或阴道部位发病,造成新生儿疱疹。
3.胎盘传染:
孕妇患病可通过胎盘传染胎儿。
4.其他:
通过游泳池或污染HSV-Ⅱ衣物传染。
(二)临床表现
1.原发性生殖器疱疹患部群集丘疹,很快形成水疱,疱液中含病毒。
疱疹破裂形成糜烂和溃疡,伴疼痛,随后结痂自愈。
有全身症状。
2.复发性生殖器疱疹原发性生殖器疱疹在半年内复发。
水疱及溃疡数量少,面积小,愈合需时短,无明显全身症状。
(三)诊断
除根据典型病史和临床表现外,诊断单纯疱疹病毒感染的实验室检查依据有:
1.水疱液中分离出单纯疱疹病毒;
2.将水疱液、唾液接种培养;
3.PCR技术扩增HSV-DNA,诊断可靠;
4.酶免法检测孕妇血清及新生儿脐血清特异IgG、IgM,脐血特异IgM阳性,提示宫内感染。
(四)治疗
无彻底治愈方法,治疗原则是减轻症状,缩短病程。
1.抗病毒药物的应用
选用阿昔洛韦干扰其DNA聚合酶,抑制HSV-DNA合成。
干扰素的应用,使病毒降解而终止复制。
2.免疫调节剂的应用左旋咪唑、转移因子
3.局部用药:
禁用碘酊或酒精外擦消毒。
常用5%无环鸟苷软膏、2%龙胆紫外用。
(五)其他
原发型生殖道疱疹对胎儿危害大,妊娠早期应终止妊娠。
分娩时原则上应对软产道有疱疹病变产妇行剖宫产,即使病变已治愈,初次感染发病不足一个月者,仍以剖宫产结束分娩为宜。
二、巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染是由巨细胞病毒引起的性传播疾病。
巨细胞病毒为DNA病毒。
特征性病变为感染细胞增大,细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。
巨细胞病毒具有潜伏活动的生物特征,多为潜伏感染,可因妊娠而被激活。
(一)感染途径
1.成人的主要传播途径为性接触;
2.亦可经唾液、精液、血液、尿液传播;
3.孕妇患巨细胞病毒感染能垂直传播给胎儿。
垂直传播是巨细胞病毒的重要传播途径,包括:
①宫内感染:
隐性感染孕妇,于妊娠最初3个月胎儿感染率最高,妊娠后期常不引起胎儿感染。
②产道感染:
隐性感染孕妇,在妊娠后期巨细胞病毒可被激活,从宫颈管排出巨细胞病毒,胎儿经软产道娩出时,接触或吞咽含病毒的宫颈分泌物和血液而感染。
③出生后感染:
产妇唾液、乳汁、尿液中,均含巨细胞病毒,通过密切接触、哺乳等方式感染。
(二)临床表现
孕妇在妊娠期间的巨细胞病毒感染,多为隐性感染,无明显症状和体征,能长时间带病毒状态,可经唾液、尿液、乳汁、宫颈分泌物排出巨细胞病毒。
少数出现低热、疲乏无力、头痛、咽痛、肌肉关节酸痛、白带增多、颈部淋巴结肿大、多发神经炎等。
(三)诊断
临床表现无特异性,确诊依据为病原学和血清学检查。
常用方法有:
①酶联免疫吸附试验检测孕妇血清巨细胞病毒IgG、IgM。
②孕妇宫颈脱落细胞或尿液涂片行Giemsa染色后,在光镜下可见到巨大细胞包涵体,这种特异细胞称为猫头鹰细胞,具有诊断价值。
③DNA分子杂交技术检测巨细胞病毒DNA,此法简便、快捷、敏感。
④PCR技术。
扩增巨细胞病毒DNA,短时间内可获满意结果。
(四)治疗
1.妊娠早期一经确诊,应行人工流产。
妊娠20周抽取羊水或脐静脉血,检查特异性IgM阳性应引产,以免分娩先天缺陷儿。
2.妊娠晚期感染巨细胞病毒或从宫颈管分离出病毒无需处理;妊娠足月可经阴道分娩,因胎儿可能已在官内感染巨细胞病毒。
3.由于新生儿尿液中可能有CMV,故应使用一次性尿布。
4.产妇乳汁中检测出巨细胞病毒,应停止哺乳,改用人工喂养。
5.抗病毒药物对巨细胞病毒感染孕妇无实际应用价值。
大剂量干扰素能抑制病毒血症,缓解病情。
第五节 尖锐湿疣
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染,引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。
近年仅次于淋病居第二位,常与多种性传播疾病同时存在。
(一)病因及传播途径
人乳头瘤病毒目前共发现百余型,有30个型别与生殖道感染有关,又将其分为低危型、中危型及高危型。
早年性交、多个性伴侣、免疫力低下、吸烟及高性激素水平等,也为发病高危因素。
由于孕妇机体免疫功能受抑制,性激素水平高,阴道分泌物增多,外阴湿热,容易患尖锐湿疣。
1.主要经性交直接传播,患者性伴侣中约60%发生人乳头瘤病毒感染;
2.偶有通过污染衣物、器械间接传播;
3.胎儿在分娩时经产道时,吞咽含人乳头瘤病毒羊水、血或分泌物而感染。
(二)临床表现
临床症状不明显,可有局部瘙痒,灼痛或性交后疼痛不适。
好发部位:
男性尖锐湿疣主要侵犯阴茎、冠状沟、包皮内侧、偶可发生在腹股沟和阴囊;女性尖锐湿疣常位于阴唇、阴唇系带、阴道和宫颈。
同性恋可累及肛周、直肠和口腔。
病灶特征:
多发性鳞状上皮增生,初为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣,柔软有细的指样突起。
病灶增大后互相融合,呈鸡冠状、菜花状或桑葚状。
病变多发生在性交时易受损部位。
(三)诊断
1.根据临床表现
2.病理组织学检查见空泡细胞可确诊。
3.取新鲜病变组织,或病变表面刮取细胞,采用PCR技术及DNA探针杂交行核酸检测HPV并能确定其类型。
4.醋酸白实验
(四)治疗
1.抗病毒治疗
2.妊娠36周前孕妇患尖锐湿疣病灶小、位于外阴者,选用局部药物治疗,用药前先行表面麻醉(如1%丁卡因)减轻疼痛,药物选用安息香酊涂擦,每周1次,共5~6次;0.5N足叶草毒素酊外用,每日2次,连用3日,停药4日为1疗程,可用1~4个疗程;50%三氯醋酸涂擦病灶局部,或5%氟尿嘧啶软膏涂擦均可治愈
3.若病灶大,有蒂,可行物理及手术治疗,如激光、微波、冷冻、电灼等。
巨大尖锐湿疣可直接行手术切除湿疣主体,待愈合后再采用药物局部治疗。
4.应同时治疗患病之配偶或性伴侣。
5.妊娠近足月或足月孕妇患尖锐湿疣病灶局限于外阴者,仍可行冷冻或手术切除病灶,届时可经阴道分娩。
若病灶广泛,存在于外阴、阴道、宫颈时,经阴道分娩极易发生软产道裂伤引起大出血;或巨大病灶堵塞软产道,均应行剖宫产术结束分娩。
产后部分尖锐湿疣迅速缩小,甚至可能自然消退。
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