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劳资纠纷调解书模板
人民调解委员会
调解卷宗
卷名:
郭小鹏与深圳金地物业管理有限公司劳资纠纷
卷号:
深福香民调字(2019)调第号
人民调解员:
调解日期:
立卷人:
立卷日期:
保管期限:
十年
备注:
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名
委托人:
联系方式
单位或住址
纠纷简要情况:
当事人申请事项:
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印):
年月日
人民调解受理登记表
年月日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解
纠纷类型:
案件来源:
①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解
纠纷简要情况:
当事人(签名):
登记人(签名):
人民调解委员会
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间:
地点:
参加人:
被调查人:
记录:
调查人(签名):
被调查人(签名):
记录人(签名):
人民调解记录
时间:
地点:
当事人:
参加人:
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解员:
双方当事人:
调觧员:
过程:
调解结果:
1、调解成功□;2、调解不成□;3、有待继续调解□;
当事人(签名盖章或按指印):
当事人(签名盖章或按指印):
人民调解员(签名):
记录人(签名):
年月日
人民调解协议书
编号:
当事人姓名性别民族年龄岁
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名
委托人:
联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:
1
2.
3.
4.
本协议共2页第1页
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印):
当事人(签名盖章或按指印):
人民调解员(签名):
记录人(签名):
(人民调解委员会印章)
年月日
本协议共2页第2页
人民调解口头协议登记表
编号:
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限:
当事人签名:
当事人签名:
人民调解员(签名):
(人民调解委员会印章)
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写。
人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况:
回访人(签名)
人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人:
立卷人:
审核人:
立卷日期:
年月日
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