乡村医生执业注册申请审核表.docx
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乡村医生执业注册申请审核表.docx
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乡村医生执业注册申请审核表
乡村医生执业注册申请审核表
姓名:
余
执 业 地 点:
青羊区苏坡乡万家湾村卫生站
乡 村 医 生
执业证书编码:
填 表 时 间:
年月日
填表说明
、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
、一律用钢笔,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
、封面、表—由申请人填写,表由有关部门填写,封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
余
姓别
女
出生年月
民族
汉
文化程度
大专
家庭电话
****
家庭住址
青羊区苏坡乡万家湾村组
身份证号码
****
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
证 明 人
青羊区苏坡乡万家湾村卫生站
张
申请执业地
的村医疗卫
生机构名称
青羊区苏坡乡万家湾村卫生站
联系电话
***
村医疗卫生
机构地址
青羊区苏坡乡万家湾村组
邮政编码
是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书
无
证书名称
发证机关
取得证书时间
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
是
专业学历水平
大专
毕业学校
成都卫生学校
取得学历时间
开始从事乡村医生工作的时间
期间是否离开过乡村医生工作岗位
否
离开乡村医生岗位的起至时间
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
是
证书名称
乡村医生培训合格证书
发证机关
四川省卫生计生委
取得证书
时间
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
是
培训地点
成都市职业技术学院(锦江校区)书院西街号
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
是
其它需要说明的问题:
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号:
*******************
同意
(印章)
负责人签名:
年月日
拟聘用
单位意见
同意
(印章)
负责人签名:
年月日
卫生和计划生育行政
部门审批
意 见
经审查,按照第条
规定,乡村医生执业注册。
(印章)
负责人签名:
年月日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年 月至 年 月
备 注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 乡村 医生 执业 注册 申请 审核