二级医院评审中涉及总务科的内容.docx
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二级医院评审中涉及总务科的内容
二级医院评审中涉及总务科的内容
常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容
—、6.9.5.1
评审标准:
安全保卫组织健全,制度完善,保卫科人员配备合理,岗位职责明确。
评审要点:
[C]
1、安全保卫组织健全。
2、有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3、保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
4、保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”,并安全保卫人员经过相应的技能培
训。
【A】符合“B”,并有职能部门对安全保卫工作进行
监督,并有持续改进成效。
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)
1、医院制定的相关安全管理制度,包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。
2、医院安全保卫组织领导架构图,明确院长为
总负责人,分管院长为具体负责人,专职安保部门具体负责,医务、护理等职能部门协同配合。
3、医院安全保卫人员配置名单(含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员,保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则)。
4、医院制定的安保人员岗位职责,明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。
5、安全保卫人员录用上岗管理办法(保安员就来自正规的保安公司)。
6、医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料,原则上每年至少开展2次专门培训和考核,培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力,并根据岗位实际需要,要求掌握安全防范系统操作和维护技能。
7、医院组织安保人员开展的应急演练的资料。
8、外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同(如安保工作外包给正规的安保公司)。
【访谈调查】询问十名保安人员,了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度,知晓率为100%.
【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件,签到册和考核结果。
B
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中,抽取检查所提出的整改意见(1条),评价整改措施落实与整改效果,符合相关规定要求,符合率100%.A
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
二、695.2
评审标准:
有应急预案,定期组织演练。
评审要点:
【C】
1、有安全保卫应急预案。
2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要
求。
【B】符合“C”并定期(至少每年一次)组织演练。
【A】符合“B”并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)
1、医院制定的重大医疗安全突发事件应
急预案。
2、医院建立的警医联动的工作方案。
3、医院组织应急演练的资料(文本、图片、音像等),相关总结和整改效果评估。
4、医院组织相关人员培训的资料。
【现场核查】询问十名安保人员,了解其对应急预案内
容和要求的知晓度,知晓率100%.C
【模拟演练】
结合医院定期(至少每年一次)组织演练的方案,抽取
其中的环节进行摸拟演练,其摸拟演练的效果达到预期的目
标,符合率100%。
B
【跟踪核实】
医院提供案例说明,通过医院平时组织的应急演练,找
出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐
患,持续改进相关环节近安保工作,防止恶性突发事件升级,
确保恶性突发事件及时、有效处置。
A
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
三、6.1043
评审标准:
加强特殊装备技术安全管理
评审要点:
【C】
1、特殊装备(如高压容器、放射装置等)具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
2、特殊装备操作人员经过培训,具有相应的上岗资格。
【B】符合“C”并装备管理部门定期自查和监测,有完善的和自查监测资料。
【A】符合“B”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)
证明与使用许可证明
2、
查看操作人员培训考核的资料。
3、
查看职能部门定期检查、检测的
资料。
4、
政府主管部门的定期检查、检测
的资料。
【现场核查】
1、核查上岗人员的上岗证(全部人员)。
2、核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。
【跟踪核实】(B)
从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中,抽取1个事例作为案例,追踪检查是否发现实际存在的问题,是否及时采取相应的措施,整改是否达到预期效果,符合率100%.
【跟踪核实】(A)
医院提供案例说明,医院根据自查和监测情况,改进管理,落实安全措施,评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
四、144.2
评审标准:
医院临时停电的应急对策
评审要点:
【C】
1、医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。
2、明确医院自备电源应急供电的范围(手术室、ICU、MRI、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等),并定期进行应急供电的演练,确保主要用电场所应急用电。
3、配备充分的应急照明灯,并保持随时可用状态。
4、员工应知晓突发停电是时各岗位的职责和应急措施、程序。
5、后勤电力部门实行24小时值班制,有完善的交接班纪录。
6、至少自备1套应急发电装置与供电线路,设备与供电线路定期进行检查维护和带负荷运行检测,并有完善的记录。
【B】符合“C”并
1、至少自备2套应急发电装置(或2种形式)与供电线路,设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测,并
有完整的记录。
2、对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有
应急预案。
3、对手术室、ICU、大型设备、信息中心机房等重点部门的接地系统有定期检查和常规维护,并有完整的记
录。
【A】符合“B”并
1、有近3年突发停电及应急处置的完整记录,要求时间记录到分钟,并有相关人员的规范签名。
2、职能部门定期督导检查。
3、突发停电应急管理工作持续改进。
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)
1、医院制定的突发临时停叫总体应急预案和相关部门
(医务科、护理部、手术室、检验科、影像科等)应急预案
(含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电)。
2、医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。
3、医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料
(图片、影像)。
【现场核查】
1、核查医院自备应急供电设施设备(如自备发电机)。
2、核查手术室、病区和相关重要场所(如门诊大厅、挂号室、收费室)的应急照明设施(如应急照明灯)。
3、核查后勤电力部门的值班表,并核对在
岗人员与应急工具准备情况
【访谈调查】
1、随机询问门诊部、手术室、ICU、检验科、影像科和病区的管理人员、医生、护士、(各1名),了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度,知晓率100%.
2、询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员(各1名),了解其对相关应急预案和应急措施、处置程序的知晓度,知晓率100%.
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符
五、2.831
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
六、285.1
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
七、6.331
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
八、633.2
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
九、691.1
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
十、6.921★
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
十-一、6.922
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
十二、6.931
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
十三、6.932
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
十四、6.933
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
十五、6.9.4.1
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
十六、6.942
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
十七、697.2
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
十九、6.991
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
【访谈调查】
【访谈调查】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
二^一、6.961
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
二十二、6.9.6.2
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
二十三、697.1★
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符。
二十五、6.943★
评审标准:
评审要点:
【C】
【B】符合“C”并
【A】符合“B”并
考评办法:
【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】
考评意见:
达到要求认定符合;反之为不符
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