临床检验科管理与持续改进督查.docx

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临床检验科管理与持续改进督查

临床检验管理与持续改进

时间：

地点：

负责人：

质控人员：

一、检验质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验

1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

5、检验项目、设备、试剂管理：

三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

6、新项目审批及实施流程：

步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录

1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.3

1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度

1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、检验报告时限（ＴＡＴ）：

临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：

格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（五）试剂与校准品管理：

《试剂与校准品管理制度》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（六）检验质量与安全管理小组

1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图

2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）

3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估

4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（七）《标本采集运输指南》：

标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（八）室内质控：

室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、

质控重点项目流程和记录及评价

1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》

2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》

3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》

4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》

5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（九）参加室间质评或能力验证活动：

室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十一）实验室信息管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十二）新技术准入制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十三）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、培训

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十四）补充项目：

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

三、其它

1、急救设施、设备、药品管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、人员配备与培养

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、病人投诉及医疗纠纷

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）