矿山环境恢复治理表格.docx
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矿山环境恢复治理表格
矿山环境恢复治理项目
施工监理统一用表
青海省国土资源厅
二〇一三年四月五日
第一章 项目资料的分类
A类表(监理规范上要求的施工单位用表)
1、工程开工/复工报审表
2、施工组织设计(方案)报审表
3、承包单位资质报审表
4、安全施工方案报审表
5、施工进度计划报审表
6、主要进场设备报审表
7、项目经理部人员报审表
8、项目管理机构人员名单
9、特殊工种人员报审表
10、材料/构配件/设备进场报验表
11、施工测量报验表
12、工程计量报验单
13、计日工工程量签证单
14、月工、料、机动态表
15、工程款支付申请表
16、承包单位暂停工程申请报告
17、工程索赔申报表
18、工程延期报审表
19、监理通知回复单
20、竣工移交证书
21、工程事故报告单
22、事故处理报告
A1
工程开工/复工报审表
编号:
工程名称
日期
致___________________________(监理单位):
我方承担的工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,计划于_____年____月___日开工,请审批。
已完成报审的条件有:
1.□施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)
2.□施工测量放线
3.□主要人员、材料、设备进场
4.□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
施工单位名称:
项目经理(签字):
审查意见:
审批结论:
□同意□不同意
监理单位名称:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份
A2
施工组织设计(方案)报审表
编号:
工程名称
日期
致___________________________(监理单位):
我方已根据承包合同的有关规定完成了______________工程施工组织设计(方案)的编制,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)
施工单位名称:
项目经理(签字):
审查意见:
审批结论:
□同意□修改后再报
监理单位名称:
监理工程师(签字):
日期:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A3
承包单位资质报审表
工程名称:
承包单位:
致:
监理部
根据工程需要,承包商法人代表具备承包的资格,能承担下述工程的任务,能保证履行合同文件的全部条款。
请予审批。
附件:
承包单位营业文件份张。
(1)营业执照(复印件);
(2)企业资质证书(复印件);
(3)有关许可证(复印件);
(4)施工合同及中标通知书
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
监理部审查意见:
项目监理机构:
(章)
总监理工程师:
日期:
建设单位意见:
建设单位:
(章)
建设方代表:
日期:
本表一式三份,由承包单位填报,建设方、监理部、承包单位各存一份。
A4
安全施工方案报审表
编
工程名称:
承包单位:
致:
监理单位
现报上工程的安全施工方案(见附件)、请予以审查和批准。
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
监理单位审批意见
□同意□修改后再报□不同意(以下写出具体意见)
监理单位:
(章)
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见
建设单位:
(章)
审核人:
日期:
说明:
一式三份、监理单位审批后、送建设单位审定,审定后由监理单位退承包单位一份。
A5
施工进度计划报审表
编
工程名称:
承包单位:
致:
监理单位
现报上工程的施工进度计划(见附件)、请予以审查和批准。
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
监理单位审批意见
□同意□修改后再报□不同意(以下写出具体意见)
监理单位:
(章)
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见
建设单位:
(章)
审核人:
日期:
说明:
一式三份、监理单位审批后、送建设单位审定,审定后由监理单位退承包单位一份。
A6
主要进场设备报审表
工程名称:
承包单位:
承包单位报送记录
致:
项目监理部
下列设备已按合同规定进场、并计划投入工程运用、请查验签证、准予使用。
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
序号
设备名称
规格型号
数量
进场
日期
技术
状况
拟用工程项目
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
监理单位意见
1、准予进场使用的设备;
2、更换后再报的设备;
3、还需补充的设备;
监理单位:
(章)
总监理工程师:
日期:
说明:
一式三份、监理单位审签后、返回承包单位一份、送建设单位一份
A7
项目经理部人员报审表
编
工程名称:
承包单位:
致:
(监理单位)
我单位已完成工程项目经理部人员组成工作、并经过我单位上级主管部门批准、请予以审查。
附:
1、项目管理机构组成表
2、岗位证书
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
监理单位审核意见
□同意□修改后再报□不同意(以下写出具体意见)
监理单位:
(章)
总监理工程师:
日期:
说明:
一式三份、监理单位审批后、送建设单位审定,审定后由监理单位退承包单位一份。
A8
项目管理机构人员名单
工程名称:
承包单位:
姓名
职务
职称
证书名称
级别
说明:
一式三份、监理单位审批后、送建设单位审定,审定后由监理单位退承包单位一份。
A9
特殊工种人员报审表
工程名称:
承包单位:
致:
监理单位
我单位已完成特殊工种人员组成工作、并经过我单位上级主管部门批准、请予以审查。
附:
特殊工种人员名单及操作证
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
监理单位审批意见:
监理单位:
(章)
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位:
(章)
审核人:
日期:
注:
一式三份、监理单位审批后、送建设单位审定。
审定后由监理单位退承包单位一份。
A10
材料/构配件/设备进场报验表
编号:
工程名称
日期
现报上关于工程的材料/构配件/设备进场检验记录,经我方检验符合设计、规范及合约要求,请予以批准使用。
名称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位
附件:
1.□出厂合格证页
2.□厂家质量检验报告页
3.□厂家质量保证书页
4.□进场检查记录页
5.□进场复试报告页
6.□
施工单位名称:
申报人(签字):
监理单位审查意见:
审查结论:
□同意□补报资料 □重新检验□退场
监理单位名称:
监理工程师(签字):
验收日期:
注:
本表由施工单位填报,项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A11
施工测量报验表
编号:
工程名称
日期
致____________________(监理单位):
我方已完成(部位)__________________________________________________
(内容)_________________________________________________________________
的测量放线,经自检合格,请予查验。
附件:
1.□测量的依据材料_________页
2.□测量成果表________页
测量员(签字):
查验人(签字):
施工单位名称:
技术负责人(签字):
查验结果:
查验结论:
□合格□纠错后重报
监理单位名称:
监理工程师(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A12
工程计量报验单
编号:
工程名称
日期
致___________________________________(监理单位):
我方按承包合同约定,已完成了______________________工序(单元工程)的施工,其工程质量已经检验合格,并对工程量进行了计量测量。
现提交计量结果,请予以核准。
附件:
1.□工程量测量资料 ____页
2.□工程量计算 ____页
3.□ ____页
施工单位名称:
负责人(签字):
项目监理机构审查意见:
监理工程师(签字):
日期:
项目建设单位或其委托的项目承担单位审查意见:
负责人(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A13
计日工工程量签证单
编号
工程名称
日期
致___________________________________(监理单位):
我方已按要求完成______________________(工程内容)的计日工工作,现申报计日工工程量,请予以审核。
附件:
1.□计日工工作记录 ____页
2.□工程量计算 ____页
3.□ ____页
施工单位名称:
负责人(签字):
项目监理机构审查意见:
监理工程师(签字):
日期:
项目建设单位或其委托的项目承担单位审查意见:
负责人(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A14
月工、料、机动态表
编号
工程名称
日期
人
工
工种
其他
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件:
施工单位名称:
项目经理(签字):
注:
本表由施工单位于每月25日前填报,监理单位、施工单位各存一份。
A15
工程款支付申请表
编号:
工程名称
日期
致_______________________________(监理单位):
我方已完成了_____________________________________工作,按承包合同的规
定,项目建设单位或其委托的项目承担单位应在___年___月__日前支付该项工程款共计(大写)__________________________,(小写)_____________,现报上_________________工程款支付申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
附件:
1.工程计量报验单
2.工程变更资料
施工单位名称:
项目经理(签字):
序号
项目
名称
单位
申报数
核定数
数量
单价(元)
合计(元)
数量
单价(元)
合计(元)
合计
项目监理机构审查意见:
监理单位名称:
监理工程师(签字):
日期:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,监理单位、施工单位各存一份
A16
承包单位暂停工程申请报告
编
工程名称:
承包单位:
致:
监理单位
由于已发生的本报告所列事实、依据本报告所列合同条款、我要求对报告所列工程项目暂停(或放慢工程进度)。
本报告送达监理单位签收的14天后、如果本报告所列事实仍未得到纠正、我将按本报告的要求予以实施。
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
暂停施工或放慢工程进度的原因
引用的合
同条款
支持文
件目录
附注
监理单位
签收记录
我将即刻报告总监理工程师、以便同时转报建设单位。
本签收并未表示监理单位对本报告已经确认。
总监理工程师:
日期:
说明:
连同支持文件一式三份、监理单位签收后、返回承包单位一份、送建设单位一份。
A17
工程索赔申报表
编
工程名称:
承包单位:
致:
监理单位
由于本申报所列举的原因、根据工程承包合同文件条款规定、我单位要求索赔金额(人民币)元(¥元)、特此通知、并请予以审核。
承包单位:
(章)
项目经理:
日期:
索赔原因
□工程和合同重大变更□新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大变化
□未按规定向承包单位付款□因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害
□违约使合同中途终止□延误提供图纸、签发图纸、指令
□要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验
□负责提供的书面数据不准确而给承包单位造成损失
□未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度计划、向承包单位提供对现场的占有权和出入权
索赔详情
附
件
□索赔事实发生的当时记录
□索赔金额帐单
监理单位意见
□不予受理□补充报送记录
□已报请建设单位□继续报送记录
□另行发文通知
监理单位:
(章)
总监理工程师:
日期:
说明:
一式三份、监理单位审核后、返回承包单位一份、送建设单位一份。
A18
工程延期报审表
编号:
工程名称
日期
致________________________________(监理单位)
根据合同条款_____条的规定,由于__________________的原因,申请工程延期,合同竣工日期由年月日延长至年月日。
请批准。
附:
1.□工程延期的依据及工期计算页
2.□证明材料页
施工单位名称:
项目经理(签字):
监理单位审查意见:
1.同意工期延长_________日历天。
竣工日期(包括已指令延长的工期)从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
2.不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明:
总监理工程师(签字):
日期:
项目建设单位或其委托的项目承担单位审查意见:
负责人(签字):
日期:
注:
本表由项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A19
监理通知回复单
编号:
工程名称
日期
致___________________________(监理单位):
我方接到第()号监理通知后,已按要求完成了
工作,特此回复,请予以复查。
详细内容:
施工单位名称:
项目经理(签字):
复查意见:
监理单位名称:
监理工程师(签字):
日期:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
本表由施工单位填报,监理单位、施工单位各存一份
A20
竣工移交证书
编号:
工程名称
致____________________________(项目建设单位或其委托的项目承担单位):
兹证明施工单位____________________________________________施工的_____________________________________工程,已按承包合同的要求完成,并验收合格,即日起该工程移交你单位。
本工程的实际完工之日为年月日,并从此日开始工程进入保修期。
附件:
1.工程验收记录
2.尾工项目清单
总监理工程师(签字)
年月日
监理单位(章)
年月日
项目经理(签字)
年月日
施工单位(章)
年月日
项目建设单位或其委托的项目承担单位代表(签字)
年月日
项目建设单位或其委托的项目承担单位(章)
年月日
注:
本表由项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
A21
工程事故报告单
编号:
工程名称:
承包单位:
致监理单位:
年月日时、在发生事故、就现场发生情况结果报告如下、待调查成果出来后、再另作详情报告。
承包单位:
(公章)
单位负责人:
日期:
年月日时
事故简要经过
注:
(工程项目部位:
)
事故类型
□交通事故□人身伤害事故□工程质量事故□设备事故
事故等级
□一般事故□较大事故□重大事故□特别重大事故
损失情况
□重伤人、死亡人。
□直接经济损失万元。
应急措施
初步处理意见
监理单位签署记录
监理单位:
(公章)
签署人:
日期:
年月日
说明:
一式三份、监理单位审签后、返回承包单位一份、送业主单位一份
A22
事故处理报告
编号
工程名称
承包单位
事故性质
预计损失
设计
管理
操作
材料费
人工费
返工工数
金额
工程名称
事故部位
事故经过和原因分析:
事故处理完成时间:
事故处理意见(结论):
承包单位:
(公章)
施工员:
项目经理:
日期:
年月日
监理单位意见:
监理单位:
(公章)
监理工程师:
年月日
项目监理负责人:
年月日
总监理工程师:
年月日
说明:
一式三份、监理单位审批后、返回承包单位一份、送业主单位一份。
B类表(监理单位用表)
1、监理通知单
2、旁站监理记录表
3、工程暂停令
4、工程款支付证书
B1
监理通知单
编号:
工程名称
日期
致(施工单位):
1.事由:
2.内容:
项目实施单位意见:
领导签字:
监理工程师(签字):
监理单位名称:
总监理工程师(签字):
注:
重要监理通知应由总监理工程师签署,监理单位、有关单位各存一份
B2
旁站监理记录表
编号:
工程名称
日期
旁站监理的部位或工序:
旁站监理开始时间:
旁站监理结束时间:
施工情况:
监理情况:
发现问题:
处理意见:
处理结果:
施工单位:
质检员(签字):
年月日
监理单位:
旁站监理人员:
年月日
注:
本表由监理单位填写,监理单位、施工单位各存一份
B3
工程暂停令
编号:
工程名称
日期
致___________________________(施工单位):
由于___________________________________________________________原因,现通知你方必须于___年__月___日__时起,对本工程的_________________________________________部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作:
监理单位名称:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
本表由监理单位签发,项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
B4
工程款支付证书
编号:
工程名称
日期
致________________________(项目建设单位或其委托的项目承担单位):
经审核(施工单位)的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共计(大写)____________________________,(小写)________________________,请按合同规定及时付款。
附件:
1.施工单位的工程付款申请表及附件;
2.项目监理机构审查记录。
合同额
申报数
核定数
应扣款
本期应付款
至本期合计支付
项目监理机构审查意见:
总监理工程师(签字):
日期:
项目建设单位或其委托的项目承担单位审查意见:
负责人(签字):
日期:
注:
本表项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份
C类表(各方通用表)
C1工作联系单
C2工程变更单
C1
工作联系单
编号:
工程名称
日期
致_____________________________(单位):
事由:
内容:
发出单位名称:
单位负责人(签字):
日期:
C2
工程变更单
编号:
工程名称
日期
致_______________
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