PEP 3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析
评估报告--PEP心理教育量表
儿童姓名:
出生日期:
实际年龄:
发展年龄:
范围
项目总分
已有能力(P分)
部分能力(E分)
简要评价
功能发展
仿模
16
优势:
知觉
13
小肌肉
16
大肌肉
18
手眼协调
15
劣势:
认知理解
26
认知表达
27
评分合计
131
行为表现
R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常
1281211
评分:
AMS评分:
AMS评分:
AMS
评分:
AMS
教育训练纲要:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度:
评估员:
评估日期:
1
评估总结PEP心理教育量表--
_____________
儿童姓名:
评估员:
评估日期:
范围
已有能力(P分)
部分能力E分)(
未达到的能力(F分)
功能发展
仿I模
觉P知
小肌肉GM
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
认知表达CV
行为表现
R情感关系
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
家庭养育环境及家长期望:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:
第一页
项目姓名:
出生日期:
R12
M8
S12
L11
项总
I16
P13
FM16
GM18
EH15
CP26
CV27
总分
A测试时间:
P
M性别:
年龄:
偏用:
利眼
:
A____M____S____
EF
合计:
P
E
F
S
利手利足合计
展发能力行为表现
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好M
物
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
3.目光追随泡泡移动
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
5.不适当的考察(无/轻/重)
5
万花筒
6.操作万花筒
6
无左7.表现出使用惯用眼:
右
7
手按铃
8.按两次:
第一次____第二次_____
8
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
10.抓握竹棒(若12=P,给P)
10
11.搓胶泥
11
12.用胶泥做碗
12
手偶及动物叫声
13.操作手偶
13
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作(3):
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
15
16.指出手偶的身体部位(3):
眼___耳___鼻___嘴____
16
17.指出自己的身体部位(3)眼___耳___鼻___嘴____
17
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
M得分小计:
E
S得分小计:
F
3
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
材料及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
13=F,18.与手偶作复杂的交往游戏(若给F)
18
几何形状拼版
:
3)指出拼板位置(19.___三角形圆形_方形
19
:
20.完成拼板(3)__三角形正方形__圆形__21.说出形状名称3):
__三角形__正方形圆形
20
21
22.挑选形状(3):
__正方形___三角形圆形__
22
四件式拼板
23.拼出图形(4):
梨子__雨伞__蝴蝶小鸡__
23
24.跨越中线,取拼块(>1)
24
大小拼板:
手模型
_(3):
25.指示出拼块的正确位置_中__小大__
25
26.完成拼板(3):
__小中__大__
26
27.说出物件大小(4):
___小大___第1次:
___小大___第2次:
27
28.挑选大小物件(4)小次:
大第1小第2次:
大
28
[相连拼图:
猫]
29.指示出拼块应放的位置(4),示范/*自行完成块数:
(若23=F,给F)
29
30.紧扣拼块(4):
)F23=F块(若,给紧扣
30
[6块拼图:
牛]
31、完成拼图(6)需示范/*自行完成块数:
,给F)(若23=F
31
[颜色碟及积木]
32.在碟上将颜色积木配对(5)不明白指示?
示范?
绿黄蓝白红
32
33.说出颜色名称(5)(积木)白:
绿:
红黄:
蓝:
33
34、挑选颜色(5)
(纸碟)白绿红黄蓝
34
[响板]
35、聆听及转向响板声
35
36、对响板声的反应:
怪异反应无反应/*
36
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
M得分小计:
E
S
得分小计:
F
4
PEP心理教育量表—测试项目第三页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
]
[体能活动
37、单独步行
37
38、拍手
38
39、单脚站立F)23=F,给(若
39
40、双脚离地跳跃)E,给F或(若37=F
40
341、模仿大肌肉动作():
:
摸鼻举手+摸鼻举单手
41
)(342、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作
42
][球
43、接球(1/3)次3第第1次第2次
43
44、抛球(1/3)次3次第第1次第2
44
45、踢球(1/3)次3次第第1次第2
45
46、表现出使用惯用脚;惯用脚
46
47、持球(4步)()F,给若37=F
47
48、推球(4步)()P若44=P,给
48
[梯级]
49、双脚交替地上梯级)F(若37=F,给
49
[儿童椅子]
50、坐上椅子
50
[四轮车]
51、用脚在地上推动四轮车
51
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
52、婴儿社交游戏),给P(若18=P
52
53、找寻隐藏的物件),给P(若108=P
53
[镜子]
54、对镜中自己影像的反应过分兴奋/*拒绝
54
[身体接触]
55、对身体接触的反应过分抗拒/*拒绝
55
][搔痒
56、对被搔痒的反应过分反应*拒绝/
56
(A/M/S)
例图
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
得分小计:
M
E
S得分小计:
F
5
PEP心理教育量表—测试项目第四页行为表现能力发展
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好M物
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
哨子][
57、聆听及转向哨子声
57
:
*58、对哨子声的反应无反应轻微/
58
]
[手势
59、对手势的反应:
叫名字+招手
其他:
拿走积木交回颜色笔坐下
59
][杯子及果汁
60
、用杯子喝饮品60
]罐及喜爱的物件[
61、示意求助
61
]
[珠子、绳子及纺锤
62、对绳子的反应怪异反应/*无兴趣
62
63、用绳子串珠子
(1)粒完成
63
64、摆动串上珠子的绳子
64
6)65、拿走包绒织线上的珠粒(粒完成
65
粒)完成66.使用纺锤串珠子(3)P(若63=P,给
66
67.协调地运用双手
67
将物件由一手交到另一手68.
68
]
识别自己[
:
69.你是谁?
儿童答案
69
:
70.你是男孩还是女孩儿童答案
70
][书写簿
自发地涂写71.
71
表现出使用惯用手72.:
惯用手
72
)(垂直线(1/3)73.仿写F给若71=F,
73
:
74.仿书圆形(1/3))惯用手F71=F,给(若
74
)75.仿写正方形(1/3)F(若73=F,给
75
(1/3)76.仿写三角形)F(若73=F,给
76
77.仿写菱形(1/3))73=F,给F(若
77
78.界内着色F)71=F,给(若
78
)(79.沿线描书圆形PE,若74-77=P或给:
菱形正方形圆形:
三角形
79
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
A
得分小计:
P
M得分小计:
E
S
得分小计:
- 配套讲稿:
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