涉铁工程监理部安全管理台帐样张.docx
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涉铁工程监理部安全管理台帐样张
附件4.涉铁工程监理部安全管理台帐样张
附件4表1-1监理人员信息登记表
姓名
年龄
性别
专业
学历
职称
职务
资格证
监理业
绩经历
进场时间
注:
附资格证书复印件。
附件4表1-2监理规划审批表
项目名称
工程规模
建设单位
建设地点
工程投资
监理范围
总监理工程师意见:
总监理工程师签字(项目监理部章):
年月日
监理公司技术负责人意见:
监理公司技术负责人签字(监理公司章):
年月日
建设单位意见:
已按审查意见完成监理规划修改,同意按规划开展监理工作。
项目主管工程师签字(盖章):
年月日
注:
本表一式三份,建设单位、监理公司及监理部各存一份。
附件4表2-1施工组织设计(方案)报审表TAl
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致(项目监理机构):
我单位根据承包合同的约定已编制完成工程的施工组织设计(方案),并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)。
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师意见:
项目监理机构(章)
总监理工程师
日期
注:
本表一式4份,承包单位2份,监理单位、建设单位各1。
附件4表2-2工程开工/复工报审表TA2
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
工程名称(单位、分部)
里程/部位
申请开工/复工日期
计划工期
致(项目监理机构):
我方承担的工程,已完成各项准备工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。
附件:
1.开工复工报告;
2.证明文件。
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构(章)
总监理工程师
日期
建设单位意见:
公章
负责人
日期
注:
本表一式4份,承包单位2份,监理单位、建设单位各1份。
附件4表2-3分包单位资质报审表TA3
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致(项目监理机构):
经考察,我方认为选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:
1.分包单位资质材料;
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称
(部位)
工程数量
(单位)
拟分包工程合同额
(万元)
分包工程占总包工程
(%)
合计
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师意见:
项目监理机构(章)
总监理工程师
日期
注:
本表一式4份,承包单位2份,监理单位、建设单位各l份。
附件4表2-4安全协议检查登记表
序号
签订单位
签订施工期限
签订里程
工作项目
甲方签订时间
乙方签订时间
结论
附件4表3-1编号:
DTS6-X
安全生产隐患管理台帐
(第册)
项目名称:
线别里程:
项目负责:
单位名称:
工程起讫:
安全生产事故隐患登记表
单位(部门):
序号
隐患编号
隐患描述及可能导致的后果
类别
形成
时间
发现
时间
责任单位(部门)
负责人
完成
时间
是否
销号
备注
1
Ⅰ-0001
2
3
4
5
6
7
8
9
注:
1.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类事故隐患填写本表。
2.形成时间是指隐患形成时间。
3.责任单位(部门)、责任人是指负责治理工作的单位(部门)、负责人。
安全生产事故隐患排查治理情况统计表
单位(部门):
隐患
单位
排查Ⅲ类隐患
排查Ⅱ类隐患
排查Ⅰ类隐患
项
(当月)
项
(累计)
已销号
项
(当月)
项
(累计)
已销号
项
(当月)
项
(累计)
已销号
审核人:
填报人:
联系电话:
填报日期:
年月日
安全生产事故隐患治理档案及概况表
编号:
×××××(隐患名称)
(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)安全生产事故隐患治理档案
(单位、部门)
20年月
安全生产事故隐患治理概况表
隐患名称:
隐患编号:
隐患类别:
责任单位(部门):
牵头单位(部门):
配合单位(部门):
督办部门(单位):
基本概况:
(形成及发现时间,隐患描述及可能导致后果)
整治目标:
整治方案:
(含临时安全保障措施、应急预案,可另附页)
整治进度:
(按照方案节点,简要描述整治措施落实情况)
附件:
隐患治理相关资料目录
安全生产事故隐患排查治理效果评价表
评价时间:
年月日
评价项目
隐患类别
评价内容
责任部门、单位
单项
评价
结果
整改措施
落实情况
整改责任
落实情况
整改资金
落实情况
时间节点和要求
落实情况
监控保障和应急
措施落实情况
隐患
治理
效果
评价
意见
备注
评价
人员
签字
注:
1.评价项目为事故隐患概况。
2.单项评价结果为合格或不合格,并作简要概述。
3.隐患治理效果评价为合格或不合格,只要单项评价有一项不合格,则该隐患治理效果评价
为不合格。
4.除填写本表外,还需形成隐患治理效果评价书面报告。
附件4表3-2日常检查重点问题登记表
项目名称:
检查时间:
年月日
序号
检查内容
检查存在问题
处理意见
整改情况
1
科技保安全措施运行、使用情况
2
日作业计划与实际作业内容的一致性
3
日作业计划与大型机械派工单的一致性
4
日作业计划与当日危险源揭示内容的一致性
5
《铁路营业线施工检查指导记录薄》问题整改闭环情况
6
便梁线路巡养记录,基坑、便梁支墩沉降观测记录
7
上跨桥安全措施(主桥面封闭、临边防护、防坠落)
8
通道门进出登销记情况
9
线上作业“一清二查三归位”落实情况
10
其他
监理部:
检查人:
注:
1.要求每日检查;2.检查发现问题填写此表;3.可根据实际情况增减项。
附件4表4-1监理日志
监理单位
日期
年月日
工程名称
天气
上午
下午
施工情况记录(施工内容、材料试验检测、劳动力、机械使用情况等):
监理工作及问题处理情况(质量验收、巡视、旁站、指令、通知书、监理人员动态、问题等):
其他(安全、文明施工、计划审核、会议情况、上级检查情况等):
记录人(签字)
审核人(签字)
注:
按规定内容逐日连续填写,总监(总代)签认。
附件4表4-2营业线旁站监理记录表TB2
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况:
监理情况:
发现问题:
处理意见:
备注:
旁站监理人员(章)
日期
注:
本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。
其它旁站按有关规范填写
(框架顶进)旁站监理记录表
工程名称:
编号:
日期及气候:
工程地点:
旁站监理的部位或工序:
旁站监理开始时间:
旁站监理结束时间:
施工情况:
1、项目负责人 ,施工负责人 ,安全员 ,工地防护员 ,两端防护员 ,驻站联络员 ,工务监督员 已到岗,路基监测人员 人,顶进控制测量人员 人,“一机一人”防护 人。
2、主要机械、设备和材料:
挖机 台,运土车 辆,水准仪 台,全站仪 台。
监理情况:
1、顶进专项方案□是□否经过监理审批。
2、大型施工机械设备及操作人员□是□否已经报审并批准,应急设备、材料□是□否已经到位。
3、线路加固体系□是□否完成,并符合设计和施工方案。
4、框架基底处理和框架防水施工□是□否已经完成并符合设计要求。
5、路基、支墩、便梁、线路监测体系□是□否已经建立,在顶进过程中□是□否按监测制度执行。
6、顶进过程中,控制测量人员□是□否按专项方案进行测量和及时纠偏。
7、框架就位偏差:
框架端头就位偏差mm,轴线前端偏差mm;后端偏差mm,高程前端偏差mm;后端偏差mm。
8、顶进完成后,□是□否及时进行台后回填和框架两端头处路基防护。
发现问题:
处理意见:
备注:
旁站监理人员(章)
日期
附件4表5-1
XXXXX工程监理会议纪要
监例(或专)纪第[××]号
第×次监理例会纪要
会议时间:
××××年×月×日××:
××~××:
××
会议地点:
主持人:
参加人员:
见会议签到单
正文:
会议内容纪要
抄送:
附件4表5-2监理工作联系单TC1
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致:
事由:
内容:
单位(章)
负责人
日期
注:
本表一式份,相关单位各1份。
附件4表5-3
TB1监理工程师通知单
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致(承包单位):
事由:
通知内容:
专业监理工程师年月日时
收件人年月日时
注:
本表一式4份,承包单位2份,监理单位、建设单位1份。
附件4表5-4
TB3工程暂停令
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致(承包单位):
由于的原因,现通知你方必须于年月日时起对(工程项目名称及里程)工程暂停施工。
停工内容:
停工原因:
整改要求:
总监理工程师
项目监理机构(章)年月日时
收件人年月日时
注:
本表一式4份,承包单位2份,监理单位、建设单位各1份。
附件4表5-5
TB4工程复工令
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致(承包单位):
鉴于工程号暂停令所述工程暂停的原因已经消除,现通知你方于年月日时起可对工程恢复施工。
项目监理机构(章)
总监理工程师
日期
收件人年月日时
注:
本表一式4份,承包单位2份,监理单位、建设单位各1份。
附件4表5-6
TA12监理工程师通知回复单
工程项目名称:
施工合同段:
编号:
致(项目监理机构):
我方接到编号的监理工程师通知单后,已按要求完成了
工作,请予复查。
内容:
承包单位(章)
项目经理
日期
复查意见:
专业监理工程师
日期
注:
本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。
附件4表6
编号:
DTS6-X
从业人员安全教育与培训记录
(第册)
项目名称:
线别里程:
项目负责:
单位名称:
工程日期:
监理部安全教育培训计划表
序号
培训内容
培训对象
培训方式
培训时间
计划学时
主办部门
备注
编制人(签字)
年月日
项目总监(签字)
年月日
上海铁路局营业线施工安全培训合格证登记表
工程名称:
工程地点:
监理单位:
序号
岗位名称
姓名
培训合格证编号
发证单位或
培训单位
发证时间/有效期
1
总监
2
总监代表
3
专监
4
……
5
资料员
6
试验员
7
监理员
8
……
填记人:
总监:
检查日期:
年月日
从业人员安全教育记录
时间
地点
讲授人
参加对象
人数
教育内容:
1.按照安全培训教育不同内容分别记录;2.特定情况下的适时安全教育有针对性的内容和安全应知应会知识点;3.页面不足可附页。
参加人员(签名):
1.可另附签到表;2.列应培训的人员清单目录,实际培训人员签名。
从业人员安全培训考试统计表
工程名称:
工程地点:
监理单位:
序号
培训项目
姓名
岗位
时间
成绩
备注
实考
订正
登记人:
总监(总代):
日期:
年月日
注:
试卷附标准答案。
附件4表7
收文登记
单位:
编号:
工程名称
日期
类别
编号
事由
发文单位
签收人
发文登记
单位:
编号:
工程名称
日期
类别
编号
事由
收文单位
签收人
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- 铁工 监理 安全管理 样张