配送企业资质文件装订顺序及说明.docx

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配送企业资质文件装订顺序及说明

配送企业资质文件装订顺序及说明

配送企业单独递交的资料：

配送企业法定代表人授权书（格式见附表1）。

项　　目

材　料　要　求

报名册装订顺序

每页均需加盖配送企业公章

1

封面

格式见附表2-1，企业序号在报名现场发放。

2

配送企业响应申请函

格式详见附表3

3

配送企业工商营业执照（副本）复印件

必须通过国家有关部门规定的年检，体现注册资本和注册地址，原件检验后返还。

4

配送企业药品经营许可证（副本）复印件

在有效期内，原件检验后返还。

5

配送企业GSP证书复印件

具有审批权限的药监部门颁发的GSP认证证书或有效证明文件，原件检验后返还。

6

配送企业组织机构代码证复印件

原件检验后返还。

7

配送企业税务登记证（副本）复印件

原件检验后返还。

其它材料册装订顺序

每页均需加盖配送企业公章

1

封面

格式见附表2-2。

2

纳税申报表复印件

2009年税务部门确认的纳税申报表的复印件，须能反映出2009年全年不含税销售额。

3

仓储条件证明文件

库房验收报告复印件

4

配送车辆证明

药品配送专用车辆，提供行驶证复印件（注明冷藏专用车）

5

执业药师数

提供本企业在职执业药师证书复印件，及其参加社保证明材料

6

网上交易能力

格式详见附表4

7

计算机管理信息系统

是否能接受当地药品监管部门的远程监控，提供相关部门的证明文件（药监）

8

药品质量保证

提供相关部门的证明文件（药监出具有无假劣药证明）

9

配送企业承诺配送区域表

格式详见附表5

10

基本药物配送承诺函

格式详见附表6

11

药品储备单位证明

提供相关部门的证明文件

12

特殊管理药品经营许可证明

提供国家管制的特殊管理药品定点经营资格的相关证明文件

说明：

1、所有文件应在规定的有效期内；2、材料请使用A4纸。

配送企业法定代表人授权书

本授权书声明：

注册于（地址）的

（企业名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人的姓名）为本公司合法被授权人，负责二〇一〇年度沈阳市基本药物配送企业遴选活动中的资质证明文件递交和确认及递交申诉材料等事宜，并以本公司名义处理一切与之有关的事务。

我公司认可被授权人签字的文件对我公司具有法律效力。

本授权书有效期限为2010年1月27日至本次基本药物采购配送企业遴选结束止。

配送企业（盖章）：

被授权人签字：

被授权人移动电话：

被授权人电子邮箱：

日期：

年月日

-续后页-

-承前页-

被授权人居民身份证明文件复印件请按照要求粘贴：

请将居民身份证复印件剪裁后粘贴于虚线内，并加盖企业公章。

注意：

1、以上信息必须逐一填写，并与身份证明文件复印件一致，否则无效。

2、请确认本表联系办法真实、有效。

附表2-1：

二〇一〇年度沈阳市基本药物集中采购配送企业遴选

企业资质文件装订册封面

（报名册）

企业序号：

企业名称（盖章）：

附表3：

配送企业响应申请函

致：

沈阳市药品集中采购工作领导小组办公室

作为药品配送企业:

（企业名称），我公司自愿申请参与二〇一〇年度沈阳市基本药物配送企业遴选活动中，保证所提供所有文件的真实性、有效性及合法性；不会在整个活动过程中发生任何违法违规行为。

因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。

我公司承诺：

我公司符合相关法律法规和《沈阳市基层医疗卫生机构基本药物配送企业遴选办法》中的规定；在采购期内向采购人及时提供充足的《辽宁省2009年度基本药物中标药品目录》中的药品货源，满足临床需求。

若采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。

如有违反，依法承担违约责任。

本文件有效期限为：

年月日起至配送周期结束。

企业名称（盖章）：

被授权人（签字）：

日期：

年月日

此处提供

药品配送企业《营业执照》（副本）的复印件

（需与原件核实）

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业《药品经营许可证》（副本）的复印件

（需与原件核实）

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业《GSP认证证书》复印件

（需与原件核实）

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业《组织机构代码证》复印件

（需与原件核实）

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业《税务登记证》（副本）复印件

（需与原件核实）

（复印件请使用A4纸张）

附表2-2：

二〇一〇年度沈阳市基本药物集中采购配送企业遴选

企业资质文件装订册封面

（其它材料册）

企业序号：

企业名称（盖章）：

此处提供

药品配送企业2009年纳税申报表复印件

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业仓储条件证明

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业配送车辆证明

（车主为企业或企业法人代表，标明冷藏或特殊专用车）

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业执业药师总人数证明

（提供当地社保局缴费证明复印件）

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

附表4：

关于网上交易能力的承诺

我单位（配送企业名称）按照《沈阳市基层医疗卫生机构基本药物配送企业遴选办法》要求，承诺配备相关设备和人员确保网上交易工作顺利进行。

特此承诺。

法定代表人（或被授权人）签字和盖章:

配送企业名称（盖章）:

日期:

年月日

此处提供

药品配送企业计算机管理信息系统证明文件

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业药品质量保证证明文件

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

附表5：

配送企业承诺配送区域表

配送企业名称（盖章）：

年月日

序号

区、县（市）

是否能够配送（填“是”或“否”）

1

沈河区

2

大东区

3

和平区

4

铁西区

5

皇姑区

6

东陵区

7

于洪区

8

苏家屯区

9

沈北新区

10

新民市

11

辽中县

12

康平县

13

法库县

14

浑南开发区

15

棋盘山开发区

附表6：

配送承诺函

我单位（配送企业名称）是合法注册的药品经营企业。

根据本单位的配送和服务能力承诺对辽宁省中标的基本药物，在确保药品质量的前提下，为《承诺配送区域表》中承诺的纳入省集中采购的城市社区卫生医疗服务机构、乡镇卫生院承担配送工作。

我单位与各中标基本药物提供企业具体的药品配送事宜，由双方另行订立协议确定，与医疗机构无关。

我方保证严格按照本次《沈阳市基层医疗卫生机构基本药物配送企业遴选办法》及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务，同时承诺:

一、保证备配所有中标的基本药物，对所有有用药需求的医疗机构保质保量供货；

二、按辽宁省药品集中采购网上公布中标基本药物目录所注明的产品质量、剂型、规格和价格供应合格的药品,不自行涨价和变更包装、规格，并在网上进行交易；

三、在规定时间内与医疗机构签订药品购销合同，并严格履行购销合同；

四、不论医疗机构路程远近及采购药品数量和金额多少，均保证配送。

配送时间要求如下：

急救药品4小时内送到；一般药品24小时内送到，不得超过48小时，急救药品节假日照常配送；

五、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际信息相一致。

特此承诺。

法定代表人（或被授权人）签字和盖章:

配送企业名称（盖章）:

日期:

年月日

此处提供

药品配送企业作为药品储备单位证明文件

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）

此处提供

药品配送企业特殊管理药品经营许可证明

具体要求见本件第一页说明

（复印件请使用A4纸张）