医院各种登记本.docx

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医院各种登记本

检验科危急值报告登记本

10 本

潢川县第二人民医院

“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得

到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科

危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等

项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病

人生命，保障医疗安全。

第三条 “危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，

立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查

结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管

医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有

问题，可重新留取标本送检复查。

检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。

确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级

医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医

师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、危急值”报告科室包括：

检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT 室、超声医学科、药剂科等科室。

检验项目

生命警戒线低值

危险性

生命警戒线高值

危险性

正常参考值

电解质

血清 K+

≤2.8mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

≥6.2 mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

血清 Ca2+

≤1.75 mmol/L

低血钙性手足抽搐

＞3.5 mmol/L

甲状旁腺危象

血清 Na+

≤120 mmol/L

低渗状态

≥160 mmol/L

高渗状态

肾功能

血肌酐

≥530umol/L

急性肾功能衰竭

血尿素氮

≥35.7mmol/L

糖代谢

血糖

成人≤2.8mmol/L

缺糖性神经症状、低血糖性昏迷

成人≥22.2mmol/L

糖尿病酮症酸中毒、高

渗性非酮症糖尿病昏迷

新生儿≤1.6mmol/L

新生儿≥16.6mmol/L

心肌标志物

肌红蛋白

110.0 ug /L

急性心肌梗死

肌钙蛋白

1.5 ug /L

急性心肌梗死

血常规

血红蛋白

＜50 g/L

急性大量失血或严重贫血

白细胞

9

＜0.5×10 /L

高度易感染

9

≥30×10 /L

急性白血病，严重感染

9

＜1.0×10 /L

血液病患者有可能引发致命性感

染

9

＜2.0×10 /L

普通患者有引发致命性感染的可

能

血小板

9

≤30×10 /L

严重出血倾向；临床输注血小板阈值

血气分析

PH

＜7.2

酸中毒

＞7.5

碱中毒

PCO2

＜20 mmHg

急性呼吸衰竭

＞50 mmHg

急性呼吸衰竭

PO2

＜50 mmHg

急性呼吸衰竭

凝血功能

凝血酶原时间

＞30s

DIC

活化部分凝血酶原时间

＞70s

血小板

9

＜100×10 /L

DIC

细菌培养

法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

其他

HIV

阳性

检验项目危急值及临床意义

注：

各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

日期

患          者        信      息

实      验      室      操      作

报告

时间

临床联系

标本处理

患者

姓名

住院

号

病区

床号

检验

项目

标本接

收时间

结果

操作人

签字

审核人

签字

复核

结果

复核人

签字

接电话

人姓名

结果与临床

是否一致

分析

原因

检验科危急值报告登记表

注：

“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。

4

院长医疗质量查房记录本

10 本

潢川县第二人民医院

5

查房时间

查房地点

记录人

参加人员：

查房内容：

院长医疗质量查房记录

6

科室：

__________

特殊医疗事务记录本

包含以下六项内容：

 疑难病例讨论记录、主任查房病历讨论记录、会诊记录

危重病人抢救记录、死亡病例讨论记录、术前病例讨论记录本

潢川县第二人民医院

7

主 持 人

记 录 人

讨论地点

讨论时间

病 案 号

患者姓名

患者年龄

主管（经治）医师

参加人员

病例汇报（摘要）：

讨论（抢救、讨论、会诊）意见：

科室：

            病区：

8

科别：

_____________

医 师 交 接 班 记 录 本

潢川县第二人民医院

9

医师交接班记录规范

1．封面注明医师交接班记录本、科室名称、记录起始和终止日期，例如:

内科医师交接班记录本，2011 年 1 月 1 日至

2011 年 2 月 2 日；

2．每日由白班医师（蓝笔）和值班医师（红笔）书写值班交接记录。

记录内容如下：

（1）填写值班时间段、交班日期、晨会交班人姓名，在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班；

（2）病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、留观病人数等；

（3）新入院患者交班：

书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化，并

在患者姓名下用红笔注明“新”；

（4）病危患者交班：

书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化，并在患者姓名下用红笔注

明“危”；

（5）手术患者交班：

书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号，术前诊断、术前准备情况、术后诊断、术后病情变化，并

在患者姓名下用红笔注明“术前”、“术后”；

（6）第二天有特殊检查患者交班：

书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准

备情况，并在患者姓名下用红笔注明“特检”；

（7）留观患者交班：

书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、留观期间情况的变化，并在患者姓名下用红

笔注明“留观”；

（8）值班期间病情变化进行处置患者交班：

书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果；

（9）交接班医师须在交接班完成后，分别签署交接班医师姓名。

3．交班和接班医师签名：

进修、实习、轮转医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名；

4．病区医师交接班记录本在病区内保存一年后移交病案室长期保存。

10

交班

日期

年    月    日

交班

时间

时      分

交班人

接班

日期

年    月    日

接班

时间

时        分

接班人

原有

病人数

现有

病人数

出院

人数

新入

院人数

病危

人数

病重

人数

手术

人数

ICU

人数

交    班    记    录

接 班 记 录

交 接 班 记 录

科室：

              病区：

11

科别：

_____________

临 床 科 室 危 急 值 记 录 本

潢川县第二人民医院

12

“危急值”报告制度

为加强临床医技“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得

到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科

危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等

项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病

人生命，保障医疗安全。

第三条 “危急值”报告程序

1、医技科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，

立即电话通知临床科室，并填写《危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、

临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到医技科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值记录本》详细记录，主管医师或值

班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重

新留取标本送检复查。

医技科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。

确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立

即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往医技科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医

师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、危急值”报告科室包括：

检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT 室、超声医学科、药剂科等科室。

13

检验项目

生命警戒线低值

危险性

生命警戒线高值

危险性

正常参考值

电解质

血清 K+

≤2.8mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

≥6.2 mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

血清 Ca2+

≤1.75 mmol/L

低血钙性手足抽搐

＞3.5 mmol/L

甲状旁腺危象

血清 Na+

≤120 mmol/L

低渗状态

≥160 mmol/L

高渗状态

肾功能

血肌酐

≥530umol/L

急性肾功能衰竭

血尿素氮

≥35.7mmol/L

糖代谢

血糖

成人≤2.8mmol/L

缺糖性神经症状、低血糖性昏迷

成人≥22.2mmol/L

糖尿病酮症酸中毒、高渗

性非酮症糖尿病昏迷

新生儿≤1.6mmol/L

新生儿≥16.6mmol/L

心肌标志

物

肌红蛋白

110.0 ug /L

急性心肌梗死

肌钙蛋白

1.5 ug /L

急性心肌梗死

血常规

血红蛋白

＜50 g/L

急性大量失血或严重贫血

白细胞

9

＜0.5×10 /L

高度易感染

9

≥30×10 /L

急性白血病，严重感染

9

＜1.0×10 /L

有引发血液病患者致命性感染可能

9

＜2.0×10 /L

普通患者有引发致命性感染的可能

血小板

9

≤30×10 /L

严重出血倾向；临床输注血小板阈值

血气分析

PH

＜7.2

酸中毒

＞7.5

碱中毒

PCO2

＜20 mmHg

急性呼吸衰竭

＞50 mmHg

急性呼吸衰竭

PO2

＜50 mmHg

急性呼吸衰竭

凝血功能

凝血酶原时间

＞30s

DIC

活化部分凝血酶

原时间

＞70s

血小板

9

＜100×10 /L

DIC

细菌培养

法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

其他

HIV

阳性

检验项目危急值及临床意义

14

（二）、功能科

1、心脏停搏 2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤 4、急性心肌梗死 5、致命性心率失常

（1）心室扑动、颤动

（2）室性心动过速（3）多源性、ront 型室性早搏（4）频发室性早搏并 Q-T 间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于

180 次/分的心动过速（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞（８）心室率小于 45 次／分的心动过缓（９）大于２秒的心室停搏

（三）、CT 室

1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 2、硬膜下／外血肿急性期 3、脑疝 4、颅内急性大面积脑梗死（范围

达到一个脑叶或全脑干范围或以上）5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）6、肺栓塞 7、急性主动脉夹层　8、消化道穿

孔 9、急性胰腺炎 10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血 11、眼眶内异物

（四）、核磁共振室

颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

（五）、放射科

1、一侧肺不张 2、气管、支气管异物 3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于 50%以上）4、急性肺水肿 5、心包填塞、纵隔摆

动 6、急性主动脉夹层　动脉瘤 7、食道异物 8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝 10、严重骨关节创伤：

（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。

（六）、超声科

１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于

3cm，合并心包填塞

（七）、妇科超声室

1、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 2、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快

（八）、病理科

1、冰冻结果出来后。

2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过 30 分钟时。

3、对

送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

15

日期

患          者        信        息

科      室      登      记

备注

患    者

姓    名

住院号

床

号

检验检查项目

结 果

报告人

姓名

报告

时间

值班人

签字

主管医师

处理时间

主管医师

签字

处理结果

临床科室检验检查危急值记录

16

医 疗 质 量 检 查 记 录 本

潢川县第二人民医院

17

检查时间

检查科室

记录人

主持人

参加人员：

检查内容：

存在问题：

改进措施：

医疗质量检查记录

18

科室：

__________

科室 质量 安全 控制记录本

潢川县第二人民医院

19

时 间

责任人

质控人员

科主任签名

质控指标和标准：

质控实际情况：

改进措施：

反馈情况：

效果跟踪：

科 室 质 量 安 全 控 制 记 录

科室：

               病区：

注：

各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准

20

科室：

__________

科室业务学习（会议）记录本

潢川县第二人民医院

21

时间

题目                                                                                                          主讲人

科室

地点                                                                                                          记录人

参加人员签名

内容

小结

备注

科室业务学习登记表

22