民院医学院病案分析.docx
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民院医学院病案分析
学号
密级:
湖北民族学院科技学院
本科生病案综合分析报告
小儿急性支气管肺炎综合分析报告
院(系)名称湖北民族学院医学院
专业临床医学
学生姓名
指导教师(学校)
指导教师(医院)
2014年04月15日
郑重声明
本人所呈交的病案综合分析报告《小儿急性支气管肺炎综合分析报告》,是在指导老师的指导下,独立进行研究工作所取得的成果,所有数据、图片资料均真实可靠。
除文中已经注明引用的内容外,本报告不包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。
对本报告的研究作出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确的方式标明。
本报告的知识产权归属于培养单位。
本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。
本人签名:
日期:
小儿急性支气管肺炎综合分析报告
前言
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,为儿童时期最常见的肺炎。
一年四季均可发病,北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。
室内居住拥挤、通风不良、空气污浊,致病微生物增多,易发生肺炎。
此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并发症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。
据有关资料统计,现发展中国家小儿肺炎的发病率及病死率比发达国家要高很多。
儿科接诊病例中,急性支气管肺炎的发病率和病死率居于首位。
资料部门的报告显示,5岁以下儿童每年死于肺炎者多达30万,因肺炎住院病例中支气管肺炎占93.7%,而且多是幼儿。
下面选取一份小儿急性支气管肺炎病例,分析报告如下。
一、病案介绍
(一)患儿基本情况
1.患儿基本信息:
2岁1个月女性患儿,身高80cm,体重14kg
2.主诉:
咳嗽发热三天
3.过敏史、药物不良反应史:
无
4.症状:
患儿起病急,咳嗽2天,呈间断性,喉中有痰不易咳出。
伴发热,无规律性,体温39.1℃,有流涕,无喘息,无气促及呼吸困难,入院前晚呕吐一次,无腹泻,无抽搐及意识障碍等症,精神不振,食欲欠佳。
在院外口服药物治疗(具体用药不详),症状无明显缓解。
5.既往病史、既往用药史:
既往无特殊病史,按国家计划接种免疫。
6.体格检查:
T:
39.1℃,P:
120次/min,R:
40次/min;神智清楚,呼吸急促,精神、反应尚可,无点头呼吸及吸气三凹征,全身皮肤无皮疹及出血点,颈部等全身浅表淋巴结未扪及肿大;口唇红润,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音粗糙,可闻及少量哮鸣音及湿性啰音;心率120次/min,率齐,未闻及病理性杂音。
腹平软,肝脾肋下未及肿大,肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常,活动自如。
(二)辅助检查
1.血常规示:
WBC13.69×109/L,HGB126.81g/L,NEUT63.10%,LYMPH35.00%
2.肝肾功能示:
ALT15U/L,AST40U/L,ALP263U/L,总胆红素8.7umol/L,总蛋白68.8g/L,白蛋白45.1g/L
3.C-反应蛋白4.01mg/L
4.电解质:
K+4.09mmol/L,Na+136.3mmol/L,Cl—103.8mmol/L,Ca2+2.15mmol/L
5.血糖:
8.19mmol/L
6.尿常规正常,粪常规正常
8.抗结核抗体阴性
8.胸部CT示:
右下肺感染性病变,脾脏增大
9.肝胆脾胰彩超示:
肝胆脾、腹腔未见明显异常
(三)诊断
急性支气管肺炎
(四)诊疗经过
该患儿入院后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠以及阿奇霉素针控制感染、病毒唑抗病毒、多索茶碱粉针平喘、盐酸氨溴索粉针祛痰治疗及沙丁胺醇和布地奈德混悬液雾化吸入治疗。
入院第2天,患儿仍有发热,体温38.9℃,咳嗽较前稍好转,喉中有痰不易咳出,无呕吐腹泻,现加用口服布洛芬混悬滴剂退热及氨溴特罗止咳化痰。
入院第3天,患儿咳嗽减轻,无喘息,T:
38.4℃,无呕吐腹泻,状况好转,继续第一天的治疗;复查血常规示:
WBC12.40×109/L,HGB120.00g/L,NEUT58.50%,LYMPH29.10%。
入院第4天,患儿咳嗽明显减轻,T:
37.6℃,无呕吐、腹泻,精神食欲尚可,治疗不变。
入院第7天患儿偶有咳嗽,无发热、呕吐、腹泻,精神食欲可,大小便正常,查体无异常,辅件肺炎支原体IgM抗体呈弱阳性,已行阿奇霉素抗支原体治疗,复查胸片示右下肺感染基本吸收,维持治疗。
入院第9天患儿无咳嗽,无发热,无呕吐、腹泻,精神食欲尚可,查体无异常。
复查血常规示:
WBC5.69×109/L,HGB130.00g/L,NEUT61.50%,LYMPH21.10%。
于入院后第10日出院。
半个月后电话随访患儿身体状况良好。
二、综合分析
(一)小儿支气管肺炎的病因
本病例患儿支气管肺炎是由支原体感染所致,而小儿肺炎多数由细菌引起,尤以肺炎链球菌多见,其次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等[1]。
由病毒引起的主要是腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒及鼻病毒等。
近年来衣原体、支原体和流感嗜血杆菌感染有增加趋势。
由于病毒学的发展,我国专家认为国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势,发达国家的小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家以细菌为主。
(二)小儿支气管肺炎的发病机制
支原体感染引发患儿气道和肺泡壁的充血、水肿和渗出,该患儿出现咳嗽咳痰,治疗不及时任病情发展会引发气道阻塞和呼吸膜增厚,甚至肺泡填塞或萎陷,引起低氧血症或高碳酸血症,发生呼吸衰竭,并引起其他系统的广泛损害。
1.循环系统缺氧可使肺小动脉反射性收缩造成肺动脉压力增高,使右心负担增加。
肺动脉高压和病原体或毒素引起的中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的重要原因。
2.中枢神经系统缺氧和CO2潴留会使PaCO2和H+浓度增加,血与脑脊液pH值会降低,CO2向细胞内和中枢神经系统弥散,高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加,导致颅内压上升。
严重缺氧和脑供氧不足导致脑细胞无氧代谢增加,造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na+—K+泵转运功能障碍,引起脑细胞内钠、水潴留,引发脑水肿。
病原体毒素作用也可能可引起脑水肿。
3.消化系统低氧血症和毒血症时胃肠黏膜最易受累出现黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激反应,导致胃黏膜屏障功能破坏,使胃肠功能紊乱,出现厌食、呕吐及腹泻症状,严重者可引起中毒性肠麻痹或消化道出血。
4.水、电解质和酸碱平衡失调因为严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加,再加上高热、饥饿、呕吐腹泻等因素,常可引起代谢性酸中毒;CO2潴留及HCO3-增加又会导致呼吸性酸中毒,所以重症肺炎可能出现混合性酸中毒,进而造成稀释性低钠血症。
消化功能紊乱或吐泻严重时,则会造成钠摄人不足和排钠增多,引起脱水和缺钠性低钠血症。
本病例中患儿入院早,症状尚轻,治疗及时,未出现较严重的缺氧现象,其体内代谢尚正常,且患儿虽有发热但无腹泻等症状,其间只出现呕吐一次,所以电解质检查未见异常,也未出现酸碱失衡症状。
(三)小儿支气管肺炎的临床表现
2岁以下婴幼儿多见,起病急,发病之前数日多先有上呼吸道感染。
1.症状①发热:
该患儿入院体温39.1℃,且其发热没有固定规律,热型不定;临床上,新生儿、重度营养不良患儿体温可以不升或者低于正常。
②咳嗽:
该患儿较为明显的症状,一般在早期为刺激性干咳,较频繁,极期咳嗽略减轻,恢复期痰液增多。
③气促:
该患儿呼吸为40次/min,频率很快,在发热、咳嗽之后尤为明显。
而较重者会出现呼吸急促和呼吸困难,严重者可出现呼吸衰竭。
④全身症状:
病例中患儿精神不振,食欲减退,还出现了呕吐一次的症状,而一般小儿支气管肺炎常伴有烦躁不安和消化道症状如轻度腹泻或者呕吐。
⑤新生儿可仅表现为吐奶、呛奶、吐沫等不典型症状。
2.体征①呼吸增加:
病例中患儿仅表现为呼吸频率加快,临床一般可见鼻翼扇动和三凹征。
WHO强调呼吸增加是肺炎的主要表现。
小于2个月患儿的呼吸≥60次/min,2—12个月患儿呼吸≥50次/min,1—5岁患儿呼吸>40次/min[2]。
②发绀:
口周、鼻唇沟和指趾端发绀,如为本病例中的轻症病儿可无发绀。
③肺部啰音:
该患儿不适3天即入院,肺部体征不明显,仅有呼吸音粗糙、减低,随病情发展以后可闻及较固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方和脊柱两旁较多,于深吸气末时明显。
病灶融合时出现实变体征,叩诊浊音,可闻及管状呼吸音。
(四)小儿支气管肺炎的辅助检查
1.血常规:
该患儿入院检查时血常规提示白细胞增多,可排除病毒感染肺炎。
临床上,细菌性肺炎时周围血白细胞总数可增高,中性粒细胞增多,可见核左移,胞浆中可见中毒颗粒。
病毒性肺炎时周围血白细胞数大多正常或下降,也有少数升高的患儿,有时会有淋巴细胞增多。
2.细菌培养:
采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养,可明确病原菌。
临床上最常用的是痰培养,病例中患儿痰培养明确了病原菌为支原体。
3.胸部X线检查:
胸部X线检查为临床首选辅助诊断检查。
该患儿肺部CT报告示右肺感染性病变,结合血常规等即可初步诊断为急性支气管肺炎。
早期可见肺纹理加深或局限于一个节段的浅薄阴影,以后有大片阴影,经治疗后逐渐消散。
值得注意的是小儿支气管肺炎的X线表现要比临床出现的晚[3]。
因为肺炎发生时肺部的病理改变呈渐进性:
急性炎症发生时,肺泡内较早积聚了一定的肺泡壁渗出的炎性液体,此时临床听诊即可闻及典型的吸气末期小水泡音,随着病情的进展,炎性渗出液逐渐增多并通过肺泡孔向邻近的肺泡和肺间质蔓延,此时在X线上才表现为边缘模糊不清的小点片状阴影。
因此肺炎初期临床诊断与X线诊断存在着时间差异,与肺炎的病理过程有关,也是炎症的一个量变过程。
再者,目前卫生保健水平的提高和大量抗生素的临床应用,人院前大多患儿已接受非正规的治疗,特别是抗生素干预,以致患儿就诊时处于疾病转归期,有些轻症肺炎可能不等X线胸片改变就已痊愈,致使X线诊断符合率降低。
(五)小儿支气管肺炎的诊断
一般类似本病例患儿症状如发热、咳嗽、呼吸急促的症状或肺部听诊闻及双肺呼吸音粗或中、细湿啰音或胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。
(六)小儿支气管肺炎的鉴别诊断
1.急性支气管炎一般无发热或低热,全身情况好,以咳嗽为主要症状,肺部有不固定的干湿啰音。
婴幼儿因气管狭窄,易发生痉挛,常出现呼吸困难,有时与肺炎不易区分,按肺炎处理。
该患儿胸片不支持本病,故诊断可排除此病。
2.支气管异物吸入异物可使气管不完全或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张,易继发感染而引起肺炎症状与体征。
结合异物吸入史,突然出现呛咳等,并配合胸片X线检查加以鉴别。
该患儿无异物吸入史,且胸片亦不支持,可排除此病。
3.肺结核婴幼儿活动性肺结核的症状及X线改变,与支气管肺炎有相似之处,特别是粟粒性肺结核,可出现咳嗽、气促、发绀等,但肺部啰音常不明显。
病例患儿无纳差、乏力、消瘦等结核感染中毒症状,且该患儿有卡介苗接种史并否认结核接触史,胸片亦不支持,故可排除此病。
4.支气管哮喘幼儿和儿童哮喘可无明显的喘息发作,主要表现为持续性咳嗽,X线表现肺纹理增重、排列紊乱和肺气肿,容易与支气管肺炎混淆。
该患儿有发热症状,胸片不支持本病,暂可排除。
5.干酪性肺炎这种病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生,X线显示在—个肺段以至—叶肺的大部分显示致密的实变,轮廓较模糊,通常可见到较为透亮的液化区域,甚至透光的空洞。
该患儿胸片结果可排除此病。
(七)小儿支气管肺炎的治疗
该患儿入院后予以儿科一级护理,半流质饮食;尚未确认致病菌,予以第三代头孢及阿奇霉素抗感染并病毒唑抗病毒治疗;针对咳嗽咳痰发热等症状,予以多索茶碱粉针平喘、盐酸氨溴索粉针祛痰治疗及沙丁胺醇和布地奈德混悬液雾化吸入以及口服布洛芬混悬滴剂退热及氨溴特罗治疗。
患儿在治疗第4天症状明显减轻,治疗第7天症状除偶有咳嗽外基本正常,第9天完全体征完全正常,治疗效果较好。
据此治疗方案,归纳治疗方案如下
1.一般治疗及护理
要给与患儿营养丰富的饮食,并且做到少食多餐。
注意电解质和水的补充,及时纠正酸中毒和电解质紊乱,适当补液。
2.抗感染治疗
原则是:
①高效和安全是选择抗菌药物的首要原则。
②在使用抗菌药物前应采集合适的吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感式验,以指导治疗;在未获培养结果前,可根据经验选择敏感药物。
③选用的药物在肺组织中应有较高的浓度[4]。
④轻症患者口服抗菌药物有效且安全,对重症肺炎或因呕吐等致口服难吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物治疗。
⑤适宜剂量,合适疗程。
对已经确认致病菌的患儿,可以根据具体的药敏试验结果,选择合适的抗生素进行治疗。
对于感染史明确,且有严重临床症状及体征变现的患儿,应当及时的采取第三代头孢菌素加以治疗。
3.糖皮质激素
糖皮质激素激素可以减少炎性渗出,解除支气管痉挛,改善血液通透性和微循环,降低颅内压。
临床医师使用吸入用布地奈德混悬液的频率最高,其次是注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠、地塞米松磷酸钠注射液、醋酸泼尼松片[5]。
临床上,患儿通过雾化给药,全身性不良反应和局部性不良反应发生率很低,对患儿的生长速度及代谢影响均很小。
5.对症治疗
要保持气道通畅,及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道畅通,改善通气功能。
雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。
病例中患儿无缺氧症状,但如有缺氧表现,如烦躁发绀或动脉血氧分压<60mmHg,及时采取鼻导管给氧进行治疗。
患儿如出现腹胀的,低钾血症者,应补充钾盐;缺氧性中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压,亦可使用酚妥拉明0.3-0.5mg/kg,加5%葡萄糖20ml静脉滴注,每次最大量≤10mg。
6.并发症及并存症的治疗
病例中患儿出现发热症状,应当及时给予温水搽浴或者散热包处理进而使患儿体温下降,若物理降温无效则应及时给予口服布洛芬混悬液加以治疗。
如果患儿表现有惊厥症状应当根据患儿的体重采取苯巴比妥对患儿加以治疗[6]。
该患儿症状尚轻,仅有发热,但如若出现下列症状,治疗如下
①如果患儿表现有惊厥症状应当根据患儿的体重采取苯巴比妥对患儿加以治疗[6]。
②如果患儿出现合并心力衰竭症状,可以根据情况给予患儿速尿、西地兰或是多巴胺进行治疗,同时再增加静脉滴注20%葡萄糖。
③对于合并有呼吸衰竭的患儿可以对患儿及时采取吸痰的方法,从而使患儿的呼吸得以保持通畅,并且给予患儿静脉滴注纳洛酮。
④对合并有中毒性肠麻痹的患儿,应当及时给予静脉滴注酚妥拉明治疗。
⑤对于合并有中毒性脑病的患儿,应当及时给予静脉滴注甘露醇。
⑥而合并有DIC的患儿,应当及时采取肝素疗法进行治疗。
⑦脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流,若脓液粘稠,经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时,宜行胸腔闭式引流。
⑧对并存佝偻病、贫血、营养不良者,应给予相应治疗。
7.中西医结合治疗:
病例患儿虽未用中药制剂辅助治疗,但现临床上常用的中药制剂如痰热清注射液、喜炎平注射液、双黄连粉针等,其治疗效果均在临床上得到证实。
配合临床常用药物共同使用可显著提高临床疗效,缩短治疗时间[7]。
故可在其治疗过程中使用,缩短治疗时间。
(八)小儿支气管肺炎的并发症
该患儿入院早,症状尚轻时即通过正规治疗控制病情发展,故未出现并发症。
如若延误诊断,则极有可能引起下列并发症。
1.脓胸:
临床表现有高热不退、呼吸困难加重;患侧呼吸运动受限;语颤减弱,叩诊呈浊音;听诊呼吸音减弱,其上方有时可听到管状呼吸音。
当积脓较多时,患侧肋间隙饱满,纵膈和气管想腱侧移位。
2.脓气胸:
肺胀边缘的脓肿破裂并与肺泡或小支气管相通,即造成脓气胸。
表现为突然呼吸困难、剧烈咳嗽、烦躁不安、面色发绀。
胸部叩诊积液上方呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。
如支气管破裂处形成活瓣,气体只进不出,形成张力性气胸,可危及生命。
3.肺大疱:
由于细支气管形成活瓣性部分阻塞,气体进的多、出的少或只进不出,肺泡扩大、破裂而形成肺大疱,可一个亦可多个。
体积小者无症状,体积大者可引起呼吸困难。
(九)小儿支气管肺炎的预防
肺炎不仅是我国儿童,也是世界儿童,尤其是发展中国家儿童死亡的主要原因,在八十年代世界卫生组织把防治肺炎作为一项全球性的战略任务来抓。
肺炎的预防尤其重要,其预防措施为:
1.大力开展宣传教育工作,使家长充分认识到预防肺炎的重要性[8];2.告诉家长,每个婴儿一年内可患4至6次呼吸道感染疾病,一旦发生上感,应积极请医治疗,避免炎症蔓延至下呼吸道;3.注意气候变化,随时给小儿加减衣物,易患感冒的小儿冬春季节要注意保暖、保持住房空气清新、减少烟尘刺激、少到公共场所、避免接触有呼吸道感染的病人;4.提倡母乳喂养,合理喂养,1岁内完成全程计划免疫,以增强营养,提高机体免疫力;5.建立健全妇幼保健网,明确各级职责,做到早防、早诊、早治、及时转诊;6.加强高危人群(如早产儿、体弱儿、低体重儿、先天性心脏病、营养不良儿等)的管理,避免交叉感染;7.教育小儿养成良好的卫生习惯,不随地吐痰[9]。
三.讨论
小儿是呼吸道感染的易感人群,支气管肺炎目前是儿童社区和医院内最常见的感染之一。
小儿支气管肺炎发病急、变化快、病情发展迅速,所以普及小儿支气管肺炎方面的健康卫生知识,对预防和减少支气管肺炎有很大作用。
生活中,婴幼儿在出现发热、咳嗽等早期症状时应及时送入正规医疗机构接收检查和治疗,以免病情加重。
早期的有效的治疗可以减少患儿的治疗时间,降低并发症的风险。
临床上,完善相关检查,合理使用抗生素,合理使用药物退热、平喘、祛痰可以提高治疗效果。
参考文献
[1]杨冬仙.小儿肺炎的分类、病因病理及发病机制[J].中国社区医师,2011,13(17):
001.
[2]田梅枝.小儿支气管肺炎的诊断与鉴别诊断[J].中国社区医师,2011,13(17):
002.
[3]郭玉清.X线诊断小儿支气管肺炎临床分析[J].山东医药,2008,48(4):
78.
[4]周贺.小儿支气管肺炎的诊治分析[J].吉林医学,2012,33(36):
7979.
[5刘红,李劲薇,赵光凤.69例小儿支气管肺炎糖皮质激素应用情况分析[J].中国药业,2014,23(4):
60-61.
[6]白春昕,康平.小儿支气管肺炎的临床诊治[J],中国现代药物应用,2014,9(02):
113-114.
[7]何廉儒,王琦,梁若冰.中西医结合治疗小儿支气管肺炎[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(18):
318-319.
[8]陈莲香.浅谈小儿肺炎的治疗[J],中国医药指南,2008,6
(2):
214.
[9]危松青.浅谈小儿支气管肺炎的防治[J],中国科技博览,2014,7(15):
107.
致谢
本文的完成是在我的导师梁骏老师以及王丽芳老师的细心指导下进行的。
在每次写作分析过程遇到问题时两位老师不辞辛苦的讲解才使得我的报告顺利的进行。
从分析报告的选题到资料的搜集直至最后的修改的整个过程中,花费了梁老师和王老师很多的宝贵时间和精力,在此向两位导师表示衷心地感谢!
老师师严谨的治学态度,开拓进取的精神和高度的责任心都将使学生受益终生!
还要感谢给我提供病案几位同学,是你们在我平时和我一起探讨问题,并指出我报告中的误区,使我能及时的发现问题把报告顺利的写下去,没有你们的帮助我不可能这样顺利地结稿,在此表示深深的谢意。
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