精准扶贫贫困户档案.docx
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精准扶贫贫困户档案
贫困户档案
县(市、区):
乡镇(街道):
村名:
户主姓名:
年月日
说明
一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写,所需证明材料要齐全完备;
2、贫困户档案要严肃、认真填写,乡镇(街道)应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚;
3、贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写,字迹清楚、工整,不得随意涂改;
4、贫困户档案为贫困户原始档案资料,一式一份,由村委会存档。
贫困户信息表
编号:
省市县(市、区)乡镇(街道)村填表日期:
2015年月日
一、基本情况
*户主姓名(手印)
*身份证号码
*联系电话
*识别标准
(单选)○国家标准○省定标准○市定标准
是否建档立卡
○是○否
*贫困户属性
(单选)○一般贫困户○低保户○五保户○低保贫困户
*开户银行
*银行账号
*主要致贫原因
(单选)○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术○缺劳力○缺资金○交通条件落后○自身发展动力不足○其它
*其他致贫原因
(多选)○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术○缺劳力○缺资金○交通条件落后○自身发展动力不足○其它
*姓名
*性别
*身份证号码
或残疾证号码
*与户主关系
*民族
*文化程度
*在校生状况
*健康状况(单选)
患病类型(单选)
上年医疗费
情况
*是否有劳动能力
*务工状况
*参加居民基本医疗保险情况
*是否参加城乡居民养老保险
帮扶需求情况(单选)
健康
患病
且丧
失劳
动能
力
患病或治愈后有劳动能力
残疾且丧失劳动能力(有残疾证)
残疾但有劳动能力(有残疾证)
年老体弱
精神病
智障
其他疾病
*务工地点(单选)
*务工时间(单选)
产业发展扶持(种养加、旅游等)
务工就业
技能培训
医疗救助
助学救助
残
疾
救
助
低保兜底(符合低保未纳入的)
按国家规定移民搬迁
危房改造
总费用(元)
个人负担费用(元)
乡内
乡外县内
县外省内
省外
其他(务农、学生、军人等)
3个月以下
3-6个月
6-12个月
1年以上
无(其他类)
是否参加
个人部分是否由财政全额补助
二、生产生活条件
*生产条件
*耕地(亩)
*林地(亩)
*水面(亩)
*保障生产用电
○是○否
*保障生产用水
○是○否
*加入农民合作社
○是○否
*生活条件
*住房面积(平方米)
*是否危房
○是○否
*是否有卫生厕所
○是○否
住房结构
(单选)○土坯○石头堆砌○砖木○砖混○混凝土
距乡镇集市(公里)
*是否通生活用电
○是○否
*是否通广播电视
○是○否
*燃料类型
(单选)○柴草○煤炭○液化气○其他
距乡镇医院(公里)
*饮水是否安全
○是○否
*饮水是否困难
○是○否
饮水类型
(单选)○自来水○井水○其他水
*距村主干路(米)
*入户路类型
○普通人行道路○普通泥土公路○普通砂石公路○水泥路面公路○沥青路面公路
耐用品数量(台)
洗衣机
冰箱
电视机
空调
摩托车电动车
农用机动车
*家庭收支情况(元)
*家庭总收入(工资性、财产性、经营性、转移性收入总和)
*工资性收入
*转移性收入
*低保五保
*养老保险
老龄补贴
*财产性收入
耕地地力保护补贴
子女赡养
残疾人补贴
*经营性收入
*计划生育
*生态补偿
其他
*家庭生产性支出
*家庭人均纯收入((家庭总收入-生产性支出)/家庭总人数)(元)
家庭大额支出
支出数额(元)
支出原因
○因病○因残○因学○因灾
三、帮扶责任
*帮扶人姓名
*帮扶单位名称
*单位隶属关系
*联系电话
*填表人:
联系电话:
*审核人:
联系电话:
身份证、户口薄复印件
证明材料黏贴处
贫困户家庭成员身份证、户口本(户口主页、索引页、个人卡)复印件。
贫困户照片
院落照片黏贴处
房屋照片黏贴处
贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。
贫困户照片
室内照片黏贴处
家庭成员照片黏贴处
贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。
低保户、五保户、残疾人证明材料
证明材料黏贴处
残疾人应提供残疾证复印件,二级以上视为丧失劳动能力。
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料
证明材料黏贴处
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料
证明材料黏贴处
2014年家庭人均纯收入证明材料
证明材料黏贴处
家庭成员有固定单位的,由单位出具收入证明,加盖单位及主管部门公章,法人签字。
农业收入、种植收入、养殖收入、务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具,加盖村委会公章,主要负责人签字。
2015年帮扶记实表
帮扶责任人
姓名
单位
职务
联系电话
帮扶计划:
落实情况:
责任人签字:
户主签字:
年月日
2016年帮扶记实表
帮扶责任人
姓名
单位
职务
联系电话
帮扶计划
一
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
二
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
三
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
四
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
2017年帮扶记实表
帮扶责任人
姓名
单位
职务
联系电话
帮扶计划
一
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
二
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
三
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
四
季
度
工
作
情
况
责任人签字:
户主签字:
年月日
2018年帮扶记实表
帮扶责任人
姓名
单位
职务
联系电话
巩固计划:
落实情况:
责任人签字:
户主签字:
年月日
脱贫任务完成情况表
脱贫结论:
户主(签字):
帮扶责任人(签字):
第一书记或扶贫工作组组长(签字):
村(居)支部书记(签字):
乡镇(街道)党委书记(签字):
年月日
其它相关材料
材料黏贴处
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材料黏贴处
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