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最新医院病历质量控制和评价
医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:
一、病案质量管理实施全程监控
(一)、医院病案管理委员会:
由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
(二)、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:
韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理:
各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
二级管理:
医务办、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:
医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:
入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。
5、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束后6小时内完成)。
内容必须包括:
病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录:
主治医师(或科主任)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一般每周2次。
副主任医师(或业务副院长)查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次,一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录:
住院过程中一般不得少于三次,第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通,第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时,第三次为出院时。
如遇特殊情况,应及时记录。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写,科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
(二)门诊病历质量要求
1、一般项目:
门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄(周岁)、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
(1)主诉:
主要症状+症状(部位)+时间;
(2)病史:
现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);
(3)体检:
有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;
(4)其他:
必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;
(5)诊断:
有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议;
(6)处理:
应正确及时。
(7)对实施抢救的急诊病人,抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者,要记录参加抢救人员姓名、职称和职务,死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上,必要时病历交病案室保存。
(8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;
(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;
(3)补充的实验室检查和特殊检查;
(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。
4、医师签名:
应签全名、并写明技术职称,字迹清楚。
注:
凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
(一)、评审标准
1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分
标准。
2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。
另视缺陷情况,可定为丙级病历。
(见附件一)。
(二)、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者,每份病历扣科室10元,每漏项一处、扣责任医师2元,每5处扣科主任5元。
每月抽查门诊医师病历各10份,均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象,奖励门诊医师2元,每50份达标,奖励科主任5元。
(三)、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印,不能打印的、填写项目要齐全无误,漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签,违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单,否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔,需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
(四)、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份,将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
13项核心制度不落实的病历,每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
(五)、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20%,终末病历40份以下的科室抽5~10份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。
各科室甲级病案率达90%以上,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并每份扣科室100元。
对缺项、漏填、错填者,每处扣住院医师2元;对刀刮、涂改者,每处扣住院医师20元;每5处扣科主任5元。
缺沟通记录、每次扣住院医师5元。
核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。
对病历96分以上的(指大病历)、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。
每5份奖励科主任5元。
入院记录(小病历)、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者,每份病历奖励2元。
经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历,每份扣相关科室300元,乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序:
每月病案质量评审小组评出前5名优秀
病案,一年共累计60份,再经院病案管理委员会最终出10份,进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准(见附件二)。
3、奖励:
展评优秀病历10份,分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。
每份病历超过期限1日扣科室2元,依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后,对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室,逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历,对不合格病历,病案管理人员有权拒绝签收。
对入库病历,发现缺页及未质量评审的病历,每份扣病案管理人员2元,各科室出院病历送病案室前必须码好大页(病案员按大页核对),否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元,扣科室300元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数,入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符,所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏:
必须由科主任或科副主任审签,其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项,身份证号要如实填写,患者实在不能提供的要写明原因,邮编不能提供的;写未提供,电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注:
从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录(为丙级病历)。
7、缺术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术,病程中要有讨论记录)及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。
17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级)。
18、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等)。
19、缺有创检查(治疗)协议签字书书或缺患者(或近亲属)签名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。
23、病历中摹仿或代替他人签字。
24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。
25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签名。
26、缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名。
调研结论:
综上分析,我们认为在学院内开发“DIY手工艺品”商店这一创业项目是完全可行的。
27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。
附件二优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整,签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合,能反映主要疾病的发展变化过程,有鉴别诊断资料,记录重点突出、层次清楚。
(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细,专科检查记录完整。
精明的商家不失时机地打出“自己的饰品自己做”、“DIY(DoItYourself)饰品、真我个性”的广告,推出“自制饰品”服务,吸引了不少喜欢标新立异、走在潮流前端的年轻女孩,成为上海的时尚消费市场。
其市场现状特点具体表现为:
(5)实验室检查、器械检查齐全。
(6)入院3日内明确诊断,主要诊断无遗漏。
(二)创业优势分析4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析,有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善,查房内容能反映各级医师水平,副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。
6、教学查房记录规范、内容新颖,具有国内外新进展。
自制性手工艺品。
自制饰品其实很简单,工艺一点也不复杂。
近两年来,由于手机的普及,自制的手机挂坠特别受欢迎。
7、医患沟通记录完善。
调研结论:
综上分析,我们认为在学院内开发“DIY手工艺品”商店这一创业项目是完全可行的。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查,输血治疗同意书签定,病程中要有输血(血型、成分、输血量)记录及输血后效果记录。
“漂亮女生”号称全国连锁店,相信他们有统一的进货渠道。
店内到处贴着“10元以下任选”,价格便宜到令人心动。
但是转念一想,发夹2.8元,发圈4.8元,皮夹子9.8元,好像和平日讨价还价杀来的心理价位也差不多,只不过把一只20元的发夹还到5元实在辛苦,现在明码标价倒也省心省力。
10、各类化验检查报告单齐全,粘贴整齐。
加拿大beadworks公司就是根据年轻女性要充分展现自己个性的需求,将世界各地的珠类饰品汇集于“碧芝自制饰品店”内,由消费者自选、自组、自制,这样就能在每个消费者亲手制作、充分发挥她们的艺术想像力的基础上,创作出作品,达到展现个性的效果。
附件三住院病历书写特别说明
我们女生之所以会钟爱饰品,也许是因为它的新颖,可爱,实惠,时尚,简单等。
的确,手工艺品价格适中。
也许还有更多理由和意义。
那么大学生最喜欢哪种手工艺品呢?
此次调查统计如下图(1-3)1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。
其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。
500元以上1224%3、表格式病历中没有的项目用“—”表示,不能空项。
4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。
并应在治疗或手术实施前完成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写;手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、抢救危重患者未能及时书写病历,允许在抢救结束后6小时内补记有关病历,但要写明补记时间。
7、转出记录:
应包括入院日期、转出日期,患者姓名、性别、年龄,病史摘要,入院诊断,治疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,提请接收科室注意事项等。
转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示,不得再加其他文字内容。
转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。
9、表格病历填写不能有空项,应逐项填写详细,尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。
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