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肝硬化腹水的中西医治疗
肝硬化腹水的中西医治疗
世界感染杂志2007年第7卷第2期WorldJournalofInfectionVolume7,Number2,Apr2007
文章编号:
1562—3122(2007)02—0161—03
肝硬化腹水的中西医治疗
谭英姿,周扬
摘要:
肝硬化腹水属于肝硬化终末期病变,病情复杂多变,单一治疗在疾病的发生发展过程中往往难
以取得预期效果.本文综述近年来治疗肝硬化腹水的进展情况,提倡积极的中西医结合治疗.
关键词:
肝硬化;腹水;中西医结合治疗
中图分类号:
R657I3l文献标识码:
A
TherapyforfivercirrhosisasciteswiththeintegratedtraditionalChineseandwestern
medicineTANHng—ztZHOUfDepartmentoflivercirrhosis,ShuguangHospital(Easternbranch)
affiliatedtoShanghaiUniversityofTCM,Shanghai201203,China)
Abstract:
Livercirrhosisascitesbelongstotheend—stageoflivercirrhosis.Becausethediseaseiscomplicated
andchangeable,mono—therapywouldnotreachexpectedeffectduringdiseaseonsetanddevelopment.This
articlesummarizedthedevelopmentinlivercirrhosisandadvocatedactivetherapywi£}ltheintegrated
traditionalChineseandwesternmedicine.
Keywords:
livercirrhosis;ascites;therapywiththeintegratedtraditionalChineseandwesternmedicine
我国是肝炎的高发国家之一,各种病因导致的
慢性肝病都会通过肝纤维化进展至肝硬化uJ.腹水
是肝硬化的结果,大约有50%的代偿期肝硬化病人
10a之内会发生腹水;失代偿期肝硬化病人,腹水
的5a累计发生率达3O%.一旦形成腹水,1a后存
活率约50%,而代偿期的肝硬化病人1a生存率大
于90%.腹水是由于肝窦高压和钠潴留所致,只有
肝静脉压力梯度超过10—12mmHg时才可能形成腹
水.当肝窦静水压增加和因低蛋白血症减少血清胶
体渗透压,就会导致肝淋巴液从肝窦腔进入腹膜腔.
肝硬化病人因外周血管扩张,导致有效血容量减少,
激活了内源性抗利尿激素和缩血管系统,特别是肾
素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统,从而
导致水钠潴引.对腹水的治疗十分重要,有效的
治疗能够提高病人生活质量,延长寿命.
l西医治疗
1.1一般治疗初次出现腹水或少量腹水者,注意
卧床休息和低盐饮食(每日食盐量2~4g).既往强
调适当限制水的摄入量(每日入水量约1—1.5L),而
目前认为肝硬化腹水的治疗不必限制水的入量.因
为在肝硬化病人中,慢性低钠血症很常见,但病人
收稿日期:
2006-11.12:
修回日期:
2007.01.16
作者单位:
上海中医药大学附属曙光医院浦东分院肝硬化科,上海
201203
作者简介:
谭英姿(1976-),女(汉族),上海市人,大学本科学历.主
要研究方向:
抗肝纤维化研究.
木综述木
很少因此而死亡.而过快纠正低钠血症会导致出现
更严重的并发症,因此只有当血钠<120—125mmol/L
时,才需要补充高张钠【4J.通过低盐饮食,合理营
养和加强保肝治疗,可使部分病人腹水消退.
1.2药物治疗
1.2.1利尿剂的运用通过休息,限盐等措旌疗效
不明显者,应考虑使用利尿剂,促使水钠排出,减
少腹水.利尿剂的运用应该个体化,从小剂量开始,
首选螺内酯,当利尿效果不佳时加用襻利尿剂.因
为腹水的发生与血浆中醛固酮水平有关,而螺内酯
能够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用,增加肾
脏对钠的排出而起利尿作用,所以常把螺内酯作为
首选药物治疗腹水.利尿剂的应用先小量再逐步加
量,先单一用药,再联合用药.联合运用利尿剂时,
一
般选用螺内酯和呋噻米同时服用,初始剂量为口
服螺内酯100mg和呋噻米40mg,每日早晨顿服.
每3—5d可同时调整两种利尿药的剂量(保持螺内
酯和呋噻米100mg:
40mg的比例),最大剂量为螺内
酯400mg/d,呋噻米160mg/d.以体重减轻小于
0.5kg/d为宜,伴有水肿者每日体重减轻量可达lkg,
运用利尿剂应该达到缓慢而持久的利尿和体重下降
效果,而非追求一时之功.否则血浆容量减少,出
现肾前性氮质血症等其它并发症,反不利于腹水的
消退,们.
1.2.2利尿剂和血管扩张剂联合治疗肝硬化时,
外周血管对血管活性物质反应的敏感性较低,而肾
?
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脏对其反应的敏感性较高,导致肾血管收缩,肾血
流量减少,导致肾脏对钠,水重吸收增加,不利于
腹水的消退.一些血管活性药物(如多巴胺,酚妥
拉明,伊那普利,前列腺素E1)能够直接兴奋多巴
胺受体,改变腹腔血流动力学,使腹腔内小血管扩
张,改善内脏供血,扩张门静脉,降低门静脉压力,
减少腹水外渗,增加腹膜对腹水的吸收,小剂量多
巴胺还能使病人肾血管床扩张,肾血流量增加【o'.
1.2.3利尿剂与白蛋白合用肝硬化腹水的病人大
多伴有低蛋白血症,这主要是因为肝功能减退以后
合成白蛋白的能力降低,一般认为血清白蛋白水平
<2530g/L常发生腹水,故补充白蛋白,提高血浆
胶体渗透压是治疗腹水的有效办法之一.临床观察
显示,利尿剂加白蛋白较单用利尿剂效果好,腹水
消退快,腹水复发率低,一般常用人血白蛋白10g
静脉滴注,提高血浆胶体渗透压,使部分腹水重回
到血管中,然后以20—40mg速尿静脉注射,可以起
到满意的消退腹水的效果J.
1.3腹腔穿刺放液和腹水回输腹腔穿刺的指征:
①有临床明显的新出现腹水的住院和门诊病人应该
接受腹腔穿刺术并留取腹水液.②因为出血的可能
性很小,所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰
冻血浆或血小板.③初步的腹水实验室检查应包括
腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白和血清腹水白蛋
白梯度.④如果怀疑腹水有感染,应在床旁用血培
养瓶进行腹水培养.⑤为证实所怀疑的可能疾病,
可进行其他检查【4】.大量腹水引起心脏压迫症状或
腹胀难以忍受时,可以考虑腹腔穿刺放液或腹水回
输.目前认为,一次放腹水小于45L是安全的,
可不必输注白蛋白,如果大量放腹水.可每放1L
腹水补充810g白蛋白【.腹水回输操作简便,适
宜各种类型顽固性腹水的治疗,通过腹水浓缩回输,
可将腹水中过多的水分,电解质以及尿素氮,肌肝
等小分子物质滤出,保留了蛋白质,补体等物质,
可改善病人的肾灌注,使尿量明显增加,且由于不
需输蛋白,治疗费用低,易被病人所接受.为防止
并发症发生,以往多采用小量放液,近年研究表明,
大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白,治疗顽固
性腹水疗效显着.自体腹水浓缩静脉回输疗法采用
特殊装置,将腹水抽出后,经处理及浓缩,然后输
给病人.优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的
情况.缺点是多次腹穿,增加感染机会,易出现细
菌性腹膜炎等J.
1.4手术治疗对于内科治疗无效的顽固性腹水,
可采用手术治疗.①腹腔一颈静脉转流术:
采用特制
装置,利用腹腔压力与中心静脉压的压差,使腹水
沿管道流入颈静脉,临床上用于治疗顽固性腹水.
②胸导管分流术:
肝淋巴液增多是腹水产生的原因
之一,利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合,加
速了淋巴液的排泄,促进腹水消退.③经颈静脉肝
内体静脉分流术:
利用介入放射技术在肝内建立分
流通道,来降低门脉压力,对于既有食管胃底静脉
曲张又有顽固性腹水的病人是一种较为有效的方
法.④肝移植:
是治疗顽固性腹水的有效方法,有
腹水的肝硬化病人应考虑行肝移植,肝硬化产生腹
水后2a,其生存率大约为50%,但进行肝移植后,
35a生存率高达70%以上I4J.
2中医治疗
腹水是肝硬化由代偿期转变为失代偿期的重要
标志之一,由于其发病机制相当复杂,表现为多器
官功能失调,内环境紊乱,治疗上颇有一定难度,
一
直被列为中医四大疑难症(风,痨,臌,膈)之
一
使用中医药治疗肝硬化腹水一直是临床研究的
热点.
2.1分型证治辨证分型的治疗体现了中医治疗
的特点,根据肝硬化腹水的发病机理及病情进展情
况,现代中医家论肝硬化腹水证治,比较一致地认
识是归纳为气滞湿阻,寒湿困脾,湿热蕴结,肝脾
血瘀,脾肾阳虚和肝肾阴虚五个证型.其病症发展
在早,中期是以肝气郁滞,湿阻络瘀为主,认为情
志郁结,饮酒过度,感染虫毒,以及黄疸,积聚皆
能导致肝气郁滞,湿蒸热郁,血行受阻,痞塞中焦,
便成鼓胀,故把肝硬化腹水临床分为气滞湿阻,湿
热内蕴,瘀血阻络型,治以清热化湿,行气活血.
随着病情发展,肝气郁结,横克犯脾,脾失健运,
阳虚水犯,水湿内停,湿浊更盛.脾虚不运,肾精
衰减,而导致肾阳不足,肝肾同源,肝郁日久化热
伤阴,致肝肾阴虚,使鼓胀病势日益加重,临床分
为寒湿困脾,脾肾阳虚,肝脾瘀血等,治以健脾温
化,补肾温化,活血温化.徐列Ⅲ】认为肝硬化腹
水,中焦脾土的衰败乃关键所在,其气滞,水结,
瘀血莫不与脾气的盛衰息息相关,脾胃受损,健运
失职则清阳不升,浊阴不降,清浊不分,隧道壅塞,
水浊瘀血遏阻难.
总的来说,肝硬化腹水是一种或多种病因长期
反复作用致使肝,脾,肾三脏受损,相互功能失调,
引起气滞,血瘀,水湿互结腹中所致.肝脾肾长期
受损而致本虚;气滞,血瘀,水湿互结为标实,本
虚标实,正邪错杂是该病的病机特点.
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2.2主方化裁治疗在辨证地基础上,以基本方为
主随证化裁治疗肝硬化腹水目前在临床上也被广泛
运用,尤其是一些名老中医的经验得到了重视.这
些基本方或是标本兼顾,或是先治其标后治其本,
在对病机有了明确的认识之后,再根据临床表现随
症加减,收到了不错的效果.方药中教授以自拟的
"苍牛防己汤"为基础方加减治疗本病轻度腹水收到
良好疗效,处方:
苍术,白术,川牛膝各30g,怀
牛膝12g,大腹皮,汉防己各30g,本方以健脾,活
血,利水为总则【】".印会河先生认为肝硬化腹水的
一
般规律是血瘀一气滞一水停,以自制的化瘀通气排
水方为基本方化裁,用于腹水的治疗也取得了满意
的效果,处方:
柴胡9g,赤芍15g,丹参15g,当
归15g,生牡蛎30g(先下),郁金9g,川楝子12g,
桃仁9g,红花9g,桔梗9g,紫苑9g,蛰虫9gu.
2_3敷脐敷脐疗法是外治用药的精髓所在,同时
也是中医外治疗法的重要内容.敷脐通过经络传导,
药物的吸收代谢及神经调节而发挥整体调节,也可
通过药物的局部刺激起到治疗作用.药物透皮吸收
进入血液循环,可避免胃肠道刺激,肝脏的首过效
应以及药物半衰期短,需多次给药等缺点,并且具
有给药方便,消减药物浓度峰谷现象等优点【】引.临
床观察表明中药敷脐可促进肠道蠕动与气体排出,
缓解胃肠静脉瘀血,改善内毒素血症与肾功能,提
高利尿药物的效果,对肝硬化腹水,尤其是难治性
腹水有较好的辅助治疗效果【】.
2.4问题与展望目前中西医结合治疗肝硬化腹
水尚存在以下几方面的不足:
一些报道临床设计不
够严谨,没有严格的诊疗标准,没有一个公认的治
疗方案,没有选择很具有说服力和特异性的客观指
标,各家疗效没有统一标准,有以短暂腹水消退症
状,肝功能好转为标准,也有以几个月甚至数年病
情变化为标准,有的总有效率之高令人生疑.中医
方面以"消法"为主的基础方报道较多,说明临床普
遍认同这一治法.中医辨证施治是中医学的精髓,
中西医结合治疗的中医辨证施治这方面的报道较
少,而且缺乏统一的辨证分型标准,今后应加强这
方面的研究u.
由于肝硬化腹水属于肝硬化末期病变,病情复
杂多变,预后极差,单纯依靠某种或几种药物,或
中医药或现代医疗法,是恐难获效的,所以临床常
根据病情,采取积极有效的多途径治疗措施,或以
中医药为主,配合西药的基础保肝,利尿,补充白
蛋白,血浆等等,或以西药治疗为主,配合中药等,
实践证明中西医结合治疗是可行的,其疗效明显优
于单纯西医治疗或是单纯的中医治疗.同时应当高
度重视抗肝纤维化治疗,由于肝纤维化是各种慢性
肝病向肝硬化发展的必经之路¨J,因此阻断肝纤维
化的形成和发展,也是防止病变向肝硬化发展的必
然环节.肝硬化的最基础治疗措施,应落实到抗肝
纤维化上【】.抑制,阻断或逆转肝纤维化,可使肝
硬化进展延缓,停止发展甚至有所减轻,从而有助
于肝硬化腹水的治疗.
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