浅析农村医疗卫生服务的供给.docx
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浅析农村医疗卫生服务的供给
一、医疗卫生品的性质和特征
(一)公共物品的概念及特点
对公共物品的定义很多,其中,美国学者瑟尔·奥尔森的定义最为准确。
奥尔森认为,所谓公共物品是指:
任何物品,如果一个集团X1,……,Xi,……,Xn中任何个人Xi能够消费它,它就不能不被那一集团中的其他人消费。
从奥尔森的定义可以看出,公共物品的消费有三个明显的特征:
(1)消费的非竞争性(non-competitive);
(2)受益的非排他性(non-excludability);(3)消费费用的不可分性(non-divisibility)。
事实上现实生活中的很多公共物品很难同时具有以上三个特点,大多数都属于兼有公共物品和私人物品两种属性的混合物品。
根据它们的竞争性和排他性不同,奥尔森把公共物品分为八种,在对这八种公共物品进行分析的基础上,我们可以把物品宽泛地分为纯公共物品、纯私人物品以及准公共物品。
纯私人物品完全具有竞争性和排他性,纯公共物品完全具有非竞争性和非排他性,而准公共物品则兼有私人物品和公共物品的属性,是纯私人物品和纯公共物品之间的混合物品。
(二)医疗服务品的性质和特征
医疗服务品是准公共物品。
衡量一种产品或者服务公共性的标准主要包括非竞争性和非排他性两种。
某个人获得医疗服务并不能够排除其他人享有同样服务的权利,因此医疗服务是非排他的;而考虑到医疗服务的特点,每增加一个患者,则相应的医疗成本也是增加的,又具有一定的竞争性,非排他性和竞争性的并存决定医疗服务品的准公共性。
具体的说,医疗服务品有以下的特征:
1、医疗服务业具有公益性
根据公认的道德准则,人人有权获得最基本的医疗服务以确保生存权的实现,即使无力支付必要的费用。
2、医疗服务业具有技术专用型
医疗服务业具有技术专用性医疗服务的重要特点就在于其提供的是一种高度专业化的服务,所有的医务人员都必须经过特殊的教育和培训,所有的医疗器械都必须经过复杂的标准化制作和检验过程,所有的医疗手段都必须经过高度科学化的论证和试验,这些都决定了医疗服务显著的技术专用性特征。
3、医疗服务业供求双方信息的极度不对称性
医生既是供给方的代表,又是需求方(患者)的顾问,这势必会发生道德风险,即诱导消费者增加对医疗产品及相关服务的需求,由于需求者在医疗产品和服务信息上的劣势地位,决定了他们不可能通过市场的力量对医疗产品和服务价格的形成产生影响。
所以医疗生产企业和医疗服务机构可能共谋并且损害患者作为最终使用者的利益。
基于医疗服务品的准公共性,因为医疗事件发生的不确定以及非排他性的存在,医疗服务的实际服务提供必须具备一定的公益色彩;而因为医疗服务本身的竞争性特点,又必须对效益加以实现。
因此在医疗服务的供给可以多样化的,投资资金的筹集也可以是多元化的。
二、我国农村医疗卫生事业的发展现状
(一)我国卫生费用的投入情况及国际比较
20世纪80年代以前,中国在卫生医疗事业上取得了举世瞩目的成就,曾经被世界卫生组织赞誉为“用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康”(WTO,1978)。
改革开放后,我国建立了遍及城乡的卫生医疗服务体系,消除了一批危害人民健康的烈性传染疾病,居民平均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等主要健康指标达到发展中国家的先进水平。
然而,随着市场化改革的不断深入,中国卫生事业的发展却有所松动,滞后于经济和其他社会事业的发展,带来的诸多问题日益积累并暴露出来。
从投入水平来看,严重落后与世界各不同类型国家。
据《金融与发展》(1993年9月)的资料反映,1992年中国人口占世界总人口的22%,而中国卫生总费用(折合)为130亿美元,仅占世界总卫生费用的1%,占我国当年GDP的3.5%,人均仅为11美元,不仅落后于发达国家,而且也严重落后于拉丁美洲国家和亚洲其他国家。
就效率而言,尽管全社会的卫生投入有所增加,但是居民综合健康指标却暴露出严重问题,特别是公共卫生领域,健康指标甚至恶化,已经被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃。
就卫生医疗体系的公平而言,不同收入阶层社会成员之间卫生医疗需求的实际被满足程度严重分化,贫困阶层的基本医疗需求由于经济原因而很难得到满足。
2000年,世界卫生组织对191个成员国的卫生系统绩效进行了评估,中国政府卫生系统的综合效益评级列为第144位,而政府卫生支出的公平性评级排在第188位(WTO,2000)。
1997年我国颁布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》,提出“中央和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加,增加幅度不低于财政支出的增长幅度”,特别是经历“SARS危机”之后,我国政府卫生支出规模有了明显的增加,参见表一。
但是,从与其他国家的对比中,可以明显看出,我国卫生医疗费用的投入与他们仍然存在较大的差距,目前仍然处于世界的低水平档次。
表二显示,我国卫生总费用占GDP得比重仅与印度持平,均低于其他国家;政府卫生支出占总卫生支出的比重和占财政支出的比重均明显低于其他国家。
表一我国卫生总费用
年份
卫生总费用
占GDP的比重(%)
卫生总费用来源构成(%)
政府预算
社会支出
居民个人
1998
3776.5
4.47
16.0
29.1
54.8
1999
4178.6
4.66
15.8
28.3
55.9
2000
4586.6
4.62
15.5
25.5
59.0
2001
5025.9
4.58
15.9
24.1
60.0
2002
5790.0
4.81
15.7
26.6
57.7
2003
6584.1
4.85
17.0
27.2
55.8
2004
7590.3
4.75
17.0
29.3
53.6
但是,从与其他国家的对比中,可以明显看出,我国卫生医疗费用的投入仍然存在较大的差距,目前仍然处于世界的低水平档次。
参见表二。
表二2003年一些国家卫生支出规模的比较
国别
卫生总费用占GDP得比重(%)
政府卫生支出占卫生总费用的比重(%)
政府卫生支出占财政支出的比重(%)
德国
11.1
78.8
18.5
瑞典
9.2
87.4
14.0
英国
7.7
83.4
14.6
美国
15.0
44.4
18.2
日本
7.9
81.5
16.9
韩国
5.6
49.4
9.0
印度
4.8
24.8
3.9
中国
4.9
17.0
4.5
表二显示,我国卫生总费用占GDP得比重仅与印度持平,均低于其他国家;政府卫生支出占总卫生支出的比重和占财政支出的比重均明显低于其他国家。
(二)我国农村卫生事业的现状
1、与城镇相比,农村卫生事业发展缓慢,投入严重不足
改革开放后,中国卫生事业市场化倾向越来越严重,政府越来越不愿意承担提供卫生“公共产品”的责任,广大国民只好自力更生了。
进入1990年代,政府预算卫生支出占全国卫生总费用的比重不到20%,且逐年下降,从1995年的17%一路下滑到2000年的14.9%;而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由50.3%提高到60.6%,五年上涨了10个百分点;中国公民以他们人均GDP不足1000美元的瘦弱肩膀扛起了中国卫生事业的半壁江山。
在如此大力度的“市场化改革”中,农民被进一步边缘化了。
1997年至2001年,全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16%左右,有些年份还低于这个水平。
我国医疗卫生资源配置验证了麦肯锡方法的80/20原则,即20%的城市人口占用了80%的医疗资源和设施,80%的农村人口只占用了20%的医疗资源和设施。
很不幸,农民又一次掉进了“发展中的陷阱”。
城乡差别不仅表现在城乡居民收入水平差别上,还表现在城乡居民“生命价格”的贵贱上,而且这种城乡差别正在继续扩大。
1995年城镇居民人均医疗费用是农村居民人均医疗费用的2.6倍,到2001年就变成了3.6倍,五年中整整扩大一倍。
城乡“生命价格剪刀差”已经形成了。
更糟糕的是,农村居民的医疗费用主要是个人负担的,根据卫生部1998年的统计,农村居民中的87.3%是自费医疗的。
1979年以后,政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任,农村合作医疗解体,政府对农村卫生事业投入微乎其微,1998年政府对卫生总投入是587亿元,其中只有92.5亿元投向农村,仅占政府投入的16%。
1991年至2000年,政府农村卫生预算支出累计只有690亿元,仅占政府卫生总预算支出的15.9%。
1991年至2000年期间,我国政府卫生预算支出增加了506.271亿元,而用于农村的卫生支出只增加了63.08亿元,仅占12.4%。
在这种情况下,农村各级卫生机构不得不“自谋生路”了,据《中国农村统计年鉴2002》的统计,2001年,在全国698966个村级医疗点中,集体办的占41.2%(289091个),乡医院设点办的占6.4%(44857个),而乡村医生联办或个体开业的则高达49.8%(347978个),其他形式办医的占2.6%(17040个);也就是说,私营性质诊所的比重占到了50%。
在缺乏其他资金支持情况下,这些村级诊所只能依靠广大人民群众的医疗费来维持生存。
很显然,农村医疗机构的这种补偿机制无疑极大地加重了农民负担。
2000年6月,世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后,对这些国家的卫生绩效进行了排名,该组织得出的一个令人极为震惊的结论是,中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第四,与巴西,缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家!
2、农村合作医疗制度尚未普及,相关制度不够健全
所谓新型农村合作医疗制度,是一种由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
我国建立新型农村合作医疗制度试点工作从2003年起在各地逐步推开,计划到2010年,在全国基本建立起覆盖农村居民的新型合作医疗制度。
新农合试点工作推开后,特别是去年试点工作会议后,各地加大了工作力度,加快了工作进度,取得了明显成效。
(1)新型农村合作医疗制度的发展现状
一是新农合已经覆盖了全国约半数的地区和农业人口。
截止到2006年3月底,全国开展新农合试点的县(市、区)达到1369个,占全国县(市、区)总数的47.83%;覆盖农业人口近4.74亿人,占全国农业人口的53.44%;参加合作医疗的人口3.74亿人,占全国农业人口的42.25%,参合率为79.06%。
二是农村合作医疗制度的基本框架和运行机制已初步形成。
试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系,各项管理制度不断完善,管理资源的数量和质量不断提高;因地制宜形成了多样化的补偿模式;初步建立了较为有效的管理监督机制,特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度,为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用。
三是参合农民的卫生服务利用水平提高,抵御大病风险能力明显增强。
据有关部门对27个试点县16198户农户调查,有57.6%的参合家庭获得医疗费用补偿,其中14.1%的家庭获得了住院补偿,51%的家庭获得了门诊补偿;参合农民住院次均补偿783.6元,占次均住院总费用的23.2%。
四是合作医疗制度运行比较平稳,受到广大农民群众普遍欢迎。
据对上述27个县的调查,农民参合率总体较高,达到82.7%。
合作医疗得到大多数农民的支持,90%的参合农民认为合作医疗对自己有益,要继续参加;在未参合的农民中,51%的农民明确表示下年度要参加合作医疗。
(2)新型农村合作医疗合作制度存在的问题
一是认识不到位。
一些地方和部门的同志对于建立新型农村合作医疗制度的重要性认识不足,对于这项工作的艰巨性、复杂性和长期性准备不够,没有将这项工作摆到应有的高度,采取有效措施去推动。
二是新农合管理网络不完善。
一部份地区乡镇新农合经办机构编制不落实;县乡新农合经办机构普遍人员不足、业务经费不足,缺乏基本的办公设备,有些地区甚至无办公经费。
三是新农合财政补助经费不到位。
有些地区财政补助资金仍然留有部分欠帐,个别地区甚至至今没有下拨补助资金;一些财政困难县往往只有补助资金指标,难以筹集补助资金,新农合基金财户存款不足。
四是基金沉积过多,参合农民受益程度低。
以广西为例,到2006年5月31日止,全区参合农民获得的补偿金额占当年全区新农合应筹集总基金的16.94%,最低县仅达到2.2%;参合农民平均获得住院补偿仅占住院总费用的27.68%。
三、农村医疗卫生品供给不足的原因
(一)城乡经济的二元特征
与我国二元经济结构相似,我国城乡公共物品的供给也表现出二元特征。
城市的市民通过缴纳税收,享受政府提供的各种公共品,其供给进入公共财政体制。
比如对于城市所需的水、电、路、通讯、学校、亿元、图书馆等公共基础设施,由各级政府通过财政来安排。
农村公共物品的提供模式还依旧沿袭着社队时期的做法:
成本分摊按两种方式进行,物质成本由乡镇的制度外收入“三提五统”及“一事一议”的各项临时收费、摊派来分担:
人力成本则是由农民的义务劳动来补偿。
农村社会的纯公共物品理应由政府来提供,但农民却成为真正的提供者。
医疗卫生服务品作为准公共物品,理应得到国家及地方政府的财政支持,尤其是在发展水平落后、生活条件差的农村地区。
但是以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。
农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。
(二)不同农村地区受经济发展水平及财政收入的制约
一些经济发达地区的农村地区,农村的医疗卫生事业发展较好;而落后地区则相反。
这是制约农村公共产品供给的根本原因,也是农村医疗卫生事业发展滞后的长期影响因素。
主要体现在以下几个方面:
1、财政投入比例低,自我发展能力弱
按照国家“人人享有初级卫生保健”的最低标准,卫生事业费占财政支出的比例不应低于8%。
中央在上个世纪末,明确提出了“卫生经费占财政总支出5%”的要求。
近年来,随着经济社会的快速发展,一些农村地区每年卫生事业费的绝对数虽然有较大幅度的增加,但占财政总支出的比例却在逐年下降,一直徘徊在5%以下,卫生经费所占比例从1998年的3.63%下降到2003年的2.45%,仅接近全国平均水平。
2、卫技人员匮乏,技术水平较低
落后农村地区卫生人员不仅数量不足,而且医学技术水平低。
调研中发现,乡镇卫生院卫生技术人员普遍存在学历低、职称低、技术低等“三低”现象,极不适应农民健康保障的需要。
以丽水市为例,2005年,全市乡镇卫生院在职人员1992人,其中本科19人,占0.9%;大专317人,占15.9%;副主任医师2人,仅占0.1%;不具备执业资格人员323人,占16.21%。
温州市乡镇卫生院与上述情况大致相同,中级以上职称人员仅占4.35%,初级职称占56.52%,无职称人员却高达39.14%。
3、医疗费用居高不下,农民有病看不起
以浙江省为例,近年来,该省医疗费用具有继续攀高的趋势。
从个人医疗卫生支出看,2003年,该省省为211.24亿元,占卫生经费筹资总额的54.97%,人均821.17元;2004年为243.42亿元,占55.11%,人均964.92元。
而经济欠发达地区的农民,有的实际年收入不到2000元。
面对居高不下的医疗费,不少农民患者已开始放弃了健康这一基本需求。
许多农民已习惯得了病“自己扛”,“小病拖、重病熬、得了大病见阎王”是浙江省省农村地区、特别是经济欠发达地区农民得病后的真实写照。
另据该省省第三次卫生服务调查报告显示,城乡居民两周患病未就诊率高达41.4%,其中农村为42.0%,城市为38.2%,农村高于城市3.8个百分点。
患病应住院而未住院率为20.8%。
在住院病人中,有近三分之一住院患者是自己要求提前出院的。
农村生病死亡率连续多年高于城市,2002年比城市高1.57个千分点,2003年高1.14个千分点。
农民说,在奔小康的路上有“二怕”,其中一怕就是家里有病人。
(三)、财政转移支付制度的缺陷
政府间财政转移支付制度,是指以中央政府与地方政府之间或上下级政府之间存在的财政能力、收支差异为基础,以实现各地公共服务水平的均等化为根本目标而实行的一种财政资金的相互转移或财政平衡制度。
财政转移支付制度是市场经济比较发达的国家处理中央与地方政府之间财政关系的普遍做法与基本方式。
财政转移支付的制度的规范、完善与否,在很大程度上决定与影响着国家经济改革与制度创新的公平与效率。
从1994年我国实行分税制的财政体制改革以来,为达到各级政权的事权与财权的统一,促进各地区经济均衡协调的发展,并提供均等化的公共服务能力,我国各级政府间也实行转移支付制度。
转移支付制度仍处在过渡时期,不仅转移支付力度较弱,且方式也不规范,一定程度上已影响到经济的整体运行。
1、政府财权、事权划分不对称
中央和地方实行“分灶吃饭”的分税制财政体制以来,对财权的划分还比较明确,而对事权的划分界定不清晰。
财权与事权的不对称直接导致了各级政府之间对事权和财权支出范围的随意和盲目划分,拨付出去的财政转移支付资金的运用随意性很大,产生上下级政府对同一项公共服务重复提供或对某些地区急需的公共服务因上下级政府推诿责任而无人提供的现象,而且事权划分的模糊和财政支出范围划分的混乱导致许多政府机关人浮于事,也很难对其进行绩效审计和考核,很难快速和明确地界定当事人之间的责任分配,由此导致财政支出整体效益的低下。
2、财政转移支付规模尚小
西方发达国家地方政府一级的财政收入有将近30%—40%来源于联邦和州政府的财政转移支付,有的基层组织如美国的学区有近60%来源于上级政府的财政转移支付。
现阶段,我国的中央财政仍十分困难,使财政转移支付制度缺乏充足的财力支持。
1993年,中央财政收入占财政收入的比重为22%,到2003年已上升为54.6%.如果计入预算外收入部分,这一比例约45%.税收返还是中央政府的法定义务,其目的不是为了扶危济困,更不是为了实现公共服务均等化,应把税收返还看作是地方对共享税收入的分享。
如果把税收返还约4000亿元计入地方收入,中央财政占财政收入的真实比重应该在30%左右。
和国际水平相比这一比例是明显偏低的。
3、财政转移支付结构不合理
在我国的财政转移支付构成中,用于税收返还及补助的数额偏大,而用于缩小地区差距的数额又偏小。
如2003年中央财政总支出预算为15138亿元,中央本级支出7201亿元,对地方税收返还和补助支出7937亿元。
其中,税收返还3404亿元,体制性补助326亿元,对地方的其他财政转移支付4207亿元。
税收返还占中央对地方全部财政转移支付的43%.而税收返还是以保证地方既得利益为依据的,实际上是对收入能力强的地区倾斜,与公共服务均等化的目标毫无联系,致使西部许多地区由于财政均等能力不足长期无法实现财政平衡。
税收返还延续和固化了原有的不合理的利益分配格局,逐步拉大了地区差距。
财政补助由于缺乏科学依据,透明度不高,随意性很大,常常出现上下级政府讨价还价的问题,明显有失公平。
专项拨款也由于缺乏完善的法律依据和有效监督,运作不规范,经常成为地方政府平衡地方财政的工具。
四、农村医疗卫生产品供给的解决途径
(一)构建以政府为主导的多元化多层次医疗卫生供给体系
1、健全财政转移支付体制,发展农村社区医疗卫生
由于农业税的取消导致基层政府税源薄弱和财政紧张,影响了政府的公共服务能力,尤其是少数民族地区和中西部偏远地区,由于整体性的落后,对乡、村一级的转移支付能力十分有限,因此必须建立和完善政府间的转移支付制度,把扶贫和医疗服务结合起来,中央财政加大支持力度。
大多数因病致贫、因贫致病的农村地区和人口治病、扶贫所需资金主体部分需要国家投入。
资金投入的主要方向和用途是:
(1)向基层农牧民进行卫生知识的宣传普及教育;
(2)没有自给能力的乡镇卫生院和村卫生室的基本建设;(3)对因病基本或完全丧失劳动力的人口在国家公布的基本药价范围内实行药价半价减免;(4)建立乡镇卫生院、村卫生室周转药品补充机制;(5)对地方病发展变化情况进行动态跟踪监测;(6)购置预防疫苗及用于改善生存、生活大环境的消毒杀菌药品;(7)巡回医疗补助。
村卫生室是农村医疗卫生工作的基础,重点在于消灭村级卫生室空白,配备基本医疗设备和常用药品,进行常见病的诊治,大力开展面向千家万户的健康知识的宣传、普及、教育。
2、加强医疗卫生队伍建设
加强医疗卫生队伍建设,提高整体素质。
一方面,要在提高农村卫生技术人员工资福利待遇,改善工作、生活条件,妥善解决后顾之忧以稳定现有卫生队伍的同时,在高校毕业生分配政策调整和市场发挥人才配置作用的情况下,政府应以多种途径和手段,建立激励机制,引导发达地区卫生技术人才进入农村工作。
另一方面,要采取强力投入的方式,依托高等学校,加快农村及偏远山区卫生技术人员技术能力的培训提高。
许多卫生事业发达的国家,他们的许多名牌医学院校都采用伸腿办医学教育的方式,利用教学上的优势扩大医学教育面和院校的影响,对促进卫生事业发展,缩小边疆山区与内地卫生保健水平的差距颇有成效。
这成功的经验值得我们借鉴。
我国有众多的医学院校,可以分片对口支援老、少、边地区,为他们举办“三定”性质(定向招生、定向培养、定向非配)的农医专科班,承担人才培训义务。
保证医疗卫生机构一线技术人员数量,严格控制非专业人员进入卫生队伍,同时因地制宜地培养优秀的全科医生。
目前,绝大部分农村地区医疗卫生机构大大超编,但在一线工作的卫技人员十分匮乏,有的连休假也无法安排,这是因为行政、后勤等非专业人员安置过多,占用了经费、编制、房屋,以至于一方面卫技人员不足。
(二)建立健全农村医疗卫生的需求表达机制
由于我国农村公共服务的供给是自上而下的决策机制,农民对公共服务的需求并没有很好的体现,而且基层政府对公共资源的使用也缺乏有力的监督机制,导致了现在农村公共服务供给中的供给过剩和不足并存的“供给错位”现象。
为了提高农村社区公共服务的供给效率,防止无效公共服务的过度供给和农民急需的公共服务不足,农村社区能够供服务的一个重要原则就是以农民的需求为中心。
农村产品的内在属性决定了在其供给上政府的制度安排起着主导作用,因此,政府对于农民需求表达机制,必须建立相应的识别机制和瞄准对接机制,通过村民的选举约束使农村社区领导人真正对选民负责,在绩效考核制度安排上应该由农民来主导操作。
同时建立有力的监督机制,增加公共资源使用的透明度,进一步完善村务公开和民主议事制度,让农民群众真正享有知情权、参与权、管理权和监督权。
政府对农民的需求要及时做出回应,以确保需求表达机制的良性循环。
(三)建立健全新型农村合作医疗制度
第一,落实财政补助资金,切实保障农民权益。
各级财政的拨款是否及时到位,不仅关系政府自身的形象,也直接影响到农民交款和社会捐助资金的积极性,是决定新农合成败的最重要条件。
各级政府要调整财政投入方向,按照各自分担的比例,千方百计落实财政补助资金,并进入新农合基金帐户。
新农合基金是农民群众治病救命的保命钱,必须健全基金管理制度和监督检查制度,成立各级合作医疗监管委员会,对定点医疗机构、合作医疗基金实行监管,对报销及大病补偿资金实行监督,提高基金合作透明度,确保基金安全。
第二,进一步扩大合作医疗保障范围,提高合作医疗保障水平。
要制定科学的补偿方案,调整补偿比例和封顶线。
坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则,安排一定比例资金用于门诊补偿,门诊补偿可在村卫生所报销,解决“小病不出村”问题。
尽可能将大额的慢性病门诊费用、住院分娩、白内障手术等费用纳入合作医疗补偿范围,不断扩大使用基金的群体。
总的来说,就是要逐步扩大合作医疗的受益面,尽量使当年基金当年基
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