血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究.docx
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血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究
血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究
病例报告表
研究单位:
患者编号:
负责医师:
入组时间:
研究负责单位:
国家消化系疾病临床研究中心(上海)
入选、排除标准(病例筛选)
入选标准
1.年龄40~79周岁,性别不限。
□是□否
2.胃癌高危人群:
幽门螺杆菌感染者,胃癌家族史(如父母、兄弟、姐妹等一级亲属患有胃癌),慢性萎缩性胃炎病史(含肠化、瘤变等),消化性溃疡病史,长期贫血等。
□是□否
排除标准
1.未签署知情同意
□是□否
2.有严重的心、肝、肾功能不全,严重的神经病变或精神疾患
□是□否
3.胃部手术史(包括外科手术和微创EMR、ESD)
□是□否
4.两周内服用PPI、制酸药和护胃药
□是□否
5.正在服用阿司匹林、华法林等抗凝药者,或存在凝血功能障碍者。
□是□否
6.研究者认为不适合参加本临床研究者
□是□否
注:
入选标准均回答“是”,排除标准均回答“否”方能入选。
中心编号:
病例编号:
临床病例记录表
患者姓名:
____________性别:
□男□女出生日期:
年月日
体重(单位:
Kg):
身高(单位:
cm):
民族:
□汉族□壮族□回族□满族□蒙古族□藏族□苗族□维吾尔族□黎族□其他
长期居住地:
___________________________电话1:
电话2:
就诊日期:
|__|__|年|__|__|月|__|__|日
患者主要症状:
□腹痛□腹胀□反酸□嗳气□早饱感□餐后不适□胃灼热感
□黑粪□呕血□消瘦□纳差□吞咽困难□烧心□胸骨后不适
□恶心□呕吐□无明显症状□其他
胃癌流行病学调查
1、胃癌家族史(如父母、兄弟、姐妹等一级亲属曾患有胃癌):
□否□是
2、高盐饮食(平均盐摄入量大于10克/天):
□否□是
3、腌制食品摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
4、煎炸食品摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
5、熏制食品摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
6、烧烤食品摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
7、隔夜菜摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
8、猪、牛、羊肉任何一种摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
9、鸡、鸭、鱼肉任何一种摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
10、新鲜蔬菜摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
11、水果摄入:
□偶尔(<3次/周)□经常(≥3次/周)
12、茶叶摄入:
□否
□是:
种类□绿茶□乌龙茶□红茶□黑茶(如普洱茶)□黄茶□白茶
频次□偶尔(每周少于三次)□经常(每周至少三次)
13、吸烟:
□否
□是:
过去吸烟平均每天支,共年,现戒烟年
当前吸烟平均每天支,共吸烟年
14、饮酒史:
□无
□有:
种类□白酒□啤酒□黄酒□红酒□米酒□其他
饮酒量平均每周______两,共饮酒______年
15、糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或126mg/dl,或已诊断为糖尿病):
□否□是,患病年
16、高血压病史(BP≥140/90mmHg,或服用降压药):
□否□是,患病年17、高甘油三酯血症(TG≥1.7mmol/L或150mg/dl,或服用降血脂药物):
□否□是,患病年实验室检查
1、胃功能检测(空腹):
PGIug/LPGIIug/LPGRG-17pmol/L
2、幽门螺杆菌(HP)检测(至少采用一种检测):
HP抗体(IgG):
□阳性□阴性
C13呼气试验:
□阳性□阴性
病理诊断:
□阳性□阴性
其他检测:
□阳性□阴性
3、幽门螺杆菌(HP)毒力因子检测:
CagA:
□阳性□阴性VacA:
□阳性□阴性
4、血常规:
白细胞(WBC)×109/L中性粒细胞(N)×109/L淋巴细胞(L)×109/L
红细胞(RBC)×1012/L血红蛋白(Hb)g/L血小板(PLT)×109/L
5、血液生化检测:
丙氨酸氨基转移酶(ALT)U/L门冬氨酸氨基转移酶(AST)U/L
甘油三酯TGmmol/L胆固醇TCmmol/L
低密度脂蛋白LDLmmol/L高密度脂蛋白HDLmmol/L
6、肿瘤标志物检测:
CEAng/mlCA199U/ml
AFPng/mlCA724U/ml
内镜及病理诊断
1、内镜精查方式:
□NBI□FICE□I-SCAN□放大内镜□激光共聚焦显微内镜□荧光内镜
□化学染色□其他
2、内镜描述(包括病变部位、形态等):
3、内镜及病理诊断:
(1)胃癌:
□早期胃癌
病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦
内镜分型□I型□IIa型□IIb型□IIc型□III型□混合型
病变最大直径mm
病理诊断
病理类型□高级别上皮内瘤变
□腺癌□印戒细胞癌□腺癌和印戒细胞癌混合型□其他
□进展期胃癌
病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦
内镜分型□隆起型(BorI型)□溃疡型(BorII型)
□溃疡浸润型(BorIII型)□弥漫型(BorIV型)
病变最大直径mm
病理诊断
病理类型□腺癌□印戒细胞癌□腺癌和印戒细胞癌混合型□其他
分化程度□未分化□低分化□中分化□高分化
(2)胃炎
□萎缩性胃炎
□非萎缩性胃炎(包括糜烂性胃炎、浅表性胃炎)
□特殊类型胃炎
病变部位(即活检部位,至少两部位活检)
□胃体
□胃窦
病理诊断(轻度、中度、重度分别对应+、++、+++)(注:
前三项必填)
萎缩□无□轻度□中度□重度
肠上皮化生□无□轻度□中度□重度
上皮内瘤变□无□低级别□高级别
HP□无□轻度□中度□重度
中性粒细胞□无□轻度□中度□重度
单核细胞□无□轻度□中度□重度
(3)其他诊断
□胃溃疡
溃疡数目□单发□多发
病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦
溃疡大小□小于5mm□介于5mm—25mm□大于25mm
内镜分期□活动期(A1,A2)□愈合期(H1,H2)□瘢痕期(S1,S2)
病理诊断
□溃疡□胃癌□淋巴瘤□高级别瘤变□炎症□其他
□十二指肠溃疡
溃疡数目□单发□多发
病变部位(注:
可多选)□球部前壁□球部后壁□球部大弯□球部小弯
溃疡形状□圆形或椭圆形□线状□霜斑样□球部畸形或假憩室形成□其他
溃疡大小□小于5mm□介于5mm—25mm□大于25mm
溃疡分期□活动期(A1,A2)□愈合期(H1,H2)□瘢痕期(S1,S2)
□息肉
息肉数目□单发□多发
病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦
息肉大小□小于5mm□介于5mm—20mm□大于20mm
山田分型□I型(无蒂)□II型□III型(亚蒂)□IV型
病理诊断
□炎性息肉□增生性息肉□腺瘤性息肉□其他
□早期食管癌
病变部位□食管上段(距门齿23cm以上)
□食管中段(距门齿23-32cm)
□食管下段(距门齿32cm以下)
内镜分型□充血型□糜烂型□斑块型□乳头型
病理诊断
病理类型:
□腺癌□鳞癌□小细胞癌□其他
□进展期食管癌
病变部位□食管上段(距门齿23cm以上)
□食管中段(距门齿23-32cm)
□食管下段(距门齿32cm以下)
内镜分型□肿块型□溃疡型□肿块浸润型□溃疡浸润型□狭窄型
病理诊断
病理类型:
□腺癌□鳞癌□小细胞癌□其他
□反流性食管炎
内镜分型(洛杉矶分类)
□A级□B级□C级□D级
□Barrett食管
□其他
研究者声明:
所有临床资料都已真实、准确并完整地记录在CRF中。
医师签名:
___________
日期:
___________
以上内容已经我审核,确认无误。
中心负责人签字:
___________________日期:
________年___月___日
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- 血清学 ABC 联合 内镜筛查 早期 胃癌 中心 临床 研究
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