医院护理质量管理评价标准.docx
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医院护理质量管理评价标准.docx
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医院护理质量管理评价标准
护理质量管理评价标准
四川省医院护理质量管理评价标准修订说明………………………………4
1.患者身份识别与沟通管理质量评价标准…………………………………7
2.安全用药管理质量评价标准………………………………………………9
3.住院患者跌倒预防与管理质量标价标准…………………………………11
4.住院患者压力性损伤预防与管理质量……………………………………13
5.输血管理质量评价标准……………………………………………………15
6.住院患者导管护理管理质量评价标准……………………………………17
7.住院患者约束管理质量评价标准…………………………………………19
8.抢救车管理质量评价标准…………………………………………………21
9.特级护理质量标价标准……………………………………………………23
10.一级护理质量标价标准…………………………………………………26
11.护理文书书写质量标价标准……………………………………………29
12.护理人力资源管理质量评价标准………………………………………31
13.预防VAP护理管理质量标价标准………………………………………33
14.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准……………35
15.预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准……………………37
16.围手术期管理质量评价标准(病区)…………………………………39
17.围手术期管理质量评价标准(手术室)…………………………………41
18.二、三级护理质量评价标准………………………………………………43
19.仪器设备管理质量评价准…………………………………………………45
20.手卫生管理质量评价标准…………………………………………………47
21.护士长行政管理质量评价标准……………………………………………49
22.护理人员岗位培训质量评价标准…………………………………………51
23.护理服务质量评价标准……………………………………………………53
24.护理人员行为规范管理质量评价标准……………………………………55
25.护理投诉管理质量评价标准………………………………………………57
26.不良事件管理质量评价标准………………………………………………58
27.病区环境管理质量评价标准………………………………………………59
说明
根据《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2018版》,结合我院实际进行修订。
一、评价标准修订依据
本评价标准的修订参考了我国等级医院评审标准、国家相关法律法规及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标监测项目及《护理质量过程管理工具包》及专家意见和建议。
二、评价标准修订的主要内容
本次主要修订了《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》中临床通用标准24项,删除了各级医疗机构在实际检查中基本不扣分的条款,也结合国家护理质控中心敏感指标监测项目及《护理质量过程管理工具包》,增加了《预防呼吸机相关肺炎护理管理质量评价标准》、《预防导尿管相关尿路感染管理质量评价标准》、《预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准》等相关内容,以更好的指导临床护理工作。
三、评价标准的适用范围
修订后的评价标准适用于全省二、三级综合及专科医院,社区医院及未评级别的医院若有开展类别相同的护理活动同样适用。
为了更好的理解和使用本套护理质量评价标准,建议最好在使用《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》的基础上再使用《四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版》。
四、评价标准的使用说明
(一).评价标准的分类
本评价标准的监控项目分A、B两类。
A类为必选项目,作为每一所医院必
査的项目;B类为可选项目,可根据医院的实际情况自行选取
(二).评价标准的使用要求
本评价标准具有一定宏观性,各医院可在此基础上根据医院质量管理的现状细化各项评价标准;但涉及到的相关质量指标,不得低于该标准的要求。
各医疗杋构可根据医院实际情况,选用《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》或《四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版》。
(三).评价标准的使用频率
各项评价标准的检査频率可根据医院质量管理现状、上一年度护理质量管理中存在的问题、护理活动的重要性、危险性、成本及是否易造成伤害等因素,决定检查频率和样本量。
(四).评价标准的编号说明
每一个评价标准均有文件编号,文件编号代表的意思是质量评价标准的分类及编号。
如《患者身份识别与沟通管理质量评价标准》的文件编号为:
ZLBZ-TA001:
质量标准-通用A类1号;《围手术期管理质量评价标准(病区)》文件编号为:
ZLBZ-TB016质量标准-通用B类16号。
(五).检査与记录说明
1.检查对象:
各临床科室
(1)临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况;
(2)大科(片区)、护理部针对每个临床科室的落实情况。
2.检查方法
釆用实地查看、现场访视、访谈及资料査阅等。
3.检查记录
(1)“√”表示正确(或完整),各项完全相符
(2)“×”表示,有一项不相符均属
(3)“NA”表示不适用或不涉及该项目
4.结果计算
(1)评价标准的每一项目没有赋予分值,计算时看整个评价标准共有多少
项目,落实了多少项目,计算得分百分率。
(2)得分百分率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数不适用项目数)×100%
(3)科室结果判定:
所抽取检查的样本凡有1个样本不符合该项目标准,该项目科室结果判定为“×”,即表示科室该项目落实不正确(或不完整)
(4)评价标准中所涉及的指标计算方法,详见该评价标准的具体计算说明。
市第一人民医院
2019年8月
市第一人民医院
患者身份识别与沟通
管理质量评价标准
文件编号:
ZLBZ-TA001
护理质量评价标准
制订日期:
2014.05
修订日期:
2018年第1次修订
检查部门:
受检科室:
检查日期:
检查人:
检查项目
科室
结果
病案号及检查结果
1.身份识别与查对
1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理(社保卡编号、身份证号、病历号等)
1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”识别患者身份
1.3重点部门(急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室)使用“腕带”条码技术识别患者(儿)身份
Ⅹ
1.4对传染病、药物过敏等特殊患者有识別标志(腕带与床头卡)
传染病人要用颜色标识区别
1.5诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信息核对患者身份
1.6为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、病历号/就诊号
1.7用电子设备(如PA)辨别患者身份时,仍需口语化查对
NA
1.8诊疗活动时应邀请患者或其近亲属陈述患者姓名
2.医嘱执行查对
2.1医嘱转抄(录)后,由转抄和执行者核对并签名
2.2有疑问或模糊不清医嘱及处方澄清后执行
2.3只在紧急抢救时执行曰头医嘱
2.4口头医嘱执行者需复述确认,双人核查后执行
2.5医嘱班班双人查对并签名
要求全院各科室均实行班班查对
2.6护士长每周参与医嘱大查对并签名
后面有调查结果
3.危急值管理:
要求各科室还是需要在危急值登记本上做登记
3.1病区有危急值管理目录
3.2接获非书面危急值报告,接听者应大声复述,确保准确无误
3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生,并记录
3.4危急值报告记录完整、规范
4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施
5.无患者身份识别错误事件发生
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:
“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“Ⅹ”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。
2.检查频次:
根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:
根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。
二、指标计算公式
1.身份识別与沟通管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检耷项目数不适用项目数)100%。
2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%。
备注:
患者用药时的身份识别与查对按《安全用药管理质量评价标准》相关要求执行。
经调查新大楼的科室所得信息:
1、大部分科室的护士长均在周一和周四进行了大查对(所有在院病人的医嘱进行看一遍,与电脑、白板进行查对)。
2、也有护士长认为大查对没得意义,每天都进行了执行单与医嘱查对的,而且每个科室的护士长均在早上都要对科室前一天所有的医嘱、费用进行一次核对,所以不需要再行大查对了。
市第一人民医院
安全用药管理质量
评价标准
文件编号:
ZLBZ-TA002
护理质量评价标准
制订日期:
2014.05
修订日期:
2018年第1次修订
检查部门:
受检科室:
检查日期:
检查人:
检查项目
科室
结果
病案号及检查结果
1.病区药品专人管理
2.病区根据需要配备药品并有备用药品目录及数量清单
3.对备用药品进行动态管理,遵循先进先出原则
4.病区药品严格交接班,有交接记录
5.麻醉及一类精神药品管理
5.1保险柜存放
5.2双锁双人管理
5.3销毁双人签字
5.4麻醉药品、一类精神药品实行批号管理,开具的药品可溯源到患者
病区内的吗啡、杜冷丁等
6.高警示药品管理
6.1有高警示药品目录
6.2专柜存放
6.3有高警示标识
7.低温保存药品(冰箱内药品)
7.1冰箱药品分区存放
7.2冰箱内高警示药品有警示标识
7.3易混淆药品有警示标识
7.4药品有启用日期及过期日期
7.5冰箱温度符合药品存放要求
7.6有温度监测记录
8.外用药品管理
8.1专区存放
8.2分类放置
8.3标识醒目
8.4有启用日期及过期日期
8.5危险品专柜上锁管理
8.6有危险品警示标识
9.严格遵医嘱给药
10.给药前查对医嘱与患者用药信息
11.配制药品前检查药品(包括溶媒)的有效期及质量
12.配制药品前检查输液用物的效期及质量
13.给药时请患者或其亲属陈述患者姓名
14.给药时核对患者姓名、床号、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径
15.给药后再次核对上述信息并签字确认
16.患者自带药品的管理和使用符合医院相关规定
按医院对自带药品的管理制度执行
17.注射器一人一用一抛弃
18.根据给药时间分次发放口服药并说明用法
19.指导/协助患者服药
20.观察药物不良反应并及时报告处理
21.告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项
22.病区对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录
23.药品无过期
24.药品无变质
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:
“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“Ⅹ”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。
2.检查频次:
根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:
根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。
二、计算公式
1.安全用药管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)×100%。
2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%。
住院病人自备药品管理制度
修订日期:
2017年
1.原则上不使用住院病人带来的自备药品,仅在医院无备药可供,病情确需的情况下,经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下,方可按照医嘱使用。
1.1病情急需,医院内无备药可供,应由药学部积极组织供药。
1.2病情急需,医院内无备药可供,病人又有自备合格的药品。
2.如该药符合使用指征,应与病人签订《住院病人外购药品知情同意书》,并在医嘱上注明“自备药”。
3.若需由病房护士保管的“自备药”,则应在《同意书》中记录清楚“自备药”的药品名称、规格、数量、有效期、生产企业等。
4.药物配制和使用前,由护士按常规要求进行“三查八对”。
5.不得保管与使用药品标志不清晰的药物。
6.医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。
市第一人民医院
住院患者跌倒预防与管理质量标价标准
文件编号:
ZLBZ-TA003
护理质量评价标准
制订日期:
2014.05
修订日期:
2018年第1次修订
检查部门:
受检科室:
检查日期:
检查人:
检查项目
科室
结果
病案号及检查结果
1.落实预防住院患者跌倒的制度流程
2.选择合适的评估工具进行风险识别
3.患者入院时进行跌倒风险评估
对所有入院病人
4.根据病情、用药变化再评估并记录
5.风险评估分值与患者实际病情相符
6.告知患者/家属跌倒风险及防范措施,有记录
7.高风险患者有警示标识
8.高风险患者活动有人搀扶或帮助
9.运动锻炼方式适宜
10.环境和器物安全
10.1地面清洁干燥
10.2活动范围内无障碍物
10.3夜间照明适度
10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施,有防滑及防跌倒标识
10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等功能良好
10.6有跌倒风险患者使用保护性床栏
11.服用有体位性低血压副作用的药物半小时内卧床或坐位
12.科室对跌倒安全管理有自查、分析、整改
13.有住院患者跌倒发生率数据收集与分析
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:
“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。
2.检查频率:
根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:
(1根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;
(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。
二、指标计算公式
1.患者入院时跌倒风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。
2.住院患者跌倒发生率(‰)=同期住院患者中发生跌倒患者例次数/统计周期內住院患者人日数×1000‰。
3.住院患者跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒的患者总例次数×100%。
4.跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数/统计周期內住院患者中发生跌倒伤害例次数×100%。
5.跌倒管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)×100%。
6.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%
市第一人民医院
住院患者压力性损伤预防
与管理质量
文件编号:
ZLBZ-TA004
护理质量评价标准
制订日期:
2014.05
修订日期:
2018年第1次修订
检查部门:
受检科室:
检查日期:
检查人:
检查项目
科室
结果
病案号及检查结果
1.有效落实预防压力性损伤的制度流程
2.选择合适的评估工具进行风险识别
3.对每位患者进行压力性损伤风险评估
4.按风险程度及病情变化进行动态评估
5.风险评估分值与患者实际病情相符
6高风险患者有警示标识
7.配备预防压力性损伤的设备材料
8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料
9.有风险的患者每日皮肤检查,尤其是受压区域
10.至少每2小时翻身一次
11.保持床单位平整、干燥、无屑
12做好失禁和潮湿管理
12.1使用PH弱酸性/中性清洗液
12.2皮肤清洁干燥
12.3使用皮肤屏障产品
13.加强营养管理
13.1个体化营养指导
13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测
≦12分的请营养科会诊监测
14.患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识
15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估
要求每次记录每周评估效果
16.对压力性损伤风险管理有检查、分板与反馈
17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:
“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。
2.检查频率:
根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:
(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;
(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。
二、指标计算公式
1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。
2.住院患者院内压力性损伤发生率(%)=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数100%。
3.压力性损伤管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。
4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%。
市第一人民医院
输血管理质量
评价标准
文件编号:
ZLBZ-TA005
护理质量评价标准
制订日期:
2014.05
修订日期:
2018年第1次修订
检查部门:
受检科室:
检查日期:
检查人:
检查项目
科室
结果
病案号及检查结果
1.标本采集送检
1.1采血前:
双人核对医嘱、《临床输血申请单》、标本管标签
1.2告知患者采血的目的、配合事项
1.3采血时:
双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息
1.4一次只能采集1个患者的血型鉴定和交叉配血标本
1.5严禁从静脉输液通路中采集血标本
1.6采血完毕,双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息
1.7采血人与核对人在《输血申请单》指定位置签名
1.8医护人员与输血科人员双方核对患者信息并签名
2.取血
2.1取血时取血者检查血液物理外观、血袋封闭、标签及包装完全合格
2.2发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期,并签名
2.3临床科室取回的血液应尽快输注,不得自行储血
3.血液输注
3.1输血前核对:
一人持病历、发血记录单、另一人持血袋,逐项执行一人先诵读,另一人复读;核对一遍后交叉再次核对
输血前要查对医嘱和定血型单
3.2输血前核对内容:
患者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期、质量
3.3输血时核对:
由两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁,双人核对,核对内容同输血前核对
输血时要查对定血型单上和合血单上的血型是否一致;
输血时要带执行单和患者核对
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- 医院 护理 质量管理 评价 标准